黃慧紅,張 曦,宋東紅,楊 蕊

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心,北京 100191)

科技革命和產(chǎn)業(yè)變革不斷演進,醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)加速臨床應(yīng)用,深刻影響人類健康。1978年7月,英國第一例“試管嬰兒”出生,標(biāo)志著現(xiàn)代人類輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology, ART)進入了一個嶄新的階段,也引發(fā)了關(guān)于使用生殖技術(shù)的倫理爭論[1]。1988年3月,中國大陸地區(qū)首例“試管嬰兒”在北京大學(xué)第三醫(yī)院誕生。ART相繼發(fā)展出包括常規(guī)體外受精胚胎移植、卵母細胞質(zhì)內(nèi)單精子注射、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷、冷凍保存等系列技術(shù),給很多不孕夫婦帶來福音,同時也帶來倫理、法律、社會等方面的挑戰(zhàn)。ART應(yīng)用引發(fā)個體層面、家庭層面、社會層面的復(fù)雜倫理問題、倫理困境和倫理風(fēng)險,需要包括護士在內(nèi)的各方面人員共同有效應(yīng)對。應(yīng)當(dāng)在生命醫(yī)學(xué)倫理基本準(zhǔn)則指導(dǎo)下,在臨床倫理學(xué)中探索護理倫理建設(shè)和提升方向,加強護士倫理教育,注重人文護理,使護士與醫(yī)生共同保障ART應(yīng)用符合倫理規(guī)范,讓先進技術(shù)更好增進人類福祉。本文參考國內(nèi)外輔助生殖技術(shù)應(yīng)用倫理建設(shè)和研究經(jīng)驗,探索我國ART應(yīng)用中護士倫理素養(yǎng)提升策略。

1 護士在ART應(yīng)用中的角色作用

ART的臨床應(yīng)用是復(fù)雜的系統(tǒng)工程。作為醫(yī)療系統(tǒng)的重要組成部分,護士除承擔(dān)日常護理職責(zé)外,還對促進醫(yī)療新技術(shù)的創(chuàng)新應(yīng)用、健全醫(yī)療保健體系、倡導(dǎo)護理倫理等發(fā)揮著獨特價值。

1.1 技術(shù)應(yīng)用反饋者

護士在護理過程中,對醫(yī)療新技術(shù)的需求等有著比較全面、細致的了解,對現(xiàn)有技術(shù)應(yīng)用中存在的問題的感知也更加敏銳,能反饋有關(guān)新醫(yī)療方法和技術(shù)的有效性、適用性等信息。相關(guān)信息對研究開發(fā)者確定需要改進的領(lǐng)域、探索新的系統(tǒng)解決方案等具有參考價值。

1.2 護理制度實施者

醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用需要適宜的制度環(huán)境。護士是醫(yī)療制度政策、診療方案等的具體實施者,能獲得第一手資料。經(jīng)驗豐富的護士對醫(yī)療保健法規(guī)政策有獨到見解,她們更了解迫切需要政策調(diào)整或優(yōu)化程序的領(lǐng)域,能有效參與患者護理指南和標(biāo)準(zhǔn)等制定,促進優(yōu)化改進患者護理方案,在降低醫(yī)療資源浪費和濫用、優(yōu)化醫(yī)院護理管理流程、提高醫(yī)療護理工作效率等方面能發(fā)揮獨特作用。

1.3 健康宣教者

新技術(shù)的成功應(yīng)用需要患者在治療程序等方面的密切配合。為確保正確使用新技術(shù),護士要利用自身專業(yè)知識和技能進行耐心講解,在對患者進行宣教、實施心理疏導(dǎo)時,可以幫助患者準(zhǔn)確了解和應(yīng)用新的治療方法和技術(shù),使患者更好配合治療,提高技術(shù)應(yīng)用成功率。

1.4 護理科研參與者

新技術(shù)應(yīng)用的護理面臨諸多問題和難題。既有學(xué)術(shù)經(jīng)驗又有研究能力的護士,善于結(jié)合歷史文獻和病例觀察,確定有價值的選題,主持或參與相關(guān)課題研究,探索護理規(guī)律,可為完善護理方案、提高護理質(zhì)量、促進醫(yī)療技術(shù)進步作出貢獻。

1.5 護理倫理踐行者

提高新技術(shù)應(yīng)用的護理質(zhì)量,不僅需要護士掌握與新技術(shù)相關(guān)的護理專業(yè)知識和技能,更要具備倫理道德的基礎(chǔ)。在ART應(yīng)用過程中,踐行護理倫理的要求主要體現(xiàn)在:一是有目的、有意識地倡導(dǎo)倫理精神,提高護士道德素質(zhì)和倫理判斷能力。護士不應(yīng)局限于護理技術(shù)操作,而應(yīng)善于獨立思考、識別倫理問題,從倫理道德視角審視新技術(shù)應(yīng)用是否給患者帶來真正的福祉。二是在護理實踐中更好實現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)與人文關(guān)懷的結(jié)合、護理技術(shù)與倫理的統(tǒng)一,從而提高整體護理質(zhì)量。國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會聯(lián)合世界衛(wèi)生組織修訂的《涉及人的健康相關(guān)研究國際倫理準(zhǔn)則》,明確提出二十五條準(zhǔn)則,特別強調(diào),潛在的有益于孕婦、哺乳期婦女或胎兒、嬰兒的研究性干預(yù)或程序,風(fēng)險必須最小化,且潛在的個人受益前景高于風(fēng)險。ART應(yīng)用中是否實現(xiàn)了對特殊群體和脆弱人群的保護和人文關(guān)懷,是護士應(yīng)當(dāng)關(guān)心的問題。三是促進倫理規(guī)則運用,改善醫(yī)患關(guān)系,促進社會和諧。護士全面、準(zhǔn)確、深刻理解和執(zhí)行倫理規(guī)則,并在護理宣教等過程中科學(xué)傳播,對構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系、營造健康社會生態(tài)具有重要意義。四是應(yīng)對和解決新技術(shù)應(yīng)用中的護理道德難題,促進護理事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。ART應(yīng)用護理實踐中,會面臨一些問題和爭議。如,ART使用患者年齡不斷增長,也引起關(guān)于年限等問題的討論[2]。ART的應(yīng)用也可能增加嬰兒出生的風(fēng)險,應(yīng)予以科學(xué)評估[3]。護士通過對新技術(shù)應(yīng)用的哲學(xué)思考與道德判斷,為內(nèi)心沖突和困惑尋找答案,有利于提升自身倫理素養(yǎng),有利于推進護理事業(yè)在倫理護航下實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

2 ART應(yīng)用護理實踐的倫理困境

正確合理應(yīng)對和解決倫理困境,是提升倫理素養(yǎng)的重要目的。護理倫理困境,主要指護理人員在面對倫理沖突時難以準(zhǔn)確判斷,不能制定令人滿意的解決方案,或不知采取何種行動的情景[4]。護理實踐面臨的倫理困境是多樣、復(fù)雜的,主要包括社會、規(guī)則、技術(shù)三個層面。

2.1 社會關(guān)系困境

人是有序的社會關(guān)系的主體,ART技術(shù)沖擊了傳統(tǒng)的婚姻關(guān)系、家庭關(guān)系、親子關(guān)系等,其錯用、濫用更可能導(dǎo)致嚴(yán)重的社會混亂。ART技術(shù)在迅猛發(fā)展的同時,伴隨著褒貶不一的社會輿論浪潮。ART護理實踐中,護士遭遇技術(shù)應(yīng)用與傳統(tǒng)觀念沖突、倫理關(guān)系認(rèn)識混亂等困惑越來越多[5]。從道德角度看,輔助生殖技術(shù)易導(dǎo)致人類倫理關(guān)系的混亂。比如,采用供精或供卵出生的子代,存在“兩個父母”,一個是倫理范疇的父母,另一個是遺傳學(xué)意義上的父母。隨著體外受精、胚胎移植技術(shù)的發(fā)展,還可能擴大為“什么是父母”的爭議。社會質(zhì)疑ART破壞了自然法則,特別是非婚婦女的生育訴求,使生兒育女不再是傳統(tǒng)意義上的婚姻、愛情結(jié)合的體現(xiàn),家庭演化成了生物學(xué)實驗室,挑戰(zhàn)人類傳統(tǒng)的家庭觀、社會觀。

2.2 倫理規(guī)則困境

嚴(yán)謹(jǐn)、理性處理生殖醫(yī)學(xué)倫理問題,規(guī)則是前提[6]。這方面常見問題,一是規(guī)則缺失,ART應(yīng)用實踐的一些新問題缺少有效規(guī)范,存在立法滯后,導(dǎo)致一些領(lǐng)域出現(xiàn)倫理的空白。二是規(guī)則操作性不夠,有的規(guī)定過于原則,對具體實踐的指導(dǎo)性不強。三是規(guī)則間沖突,有的倫理規(guī)定彼此銜接不順暢,有的條款規(guī)定內(nèi)容存在不一致的情況。缺乏統(tǒng)一、權(quán)威、清晰的倫理規(guī)則指導(dǎo),會給護士倫理決策帶來無所適從的困擾。

2.3 技術(shù)異化困境

ART技術(shù)日益先進和成熟,如濫用,更可能導(dǎo)致技術(shù)偏離臨床醫(yī)學(xué)的初衷,易導(dǎo)致醫(yī)源性“人造”多胞胎、性別選擇、最佳嬰兒等技術(shù)異化弊端。ART技術(shù)及其衍生的胚胎植入前遺傳學(xué)診斷技術(shù)等,在應(yīng)用中也客觀上存在技術(shù)安全和倫理風(fēng)險。比如,在精子選擇過程中,如忽視精子質(zhì)量,或為了所謂“高質(zhì)量”,只提供患者認(rèn)為的“好精子”,這都不利于人類精子庫的健康發(fā)展[7]。同時,對技術(shù)選擇后的影響和后果缺乏必要的評估。如果受利益驅(qū)使,相關(guān)技術(shù)被商業(yè)化濫用,技術(shù)異化的倫理風(fēng)險更是難以把控。

3 影響護士應(yīng)對倫理困境的瓶頸

ART應(yīng)用中,護士是重要的參與者,面對客觀存在的技術(shù)應(yīng)用倫理困境,護士能否有效應(yīng)對,直接影響護理管理效率、臨床護理質(zhì)量以及護患關(guān)系等。

3.1 倫理認(rèn)識存在誤區(qū)

護理管理特別是臨床護理實踐中,護理倫理意識不強,有的存在認(rèn)識誤區(qū)。一是“高端論”,認(rèn)為倫理是高位標(biāo)準(zhǔn)、倫理研究是高深學(xué)問,而護士偏重于護理服務(wù),可以不必掌握晦澀難懂的哲學(xué)思維和倫理準(zhǔn)則。二是“本位論”,認(rèn)為護士的本職工作是做好患者的術(shù)前、術(shù)后護理、常規(guī)心理疏導(dǎo)、宣教等,護士應(yīng)安于本位,對倫理問題不必關(guān)心。三是“無責(zé)論”,認(rèn)為作出倫理決策、防范倫理風(fēng)險是醫(yī)生和管理者的職責(zé),不屬護理分內(nèi)工作,不必關(guān)心,倫理方面出現(xiàn)差錯也不必問責(zé)。受類似觀念影響,有的護士往往對倫理漠不關(guān)心,更疏于深入研究。

3.2 護理倫理素養(yǎng)欠缺

對護理倫理的認(rèn)知程度,往往與護士受教育程度相關(guān)。由于倫理規(guī)范普遍滯后于技術(shù)發(fā)展,繼續(xù)教育更顯必要。我國護理教育中,盡管有護理倫理的教科書,但較為欠缺臨床實踐急需解決的倫理問題和新技術(shù)應(yīng)用倫理挑戰(zhàn)等內(nèi)容。日常教育主要針對常規(guī)護理,缺乏專門的生殖技術(shù)應(yīng)用相關(guān)的倫理素養(yǎng)和倫理能力培訓(xùn)。同時,一些授課老師人文學(xué)科知識不足,教育模式有待改革[8]。通過課堂內(nèi)外、理論實踐的有效互補,構(gòu)筑起完整的護理倫理素養(yǎng)體系,是提升護士倫理水平、加強倫理建設(shè)的關(guān)鍵所在。

3.3 組織倫理氛圍不足

護士正確認(rèn)識和有效應(yīng)對倫理困境的能力,除受內(nèi)在因素制約外,還受到周圍環(huán)境的影響。如果所在組織對輔助生殖技術(shù)倫理問題的重視程度高、相關(guān)倫理制度設(shè)計和政策安排科學(xué)、管理程序透明,護士在倫理決策方面就會更多選擇信任和依靠組織,從而在組織引導(dǎo)下,正確處理日常護理實踐中面臨的倫理困境,自覺提升自身倫理素養(yǎng)。當(dāng)前部分醫(yī)院、生殖醫(yī)學(xué)中心對護理倫理不夠重視,在結(jié)合實際建章立制、規(guī)范生殖醫(yī)學(xué)行為方面投入不足,尚未形成積極健康的組織倫理氛圍。

4 構(gòu)建護士倫理素養(yǎng)體系

針對前述問題,提升護士倫理素養(yǎng)十分緊迫。應(yīng)針對現(xiàn)有護理教育的短板、護理知識結(jié)構(gòu)的弱項,根據(jù)護理職業(yè)特點,完整構(gòu)建護理倫理素養(yǎng)體系,在基本倫理知識基礎(chǔ)上,可突出以下倫理要素:

4.1 倫理價值共識

倫理是道德規(guī)范的總和,蘊含著基本道德價值觀[9]。真與善的價值融合或統(tǒng)一,是科技倫理最重要的特征[10]。2014年中華醫(yī)學(xué)會護理倫理學(xué)專業(yè)委員會和中國生命關(guān)懷協(xié)會發(fā)布《護理倫理準(zhǔn)則》,提出了尊重、仁愛、不傷害和公正的四項倫理原則,蘊含著護理倫理的基本價值。如尊重患者或患者至上的原則,包括保護患者隱私權(quán)、患者知情同意權(quán)、患者自主權(quán)等。人的價值重于科學(xué)、技術(shù)或經(jīng)濟特性等任何考慮[11]。甚至,人類胚胎將來可能具有的一切人權(quán),都應(yīng)該受到尊重[12]。隱私權(quán)是一項基本人權(quán),是構(gòu)建和諧互信的護患關(guān)系的基礎(chǔ)。醫(yī)療告知是保障患者知情同意權(quán)的基礎(chǔ),患者只有在充分知情的前提下,才能實現(xiàn)自身的自主權(quán)[13]。護士不僅要了解和遵循護理倫理的基本價值,還應(yīng)辯證認(rèn)識、正確理解生育的自由與邊界、權(quán)利與義務(wù)、個人與家庭、技術(shù)與倫理等關(guān)系,妥善處理可能的倫理沖突,在倫理困境中選擇更有益于尊重患者感受、增進人類福祉的價值取向。

4.2 倫理規(guī)則意識

輔助生殖技術(shù)在進步,人們的倫理觀念也在發(fā)展,但一定要以嚴(yán)格的規(guī)則保證其沿著正確的方向發(fā)展。應(yīng)加深對《實施人類輔助生殖技術(shù)的倫理原則》及相關(guān)規(guī)則的學(xué)習(xí)和理解,促進ART依法、規(guī)范應(yīng)用。應(yīng)重視倫理宣教,如護士應(yīng)全面告知患者的各項就診、檢查的知識和知情同意的內(nèi)容等[14]。近年來,醫(yī)療機構(gòu)對護理倫理日益重視,但護士對倫理規(guī)則的深度理解不足,掌握規(guī)則、運用規(guī)則的能力需提高。

4.3 倫理決策能力

護理倫理決策能力通常表現(xiàn)為在日常護理實踐中護士能正確運用倫理準(zhǔn)則、知識和經(jīng)驗解決倫理困境的能力,這是提升護士能力素質(zhì)的重要一環(huán),也是護理管理的關(guān)鍵措施[15]。實踐中需要具體倫理問題具體分析,善于分辨哪些行為有悖社會公序良俗,哪些可以被和諧社會所寬容,必要時要開展深入系統(tǒng)的研究,作出科學(xué)預(yù)判、主動防范,才能有效應(yīng)對倫理風(fēng)險。

4.4 倫理協(xié)同精神

倫理問題的處理涉及人際關(guān)系,需要換位思考、彼此協(xié)同。醫(yī)生和護士應(yīng)建立“并列—互補”的新型關(guān)系,在診斷與治療中分工合作,統(tǒng)一于保障患者生命健康的實踐。如從保護患者利益出發(fā),對ART的卵巢過度刺激綜合征、異位妊娠等并發(fā)癥,以及急性并發(fā)癥的監(jiān)視程度需要加強[16]。這就需要不同崗位的醫(yī)護人員堅持開放合作,相互支持、配合,面對復(fù)雜情境時應(yīng)主動協(xié)商、有效協(xié)同,才能利于倫理困境的應(yīng)對與倫理問題的合理解決。

5 提升護士倫理素養(yǎng)的建議

基于上述分析,護士有效應(yīng)對倫理困境存在認(rèn)知、素質(zhì)與組織等方面的問題與障礙,全面提升倫理素養(yǎng),是護士妥善應(yīng)對ART應(yīng)用中的倫理困境的重要基礎(chǔ)。

5.1 完善倫理規(guī)則與教育體系

完善國家層面生殖醫(yī)學(xué)護理倫理管理體制、規(guī)則體系。同時,醫(yī)院及其生殖中心要切實履行護理倫理管理的主體責(zé)任,進一步明晰倫理規(guī)范要求,特別要緊密結(jié)合臨床實踐需要,科學(xué)、合理、分級、分類制定倫理基本準(zhǔn)則,讓護理倫理建設(shè)有章可循、有規(guī)可依。應(yīng)及時將最新倫理規(guī)則納入護理教育體系,統(tǒng)籌護理職業(yè)教育、高等教育、繼續(xù)教育,讓護士更恰當(dāng)?shù)乩斫獠⑦\用倫理準(zhǔn)則規(guī)范。

5.2 強化倫理案例教育

注重從ART臨床實踐中收集案例素材,編寫案例教材。推廣案例教學(xué)和案例討論、情景模擬等方式,深入臨床應(yīng)用場景開展現(xiàn)場教學(xué),特別要聚焦一些倫理問題的爭議焦點,在爭議中找到共識和解決方案,在理性認(rèn)識基礎(chǔ)上,從臨床實踐中增強感性認(rèn)識,在感性理性結(jié)合基礎(chǔ)上提升知行合一能力和水平。

5.3 提升運用人工智能防范風(fēng)險能力

現(xiàn)代人工智能技術(shù)用于生殖醫(yī)學(xué)護理實踐,一方面可用相關(guān)技術(shù)輔助開展對患者的倫理宣教,評估效果;另一方面,也可以運用人工智能工具或平臺等,進行患者信息比對,通過提取、辨識指紋、對比照片等,及時發(fā)現(xiàn)和杜絕代孕、假夫妻等不符合法律法規(guī)和倫理準(zhǔn)則的行為。應(yīng)引導(dǎo)護士掌握和運用更多新技術(shù)手段,學(xué)習(xí)輔助生殖技術(shù)倫理審查內(nèi)容,提升現(xiàn)代化護理水平。

5.4 培育健康倫理文化

培育重視前沿技術(shù)的科學(xué)與社會價值、注重技術(shù)倫理研究和倫理審查的組織氛圍。加強護理科研倫理的前瞻研究,提升認(rèn)知能力。加強醫(yī)患、醫(yī)護合作交流,加強跨領(lǐng)域、跨區(qū)域、跨界別的生殖醫(yī)學(xué)倫理學(xué)術(shù)交流,傳播倫理規(guī)則,增進倫理共識,培育醫(yī)學(xué)向善、造福民生的文化理念,提升護士服務(wù)人類文明進步的責(zé)任感、使命感、榮譽感。