李巖靜，郝曉寧，2

1南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇南京，211166；2國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京，100044

當(dāng)前我國(guó)已進(jìn)入深度老齡化社會(huì),國(guó)家衛(wèi)生健康委、全國(guó)老齡辦于2022年發(fā)布的《2021年度國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展公報(bào)》顯示,截至2021年末,全國(guó)60周歲及以上老年人口有26736萬(wàn)人,占總?cè)丝诘?8.9%。隨著老年人口的增加,慢性病已成為威脅老年人健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題,2種及以上慢性病共病現(xiàn)象存在于我國(guó)相當(dāng)大比例的老年人群中[1]。世界衛(wèi)生組織將健康定義為軀體、心理和社會(huì)適應(yīng)3個(gè)方面的完好狀態(tài)[2]。由此可知,該定義強(qiáng)調(diào)健康的不同維度,包括生理、心理、社會(huì)維度。從單一維度來(lái)看,生理健康為人體生理功能健康狀態(tài)的總和[3];心理健康是個(gè)體在與各種環(huán)境相互作用中,能夠不斷調(diào)整自身心理結(jié)構(gòu),使個(gè)體良好適應(yīng)的一種持續(xù)而積極的心理功能狀態(tài)[4];社會(huì)健康是個(gè)體與他人及社會(huì)制度、社會(huì)習(xí)俗相互作用,適應(yīng)社會(huì)生活的狀態(tài)[5]。新時(shí)代的老齡健康觀也不僅關(guān)注老年人對(duì)健康的基本需求,即身體健康無(wú)疾病,還愈發(fā)重視老年人精神、心理、社會(huì)等多方面的健康。因此,探究老年健康應(yīng)從多維度、多視角出發(fā)。

目前,國(guó)內(nèi)外學(xué)者大多利用自評(píng)健康、日常生活活動(dòng)能力量表、工具性日常生活活動(dòng)能力量表、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表、負(fù)面情緒等維度來(lái)衡量老年人多維健康狀況[6-7],但尚未形成統(tǒng)一的老年人多維健康評(píng)價(jià)指標(biāo)。同時(shí),也有諸多研究探討了慢性病共病對(duì)老年人特定健康維度的影響,結(jié)果顯示,慢性病共病不僅會(huì)增加軀體功能受損的可能性,還會(huì)增加老年人出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒和社交孤立的概率[8-9]。近年來(lái),有少數(shù)學(xué)者開(kāi)始關(guān)注到慢性病共病對(duì)老年人多維健康的影響,大多采用了健康相關(guān)生命質(zhì)量這一多維度的、能夠反映健康水平的綜合性指標(biāo)[10-12]。Gu等人采用生命質(zhì)量評(píng)定量表探討慢性病共病與社區(qū)老年人健康相關(guān)生命質(zhì)量的關(guān)系,通過(guò)兩年隨訪發(fā)現(xiàn),慢性病共病與老年人健康相關(guān)生命質(zhì)量降低有關(guān),慢性病共病老年人的總體健康狀況、自理能力、情緒和社會(huì)適應(yīng)能力每月都有不同程度的下降[10]。有些學(xué)者利用歐洲五維生命質(zhì)量量表分析我國(guó)老年人慢性病共病與健康相關(guān)生命質(zhì)量之間的關(guān)系,研究發(fā)現(xiàn)健康相關(guān)生命質(zhì)量降低與慢性病共病及慢性病數(shù)量增加之間存在顯著正相關(guān)性[11-12]。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是公認(rèn)的最理想的金標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)方案[13],可以平衡試驗(yàn)組和對(duì)照組之間各種混雜因素。但由于可行性等原因,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在真實(shí)世界中的應(yīng)用受到很大限制。而傾向性評(píng)分(propensity score,PS)是指存在混雜因素的情況下,研究對(duì)象進(jìn)入處理組的條件概率[14]。傾向性評(píng)分匹配法(propensity score matching,PSM)是以?xún)A向性評(píng)分為基礎(chǔ),將處理組和對(duì)照組個(gè)體進(jìn)行匹配,計(jì)算兩組評(píng)價(jià)效應(yīng),繼而表示結(jié)局差異的方法[14],因此能夠很好地處理混雜偏倚問(wèn)題,被廣泛應(yīng)用于非隨機(jī)對(duì)照研究中[15]。近年來(lái),越來(lái)越多的研究者將PSM應(yīng)用到醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域[16-17]?；诖?本研究利用 PSM,分析慢性病共病對(duì)老年人多維健康狀況的影響,為改善老年人多維健康狀況提供政策依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)自2021年中國(guó)綜合社會(huì)調(diào)查(Chinese general social survey,CGSS)數(shù)據(jù)[18]。中國(guó)綜合社會(huì)調(diào)查是中國(guó)人民大學(xué)中國(guó)調(diào)查與數(shù)據(jù)中心主持執(zhí)行的學(xué)術(shù)調(diào)查項(xiàng)目,是我國(guó)第一個(gè)全國(guó)性、綜合性、連續(xù)性的大型社會(huì)調(diào)查項(xiàng)目[18]。CGSS 2021年度調(diào)查的數(shù)據(jù)于2023年3月31日正式面向全社會(huì)公開(kāi)發(fā)布,此次調(diào)查在全國(guó)范圍內(nèi)共完成有效樣本8148份,內(nèi)容涵蓋人口屬性、健康狀況、生活方式等一系列詳細(xì)信息,為本研究提供了較好的數(shù)據(jù)支撐。由于本研究對(duì)象為60歲及以上老年人,剔除了年齡不滿(mǎn)60歲的樣本后,得到1033份樣本。然后,進(jìn)一步剔除部分有關(guān)變量的選項(xiàng)不在問(wèn)卷答案范圍內(nèi)的極端樣本,比如不知道、拒絕回答的樣本,最終獲得有效樣本1004份。

1.2 變量選取

1.2.1 因變量。本研究因變量為多維健康狀況,根據(jù)健康的定義設(shè)置了生理健康、心理健康、社會(huì)健康3個(gè)維度[6]。生理健康根據(jù)CGSS調(diào)查問(wèn)卷中受訪者在過(guò)去4周中因身體健康問(wèn)題影響工作或其他日?；顒?dòng)的頻繁程度進(jìn)行操作化。心理健康根據(jù)受訪者在過(guò)去4周中感到心情抑郁或沮喪的頻繁程度進(jìn)行操作化。社會(huì)健康根據(jù)過(guò)去4周中,受訪者身體健康或情緒問(wèn)題對(duì)其社會(huì)活動(dòng)(如拜訪朋友、親戚等)的影響程度進(jìn)行操作化。將3個(gè)問(wèn)題的回答總是、經(jīng)常、有時(shí)、很少、從不分別賦予1-5分,得分加總,即為樣本老年人多維健康狀況得分,取值范圍為3-15分,得分越高表示健康狀況越好。

1.2.2 自變量。CGSS共調(diào)查12種慢性病,包括高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病、中風(fēng)、癌癥、精神障礙、肌肉骨骼疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腎病、肝病、消化系統(tǒng)疾病及其他。本研究統(tǒng)計(jì)了受訪者所患慢性病的病種數(shù),規(guī)定患有兩種及以上慢性病的受訪者為有慢性病共病者。

1.2.3 控制變量。既往研究結(jié)果表明,健康狀況受社會(huì)支持[19]、健康相關(guān)行為及健康素養(yǎng)[20]、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等因素的影響[21]。本研究結(jié)合既往研究和數(shù)據(jù)完整性,共設(shè)置4類(lèi)控制變量:社會(huì)人口學(xué)變量(年齡、性別、居住地),社會(huì)支持情況(婚姻狀況、居住情況),健康行為與健康素養(yǎng)(吸煙史、飲酒史、每周體力活動(dòng)時(shí)間、睡眠質(zhì)量、是否定期體檢)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況(是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、是否參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn))。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用單因素方差分析或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);多因素分析采用多重線(xiàn)性回歸。本研究采用最鄰近匹配法,卡鉗值設(shè)為0.02,將有慢性病共病老年人與無(wú)慢性病共病老年人進(jìn)行1∶1傾向評(píng)分匹配,并檢驗(yàn)匹配前后控制變量的均衡性。PSM匹配后,以老年人多維健康狀況得分為因變量,進(jìn)行單因素和多因素分析,以探究慢性病共病對(duì)老年人多維健康狀況的影響。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況

本研究共納入樣本量1004例,其中男性492例(49.0%),女性512例(51.0%);年齡60-74歲745例(74.2%),75歲及以上259例(25.8%);居住地為農(nóng)村者420例(41.8%),居住地為城市者584例(58.2%);在婚者700例(69.7%),不在婚者304例(30.3%);獨(dú)居者337例(33.6%),非獨(dú)居者667例(66.4%);不吸煙、不飲酒的受訪者均超過(guò)五成;578例(57.6%)受訪者每周體力活動(dòng)時(shí)間在半小時(shí)以?xún)?nèi);699例(69.6%)受訪者睡眠質(zhì)量非常好/比較好;僅有430例(42.8%)受訪者定期體檢;參加醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)的樣本量分別為925例(92.1%)、790例(78.7%)。

2.2 我國(guó)老年人慢性病共病與多維健康狀況的描述性分析

2.2.1 我國(guó)老年人慢性病共病狀況。在1004例樣本量中,慢性病共病者304例(30.3%),其中患2種慢性病者168例(16.7%),患3種及以上慢性病者136例(13.5%),無(wú)慢性病共病者700例(69.7%),其中無(wú)慢性病者390例(38.8%),患1種慢性病者310例(30.9%)?；疾∪藬?shù)最多的慢性病病種是高血壓,患病人數(shù)為344人(34.3%),其次為肌肉骨骼疾病205人(20.4%),再次為心臟病136人(13.5%)。

2.2.2 我國(guó)老年人多維健康狀況。結(jié)果顯示,老年人多維健康狀況得分均值為(11.11±2.93)分,各維度得分由高到低依次為社會(huì)健康(3.66±1.27)分、心理健康(3.63±1.19)分、生理健康(3.21±1.36)分,生理健康狀況得分明顯低于心理健康和社會(huì)健康維度。

2.2.3 我國(guó)老年人對(duì)多維健康的認(rèn)知狀況。在1004名調(diào)查對(duì)象中,認(rèn)為健康在免于身體痛苦方面非常重要/重要的比例最高(95.4%);認(rèn)為健康在維持內(nèi)心平和,精神鎮(zhèn)定方面非常重要/重要的比例達(dá)92.9%,位居第2;認(rèn)為健康在履行家庭角色和責(zé)任與履行工作、社會(huì)責(zé)任和角色方面非常重要/重要的比例均低于90%。由此可以看出,我國(guó)老年人普遍更為重視生理維度的健康,而對(duì)心理健康和社會(huì)健康的重視程度相對(duì)較低。

2.3 無(wú)慢性病共病與有慢性病共病老年人PSM結(jié)果

慢性病共病老年人(304名)占全部老年人的30.3%。 PSM匹配前,有慢性病共病和無(wú)慢性病共病老年人的性別、年齡、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史、睡眠質(zhì)量、是否定期體檢比較,差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)PSM 匹配后,共匹配到300對(duì)無(wú)慢性病共病和有慢性病共病老年人,共計(jì)樣本600例。單因素分析結(jié)果顯示,該300對(duì)無(wú)慢性病共病和有慢性病共病老年人間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分布平衡(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 PSM前后有慢性病共病與無(wú)慢性病共病老年人一般情況比較 n(%)

2.4 我國(guó)老年人多維健康狀況的單因素分析

將PSM匹配后的無(wú)慢性病共病和有慢性病共病老年人的多維健康狀況得分進(jìn)行t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示,不同性別、居住地、婚姻狀況、飲酒史、睡眠質(zhì)量、是否定期體檢、是否患慢性病共病老年人的多維健康狀況得分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年人多維健康狀況的單因素分析(n=600)

2.5 我國(guó)老年人多維健康狀況的多重線(xiàn)性回歸分析

以多維健康狀況得分為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多重線(xiàn)性回歸分析,結(jié)果顯示,是否患慢性病共病與老年人多維健康狀況為負(fù)相關(guān)(β=-0.277,P<0.001),即有慢性病共病是老年人多維健康狀況的危險(xiǎn)因素。同時(shí),居住地、婚姻狀況、飲酒史、睡眠質(zhì)量、是否定期體檢也是老年人多維健康狀況的影響因素(P<0.05)。影響程度按大小排序依次為是否患慢性病共病、睡眠質(zhì)量、婚姻狀況、居住地、飲酒史、是否定期體檢。見(jiàn)表3。

表3 老年人多維健康狀況的多因素分析(n=600)

3 討論

3.1 我國(guó)老年人心理健康和社會(huì)健康狀況優(yōu)于其生理健康狀況

本研究結(jié)果顯示,我國(guó)老年人心理健康和社會(huì)健康狀況優(yōu)于其生理健康狀況,這一結(jié)果與其他以流動(dòng)老人、空巢老人等為研究對(duì)象開(kāi)展的多維健康狀況相關(guān)研究存在差異[22-23]。原因在于,流動(dòng)老人、獨(dú)居老人、空巢老人等老年人群體由于家庭支持系統(tǒng)的相對(duì)缺乏,更容易產(chǎn)生孤獨(dú)感,導(dǎo)致其心理健康受損程度明顯高于生理/軀體健康。而本研究對(duì)象為一般老年人群,與劉一鑒等人開(kāi)展的老年人健康相關(guān)生命質(zhì)量相關(guān)研究結(jié)果基本一致[24],均表現(xiàn)為老年人生理健康受損程度高于心理健康維度。此外,本研究的多維健康狀況來(lái)源于受訪者的主觀判斷,結(jié)果可能會(huì)受到受訪者健康認(rèn)知水平與健康觀念的影響。研究發(fā)現(xiàn),我國(guó)老年人對(duì)生理健康的重視程度明顯高于心理健康和社會(huì)健康,這使他們更易感知到身體健康問(wèn)題對(duì)于日?；顒?dòng)的影響,而不易感知到自身的情緒問(wèn)題,以及身體健康或情緒問(wèn)題對(duì)于其社會(huì)交往上的影響。

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式適應(yīng)了現(xiàn)代社會(huì)人口模式、疾病譜、病因譜的轉(zhuǎn)變,與不斷豐富的健康內(nèi)涵相一致,有利于保障并促進(jìn)人的全面健康,成為了現(xiàn)代主流醫(yī)學(xué)模式。而醫(yī)學(xué)模式與健康內(nèi)涵認(rèn)知之間存在著密切關(guān)系,健康內(nèi)涵認(rèn)知決定著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,醫(yī)學(xué)模式的變化又是促進(jìn)健康的重要條件[25]?；诖?應(yīng)進(jìn)一步提升我國(guó)老年人多維健康認(rèn)知水平,在積極倡導(dǎo)全社會(huì)關(guān)注老年人身體健康的同時(shí),提高對(duì)老年人心理健康和社會(huì)參與的重視;此外,還應(yīng)不斷推動(dòng)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式融入我國(guó)預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育等實(shí)踐中去,從而激發(fā)醫(yī)學(xué)模式與健康內(nèi)涵認(rèn)知的雙向促進(jìn)作用,多角度全方位提高老年人健康水平,促進(jìn)健康老齡化。

3.2 慢性病共病是我國(guó)老年人多維健康狀況的重要危險(xiǎn)因素

本研究結(jié)果顯示,我國(guó)60歲及以上老年人慢性病共病患病率為30.3%,低于一項(xiàng)描述我國(guó)1998-2019年慢性病共病患病情況及變化趨勢(shì)的meta分析結(jié)果(37.9%)[26]。一方面,由于各項(xiàng)研究數(shù)據(jù)來(lái)源及納入的慢性病種類(lèi)和數(shù)量的不同,不同研究報(bào)道的共病患病率存在差異;另一方面,本研究的慢性病患病情況通過(guò)受訪者自述的疾病史獲得,結(jié)果可能存在信息偏倚,如可能有部分受訪者存在已患但尚未診斷的慢性病,而并未被本研究納入,從而導(dǎo)致本研究老年人慢性病共病患病率偏低?；貧w結(jié)果顯示,慢性病共病是我國(guó)老年人多維健康狀況的危險(xiǎn)因素,且有無(wú)慢性病共病對(duì)我國(guó)老年人多維健康狀況的影響程度最大。主要原因分析如下。第一,由于慢性病病程較長(zhǎng)、病情遷延持久、治愈率低的疾病特征,給患者帶來(lái)了長(zhǎng)期的病痛折磨,并通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制轉(zhuǎn)化為焦慮、抑郁等不良情緒[27],嚴(yán)重危害老年人身心健康和社會(huì)交往。而多病共存的健康狀態(tài)又加重了老年人多維健康狀況的受損程度。諸多研究表明,慢性病共病老年人的日常自理能力、心理健康狀況和社會(huì)交往能力更差[28-29]。第二,慢性病的臨床特征決定了大部分慢性病患者需長(zhǎng)期、甚至終身服藥。多種慢性病藥物的聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)使藥物間互相競(jìng)爭(zhēng)藥物代謝酶,增加藥物的毒副作用,增加了藥物不良反應(yīng)/事件的發(fā)生率[30],慢性病共病老年人的健康狀況因此受損。第三,由于常年治療多種疾病,慢性病共病老年人面臨著經(jīng)濟(jì)與照護(hù)的雙重壓力,對(duì)其健康狀況產(chǎn)生消極影響[31]。因此應(yīng)加快構(gòu)建醫(yī)防融合慢性病管理創(chuàng)新模式,整合公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù),做好慢性病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、跟蹤治療,減緩疾病發(fā)展進(jìn)程[32];醫(yī)生、藥師、藥品上市許可持有人、患者及社區(qū)之間要相互協(xié)作,關(guān)注多藥共服導(dǎo)致毒副作用的問(wèn)題,在用藥安全合理的前提下,使長(zhǎng)期處方惠及廣大慢性病患者[33];創(chuàng)新健康教育模式,如運(yùn)用信息-知識(shí)-信念-行為模式提高老年人疾病認(rèn)知和遵醫(yī)行為、增強(qiáng)自我效能、緩解負(fù)性心理狀態(tài)[34]。

3.3 居住地、婚姻狀況、飲酒史、睡眠質(zhì)量等因素會(huì)影響我國(guó)老年人多維健康狀況

結(jié)果顯示,居住地為城市、在婚的老年人多維健康狀況優(yōu)于農(nóng)村、非在婚的老年人。這是由于受城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響,城鄉(xiāng)老年人之間存在健康不平等,城市老年人的生理健康、心理健康和社會(huì)交往狀況均明顯優(yōu)于農(nóng)村老年人,這與國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者的研究結(jié)果一致[35-36]。而配偶作為老年生活的主要照料人和重要情感寄托,成為了關(guān)乎老年人身心健康的重要方面,有研究證明擁有配偶是老年人健康的保護(hù)因素[37]。從健康行為與健康素養(yǎng)來(lái)看,定期體檢的老年人健康狀況更好,這與司明舒等人的研究結(jié)果相符[38]。通過(guò)定期體檢,老年人可以更加清楚了解近期健康狀況,提升其服藥依從性和慢病管理能力,從而改善其健康狀況。此外,睡眠質(zhì)量會(huì)對(duì)老年人多維健康狀況產(chǎn)生重要影響,這一結(jié)果與張持晨等人發(fā)現(xiàn)多重慢病老年人睡眠時(shí)間與健康狀況之間呈顯著正相關(guān)的研究結(jié)果相一致[39]?？赡苁怯捎诼圆」膊±夏耆司哂卸嘀芈‰S時(shí)間累積的健康劣勢(shì),更容易遭受疼痛、睡眠質(zhì)量差等問(wèn)題,從而危害其身心健康狀況。本研究結(jié)果顯示,有飲酒史的老年人的多維健康狀況評(píng)分高于不飲酒的老年人,這與何桂平等人的研究結(jié)果相一致[40],可能是由于飲酒給患者帶來(lái)了心理及生理上的滿(mǎn)足感有關(guān)。加之社會(huì)觀點(diǎn)認(rèn)為飲酒在中國(guó)社交文化中扮演著重要角色,飲酒的老年人可能會(huì)因此而對(duì)其社會(huì)交往有著更高的自評(píng)得分。但飲酒也會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生不良影響,需要積極加強(qiáng)健康宣教,引導(dǎo)老年人建立健康的生活方式。