張 瑞,盧奕汝,朱瑞軒,周羅晶

(1.大連醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,遼寧 大連 116044;2.大連醫(yī)科大學(xué)揚(yáng)州臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 揚(yáng)州 225001;3.江蘇省蘇北人民醫(yī)院科技處,江蘇 揚(yáng)州 225001)

醫(yī)療公平的核心問(wèn)題是醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平合理分配問(wèn)題,其深層價(jià)值包含人的生命價(jià)值平等、幸福感和尊嚴(yán)等[1]。近年來(lái),隨著人工智能、基因編輯和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等新興科技在醫(yī)療領(lǐng)域創(chuàng)新應(yīng)用,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療成為醫(yī)療健康行業(yè)的新型服務(wù)模式,它依靠云計(jì)算、大數(shù)據(jù)和物聯(lián)網(wǎng)等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)支持,創(chuàng)新性突破了時(shí)間和地域限制,提升了醫(yī)療資源的可及性,為我國(guó)一直以來(lái)存在的醫(yī)療資源分配不公平問(wèn)題提供了一種解決方案。

高新技術(shù)發(fā)展及其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用,使醫(yī)學(xué)研究更具有復(fù)雜性、雙重性、不確定性且影響廣泛[2],新的倫理問(wèn)題層出不窮。傳統(tǒng)的醫(yī)療倫理規(guī)范難以適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需要,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的不成熟暴露出的醫(yī)療公平倫理危機(jī)是我國(guó)科技創(chuàng)新發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中不容忽視的問(wèn)題。2022年3月,中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)科技倫理治理的意見(jiàn)》,明確把“堅(jiān)持公平公正”作為科技倫理發(fā)展的五大原則之一,該原則的“治理要點(diǎn)”是在貫徹公平的規(guī)章制度、負(fù)擔(dān)與收益公平分配,保證研究成果的可及性和可負(fù)擔(dān)性[3]。基于此,本文從醫(yī)療公平的視角出發(fā),探求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療活動(dòng)中存在的倫理問(wèn)題,并提出相應(yīng)的治理對(duì)策,對(duì)推動(dòng)我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療研究持續(xù)健康的發(fā)展,增進(jìn)人類(lèi)福祉具有重要的倫理價(jià)值。

1 內(nèi)涵

1.1 醫(yī)療公平理論

羅爾斯在《正義論》中,從道德角度研究了社會(huì)基本結(jié)構(gòu)在權(quán)利與義務(wù)的分配、利益和負(fù)擔(dān)劃分方面的正義問(wèn)題,其中也涉及醫(yī)療領(lǐng)域。醫(yī)療公平是一個(gè)倫理學(xué)概念,包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)權(quán)利公平和健康公平,具體表現(xiàn)為政府補(bǔ)貼的分配和使用、疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、服務(wù)項(xiàng)目和保險(xiǎn)覆蓋人群等[4]。羅爾斯的正義觀同時(shí)涵蓋了公平和差別原則,他認(rèn)為公民在接受服務(wù)時(shí)不能由于其性別、年齡和所處階層的不同而有所區(qū)別,政府需要制定一套規(guī)則和制度來(lái)保障分配過(guò)程中的公平,基本醫(yī)療衛(wèi)生資源作為保障公民健康的必需品,應(yīng)當(dāng)公平公正地提供給所有人[5]。

1.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是科技創(chuàng)新與醫(yī)療領(lǐng)域融合發(fā)展的產(chǎn)物,有效提升了醫(yī)療服務(wù)效率,以往“重效率、輕公平”的醫(yī)改策略是導(dǎo)致現(xiàn)階段醫(yī)療資源分配不公平的主要原因[6],學(xué)界試圖使用該新興技術(shù)研究我國(guó)醫(yī)療資源分布不均衡這一現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,堅(jiān)持“公平優(yōu)先,兼顧效率”原則成為醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的時(shí)代號(hào)角。因此,當(dāng)前基于醫(yī)療公平視角研究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的倫理問(wèn)題對(duì)促進(jìn)社會(huì)公平公正具有積極意義。

2 醫(yī)療公平視角下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療現(xiàn)狀

2.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策對(duì)于醫(yī)療公平的要求

醫(yī)療資源存在稀缺性和地域差距特點(diǎn),容易產(chǎn)生配置不公平不合理的現(xiàn)象,為了解決市場(chǎng)調(diào)配失靈,促進(jìn)社會(huì)公平,需要政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)[7],通過(guò)對(duì)近年來(lái)有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的政策文件進(jìn)行總結(jié)歸納,挖掘出政策文本中國(guó)家層面對(duì)“醫(yī)療公平”重點(diǎn)關(guān)注的四個(gè)方面,包括數(shù)據(jù)公平、成本公平、機(jī)會(huì)公平和教育公平(見(jiàn)表1)。

表1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策中對(duì)醫(yī)療公平的要求

2.2 醫(yī)療公平視角下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)特征

2.2.1 數(shù)據(jù)共享程度持續(xù)增高

共享健康數(shù)據(jù)對(duì)于開(kāi)展醫(yī)學(xué)科學(xué)研究至關(guān)重要,傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)搜集方法單一且效率低下,因健康數(shù)據(jù)具有重要的醫(yī)學(xué)和商業(yè)價(jià)值,涉及患者隱私和知識(shí)產(chǎn)權(quán),且不同機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不一,機(jī)構(gòu)獲得數(shù)據(jù)后很少開(kāi)展交流共享,造成了“數(shù)據(jù)孤島”的局面?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療整合醫(yī)療資源,利用移動(dòng)技術(shù)或大數(shù)據(jù)平臺(tái),提高了健康數(shù)據(jù)的利用效率,通過(guò)數(shù)據(jù)的共建共享,建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口,實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的公平可及。

2.2.2 線上就醫(yī)成本明顯降低

在傳統(tǒng)就醫(yī)過(guò)程中,患者除需支付醫(yī)療費(fèi)用外,還可能產(chǎn)生如交通費(fèi)、住宿費(fèi)等其他費(fèi)用,患者常因突發(fā)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而放棄就醫(yī)?；ヂ?lián)網(wǎng)診療模式下,患者通過(guò)移動(dòng)終端就可獲得專(zhuān)家的診療意見(jiàn),減少了經(jīng)濟(jì)成本,并且隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)逐步納入醫(yī)保支付范圍,患者可負(fù)擔(dān)的診療項(xiàng)目增多。此外,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也減少了時(shí)間成本,一方面患者通過(guò)預(yù)約掛號(hào),縮短了院內(nèi)等待時(shí)間;另一方面,對(duì)于急性病而言,也為患者爭(zhēng)取了治療時(shí)間,降低了風(fēng)險(xiǎn)成本。

2.2.3 醫(yī)療資源獲取更加便利

農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源匱乏,可及性低于城市地區(qū)[8],互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療推動(dòng)醫(yī)療資源的縱向流動(dòng),促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,患者通過(guò)手機(jī)預(yù)約進(jìn)行線上排隊(duì),足不出戶就能實(shí)現(xiàn)疾病診療,能夠方便咨詢(xún)醫(yī)生?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療為改善弱勢(shì)群體不公平的就醫(yī)環(huán)境提供了解決方案,通過(guò)采取針對(duì)性的幫扶措施,提高了醫(yī)療資源可及性,使弱勢(shì)群體健康權(quán)益得到保障。

2.2.4 健康知識(shí)教育逐步拓展

傳統(tǒng)就醫(yī)模式下,由于醫(yī)療信息的不對(duì)稱(chēng)性,患者所能獲得的健康促進(jìn)信息基本全部來(lái)自醫(yī)生的診療過(guò)程。隨著移動(dòng)手機(jī)的普及,患者能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢(xún)有關(guān)疾病的癥狀、病因,甚至是治療方案。通過(guò)健康信息推文,患者也能了解到常見(jiàn)病的相關(guān)知識(shí),以及某些急性病的發(fā)病前癥狀,提前做好防范。同時(shí),基層醫(yī)生也可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)定期參加培訓(xùn),學(xué)習(xí)本領(lǐng)域前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí),提高自身醫(yī)療水平。

3 醫(yī)療公平視角下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療研究的倫理問(wèn)題

3.1 倫理審查機(jī)制保障不公平

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院設(shè)立倫理委員會(huì),對(duì)醫(yī)院內(nèi)部有關(guān)的醫(yī)學(xué)研究和現(xiàn)實(shí)應(yīng)用展開(kāi)獨(dú)立的倫理審查,旨在維護(hù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療活動(dòng)的合規(guī)性,保障社會(huì)公平。然而,我國(guó)目前尚未建立健全的倫理審查監(jiān)管制度,倫理審查外部監(jiān)管的不足,使得倫理委員會(huì)不能充分發(fā)揮出應(yīng)有的倫理規(guī)制作用,造成倫理審查流程的公平性保障不足。近年來(lái),互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療行業(yè)的創(chuàng)新應(yīng)用廣受學(xué)界和業(yè)界的關(guān)注,各大醫(yī)院都在尋求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與重點(diǎn)科室的融合發(fā)展,倫理委員會(huì)作為醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu),難免會(huì)在內(nèi)部重點(diǎn)項(xiàng)目審查中實(shí)施“特殊關(guān)照”,另外,回避制度無(wú)法約束存在潛在利害關(guān)系的審查者和項(xiàng)目申請(qǐng)人[9],出現(xiàn)“守門(mén)人開(kāi)后門(mén)”的尷尬局面,導(dǎo)致倫理審查公平性不夠。相比于傳統(tǒng)的醫(yī)療研究,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療涉及多學(xué)科交叉,但法律上缺少清晰的權(quán)責(zé)界定以及其產(chǎn)生的醫(yī)患關(guān)系重構(gòu)問(wèn)題,導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療研究公平審查的難度性加大。此外,一些社會(huì)制度中或研究者認(rèn)識(shí)上長(zhǎng)期存在著的性別、文化和種族歧視與偏見(jiàn),也會(huì)造成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療研究過(guò)程及分析結(jié)果的不公平性[10]。

3.2 科技主體數(shù)據(jù)采集不公平

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療研究的科技主體主要包括研究者、科研機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、高校及企業(yè)等,科技主體數(shù)據(jù)采集的不公平會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的倫理問(wèn)題和學(xué)術(shù)危機(jī)。數(shù)據(jù)只有在共享中才能得到充分利用[11],不同機(jī)構(gòu)還未建立數(shù)據(jù)共享平臺(tái),缺少統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口,健康數(shù)據(jù)的采集、使用和分析都在同一機(jī)構(gòu),容易形成“數(shù)據(jù)孤島”局面,另外,大眾健康數(shù)據(jù)巨大的商業(yè)價(jià)值形成的企業(yè)數(shù)據(jù)壟斷,會(huì)導(dǎo)致不同機(jī)構(gòu)對(duì)數(shù)據(jù)采集和利用的不公平。再者,不同人群對(duì)數(shù)據(jù)使用的范圍也不平等,如醫(yī)生、研究者和分析者數(shù)據(jù)查看權(quán)限的不同[11],甚至連患者本人也缺乏對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的使用權(quán)。研究顯示[10],發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家間呈現(xiàn)出數(shù)據(jù)空間分布差異,在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使下會(huì)產(chǎn)生數(shù)據(jù)霸權(quán)的倫理學(xué)問(wèn)題。由于數(shù)據(jù)分析者教育程度、分析技術(shù)以及國(guó)家法律法規(guī)和倫理審查制度的差異,發(fā)展中國(guó)家在國(guó)際合作中面臨許多醫(yī)療不公正問(wèn)題[11]:一是技術(shù)落后和法律政策缺失導(dǎo)致其遭受更多的安全風(fēng)險(xiǎn);二是發(fā)展中國(guó)家處于相對(duì)弱勢(shì)的地位造成的利益分配不均問(wèn)題。此外,倫理和法律的滯后也會(huì)造成發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)發(fā)展中國(guó)家的倫理傾銷(xiāo)[12-13]。

3.3 利益與風(fēng)險(xiǎn)分配不公平

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療研究中涉及多個(gè)利益相關(guān)者,確保各利益相關(guān)者間利益和風(fēng)險(xiǎn)分配的公平公正,是維持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療良性發(fā)展的關(guān)鍵所在[14]。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療科研活動(dòng)中研究者需要對(duì)研究對(duì)象設(shè)立科學(xué)的入組條件并嚴(yán)格掌握,然而部分研究者為達(dá)到某種目的,可能不會(huì)對(duì)研究對(duì)象的納入排除嚴(yán)格采取統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),或?qū)εR床研究中“破盲”對(duì)象不剔除,導(dǎo)致患者暴露在不同的風(fēng)險(xiǎn)情況下,在資本驅(qū)動(dòng)下,不少研究者還可能會(huì)觸碰道德底線去開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療研究。盡管互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的研究能夠提升醫(yī)療服務(wù)的整體效率,為醫(yī)生診療活動(dòng)提供輔助決策,但線上診療患者部分重要診斷信息缺乏,以及檢驗(yàn)檢查結(jié)果未實(shí)現(xiàn)互認(rèn),致使醫(yī)生對(duì)患者疾病診斷常呈謹(jǐn)慎態(tài)度,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療僅作為一個(gè)分診平臺(tái)。當(dāng)前仍缺乏對(duì)于權(quán)責(zé)界定的必要法律文件,醫(yī)生往往需要承擔(dān)更高的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)患者而言,雖然增加了醫(yī)療資源的可及性,但同時(shí)也面臨健康信息泄露的風(fēng)險(xiǎn),且在醫(yī)療事故發(fā)生后難以得到法律保障。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療尚未制定統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)醫(yī)生的勞務(wù)補(bǔ)償[15]104,單單由醫(yī)院為醫(yī)生提供勞務(wù)費(fèi)用,補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低,難以調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性,倘若價(jià)格制定過(guò)高,又不能平衡全人群的使用需求,會(huì)降低弱勢(shì)人群對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的可負(fù)擔(dān)性。

3.4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療資源利用不公平

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源利用的公平問(wèn)題已經(jīng)從實(shí)體醫(yī)療的區(qū)域公平轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌巳壕歪t(yī)的公平問(wèn)題[16]。公平地享有健康權(quán)是每位公民的基本權(quán)利,由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用具有一定的“技術(shù)門(mén)檻”,老年人對(duì)新興技術(shù)的接受能力低,對(duì)虛擬多變的網(wǎng)絡(luò)世界也缺乏基本的判斷力,這一“數(shù)字鴻溝”使老年患者參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療活動(dòng)困難,虛假的健康信息也會(huì)誘導(dǎo)他們接受錯(cuò)誤的診療方案,此外,低收入群體因難以負(fù)擔(dān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)生的費(fèi)用,以及不同宗教信仰和文化教育的偏見(jiàn)也會(huì)造成醫(yī)療資源獲取機(jī)會(huì)的不公平。值得注意的是,短時(shí)間互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療快速發(fā)展也會(huì)加劇健康差距,產(chǎn)生其他的倫理不公問(wèn)題[17]。不同地區(qū)由于對(duì)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的開(kāi)發(fā)、掌控以及使用程度差異所引起的“窮者越窮,富者越富”的馬太效應(yīng)[18],使得區(qū)域間的醫(yī)療資源差距更加顯著?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療活動(dòng)在基層開(kāi)展需要特殊的診療環(huán)境,在前期基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備投入所需資金大,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)原本收益菲薄,更難以承受日常設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng),在尚未達(dá)到預(yù)期醫(yī)療效益前,可能更加重基層醫(yī)療負(fù)擔(dān),導(dǎo)致新的不公平現(xiàn)象出現(xiàn)[15]。

4 醫(yī)療公平視角下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療倫理治理路徑

4.1 壓實(shí)主體責(zé)任,健全審查監(jiān)管

醫(yī)療不公平主要來(lái)源于歧視性制度下公民文化、收入和就業(yè)等社會(huì)因素帶來(lái)的健康差距和醫(yī)療資源分配不均問(wèn)題[19],是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療活動(dòng)中倫理治理應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。以政府為主導(dǎo),從哲學(xué)層面反思社會(huì)制度中歧視發(fā)生的根源,通過(guò)事后監(jiān)督,對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)中的歧視性決策進(jìn)行檢查和糾正,并且通過(guò)制定相關(guān)的倫理規(guī)范和指南,確保每位受試者都有同等機(jī)會(huì)參與活動(dòng)。明確研究中的權(quán)責(zé)關(guān)系,加強(qiáng)立法,確定倫理審查主體的法律責(zé)任,高校、科研機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)公司等利益相關(guān)者是第一責(zé)任主體,切實(shí)達(dá)到制約和監(jiān)督科研倫理審查權(quán)力的作用[9],保證倫理審查的公平公正。同時(shí),要進(jìn)一步完善倫理委員會(huì)審查監(jiān)管制度,強(qiáng)化倫理監(jiān)督體系中倫理專(zhuān)家委員會(huì)的地位,鼓勵(lì)多元主體共同參與治理,構(gòu)建政府主導(dǎo)和群眾參與相結(jié)合的雙層監(jiān)管模式[20]。為避免潛在利益對(duì)審查公正性的影響,按照行政區(qū)設(shè)立區(qū)域倫理審查委員會(huì),統(tǒng)一審查標(biāo)準(zhǔn),逐步取代當(dāng)前科研機(jī)構(gòu)內(nèi)部的倫理審查委員會(huì)。此外,還可以建立科研倫理網(wǎng)絡(luò)審查平臺(tái),參照高校論文審查方式在倫理審查前增設(shè)“盲審”環(huán)節(jié)[9],有助于排除具有較大爭(zhēng)議和明顯不符合倫理規(guī)范的項(xiàng)目,增加倫理審查的公平性,提高審查效率。

4.2 完善共享機(jī)制,彌合數(shù)字鴻溝

醫(yī)療數(shù)據(jù)共享中爭(zhēng)議最大的倫理問(wèn)題應(yīng)為數(shù)據(jù)的歸屬權(quán)問(wèn)題,患者毫無(wú)疑問(wèn)對(duì)其自身健康信息具有絕對(duì)的所有權(quán),互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)和政府也屬于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)的權(quán)利主體。王麗莎[21]認(rèn)為健康數(shù)據(jù)經(jīng)處理后已經(jīng)匿名化,應(yīng)當(dāng)完全屬于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司或者政府平臺(tái)智力勞動(dòng)的成果,但實(shí)際情況似乎更為復(fù)雜,為解決互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療科研數(shù)據(jù)的所有權(quán)問(wèn)題,應(yīng)建立數(shù)據(jù)歸屬制度進(jìn)一步明確。通過(guò)完善醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享機(jī)制,由政府牽頭建立區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺(tái),保證數(shù)據(jù)獲取、存儲(chǔ)、傳輸和使用的公平性,實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)價(jià)值的最大化。以老年人為代表的弱勢(shì)人群,一方面要簡(jiǎn)化互聯(lián)網(wǎng)診療流程,加大志愿者的操作引導(dǎo)工作,做好技術(shù)宣傳;另一方面,開(kāi)展適老化的研究,積極探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療老年患者就診模式。根據(jù)本國(guó)實(shí)際情況制定國(guó)家科研倫理治理政策,作為協(xié)調(diào)和化解科技發(fā)展中社會(huì)信任和倫理問(wèn)題矛盾的工具[22]。國(guó)際合作過(guò)程中,發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家應(yīng)堅(jiān)持平等互利的基本原則,享有平等的知情權(quán)和決策權(quán),通過(guò)建立國(guó)際公認(rèn)的利益分配機(jī)制,來(lái)保障國(guó)家利益的公平具有重要價(jià)值。同時(shí),各國(guó)在主動(dòng)防范輸入性倫理傾銷(xiāo)時(shí),也要避免本國(guó)倫理風(fēng)險(xiǎn)的輸出。

4.3 強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防,保障公民權(quán)益

在倫理審查中建立預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)措施,推動(dòng)形成預(yù)防為主、治理為輔的治理機(jī)制,嚴(yán)格踐行“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防原則”,這要求審查者在不具備充足的認(rèn)知和證據(jù)確定研究一定存在風(fēng)險(xiǎn)時(shí),事先做好預(yù)防措施,或限制科研活動(dòng)的開(kāi)展。推廣風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療研究中的應(yīng)用,制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療倫理高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)清單,在預(yù)防科技倫理風(fēng)險(xiǎn)中發(fā)揮重要作用?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療存在信息泄露風(fēng)險(xiǎn),需要重視對(duì)患者隱私安全的保護(hù),建立隱私保護(hù)制度,將信息安全納入法治建設(shè),對(duì)非法買(mǎi)賣(mài)和數(shù)據(jù)泄露行為進(jìn)行嚴(yán)厲處罰。健全的醫(yī)保制度是解決醫(yī)療不公平的前提和基礎(chǔ),綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)受益比例后,將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,并保證線上線下服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的均衡可比,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)綜合考慮市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、參保人負(fù)擔(dān)能力和醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩?制定符合專(zhuān)家勞務(wù)價(jià)值的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)[23]。此外,醫(yī)生在開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)前,所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)購(gòu)買(mǎi)“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)”,對(duì)于患者而言則要考慮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療過(guò)失時(shí)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償措施和賠償?shù)膯?wèn)題,保障醫(yī)患公平的社會(huì)權(quán)益。針對(duì)農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)患者,提高居民的互聯(lián)網(wǎng)診療費(fèi)用補(bǔ)償水平,對(duì)低收入和無(wú)經(jīng)濟(jì)能力的患者可給予全額報(bào)銷(xiāo)。

4.4 加強(qiáng)教育引導(dǎo),增加基層投入

研究者自身的倫理價(jià)值觀會(huì)影響科技發(fā)展方向[24],因此需要研究者養(yǎng)成高度的自律性和責(zé)任感,堅(jiān)持公平正義的價(jià)值觀。針對(duì)研究者因倫理規(guī)范認(rèn)識(shí)不深刻所致“倫理失范”問(wèn)題,應(yīng)加強(qiáng)源頭教育。鼓勵(lì)高?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療有關(guān)專(zhuān)業(yè)開(kāi)設(shè)科技倫理教育課程,并作為本專(zhuān)科生、研究生的重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容,幫助學(xué)生樹(shù)立正確的倫理道德觀。對(duì)參加入職培訓(xùn)、承擔(dān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療科研任務(wù)的研究者進(jìn)行倫理培訓(xùn)及相關(guān)法律學(xué)習(xí),引導(dǎo)研究者自覺(jué)遵守科技倫理有關(guān)規(guī)定,開(kāi)展負(fù)責(zé)任的研究和創(chuàng)新活動(dòng)。其次,建立官方的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái),一方面向大眾普及正確的健康知識(shí),另一方面在科學(xué)研究版塊針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)研究項(xiàng)目中存在的倫理挑戰(zhàn)以及與公眾認(rèn)知差異的內(nèi)容開(kāi)展科普宣傳,自覺(jué)接受大眾的監(jiān)督。推動(dòng)城鄉(xiāng)和區(qū)域之間數(shù)字化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的均衡發(fā)展,是推動(dòng)社會(huì)公平的基礎(chǔ)性工程[10],因此,政府要加大對(duì)基層基礎(chǔ)性設(shè)施的資金投入,提高對(duì)基層互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療研究項(xiàng)目的資金支持,大力培養(yǎng)基層科研人員。鼓勵(lì)社會(huì)資本參與,集中社會(huì)力量探討解決對(duì)策,研究者要關(guān)注基層發(fā)展的阻力因素,因地制宜探討互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療基層發(fā)展路徑,促進(jìn)醫(yī)療資源公平配置。

5 結(jié)語(yǔ)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的倫理問(wèn)題是醫(yī)學(xué)科技倫理治理的重要內(nèi)容,我們不能拋開(kāi)倫理談發(fā)展,因?yàn)檫`反醫(yī)學(xué)倫理的科技是得不到社會(huì)認(rèn)可的,同樣,我們也不能一味講倫理而放棄發(fā)展?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療解決了患者就醫(yī)難,找專(zhuān)家難的問(wèn)題,有效推動(dòng)患者、醫(yī)生和服務(wù)“三下沉”,促進(jìn)醫(yī)療資源分配公平,但同時(shí)也產(chǎn)生了一系列倫理問(wèn)題。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是具有一定福利性的社會(huì)公益事業(yè),公平優(yōu)先是醫(yī)療健康領(lǐng)域發(fā)展的基本原則,也是社會(huì)主義的根本內(nèi)在要求,反映社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。因此,在開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療研究的同時(shí),要不斷強(qiáng)化底線思維和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),防范科技倫理問(wèn)題,同時(shí)立足我國(guó)基本國(guó)情,以醫(yī)療公平為導(dǎo)向,尋找適合的倫理治理方案。