馬紅葉,張 蕾,陸 鵬,郭利濤,孫婧婧,蔣紅利,劉 昱*

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,陜西 西安 710061;2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,陜西 西安 710061;3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥腎臟病血液凈化科,陜西 西安 710061)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“住培”)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分[1-2]。住培的主要內(nèi)容是通過臨床實(shí)踐,對(duì)住院醫(yī)師的思維模式進(jìn)行訓(xùn)練,鍛煉其分析與判斷能力[3-4]。臨床思維訓(xùn)練應(yīng)該以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),具體實(shí)施則依靠各種形式的教學(xué)活動(dòng)[5-6]。最終的目標(biāo)是實(shí)施基于能力的醫(yī)學(xué)教育(competency-based medical education,CBME),不僅僅是應(yīng)試而是培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)生[7]。

住培醫(yī)師每天的工作都從早交班開始,晨間報(bào)告(morning report,MR)不同于早交班,MR是讓主管醫(yī)生主動(dòng)地進(jìn)行思考,并對(duì)所管患者病情進(jìn)行系統(tǒng)分析、報(bào)告的教學(xué)方法[8]?？紤]到ICU患者的特殊性及ICU知識(shí)的龐雜性,本研究在此基礎(chǔ)上探索并實(shí)施了專門為ICU打造的“主題式MR”。 主題式MR即限定某一主題,使住院醫(yī)師對(duì)臨床上遇到的某一類問題進(jìn)行層層剖析,做到重點(diǎn)突出、學(xué)習(xí)目標(biāo)明確,提升學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)興趣和參與度,同時(shí)訓(xùn)練住培生的臨床思維能力,從而提高臨床技能和學(xué)習(xí)信心。通過前期研究獲得了不錯(cuò)的效果。

現(xiàn)如今社會(huì)需要的不僅僅是 “合格”的住培醫(yī)師,醫(yī)學(xué)教育早已提出了更高的目標(biāo)。勝任力是1973年哈佛大學(xué)心理學(xué)教授David McClelland[9]提出的概念,在工作中區(qū)分優(yōu)秀者與普通者更重要的因素是一種個(gè)體特征,包括動(dòng)機(jī)、態(tài)度、個(gè)性、自我形象等。以崗位勝任力為導(dǎo)向的互動(dòng)教學(xué)方式是以能夠完全勝任某崗位的各方面能力為標(biāo)準(zhǔn),全面對(duì)即將走向這一崗位的人員進(jìn)行的培訓(xùn)模式。以崗位勝任力為導(dǎo)向強(qiáng)調(diào)的是職業(yè)訓(xùn)練的目標(biāo),對(duì)醫(yī)學(xué)生來說這個(gè)應(yīng)該是一貫的目標(biāo)[10-11]。但是,目前我國住院醫(yī)師培訓(xùn)的教學(xué)模式仍然為導(dǎo)師負(fù)責(zé)制度,以老師帶領(lǐng)住培醫(yī)師學(xué)習(xí)理論知識(shí),學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí),學(xué)生在臨床工作中無法靈活地運(yùn)用理論知識(shí),在面對(duì)患者時(shí)不能很好地建立起完整的診療思路。且ICU患者病情復(fù)雜、多變,更難掌握,非技術(shù)性技能在ICU的工作中有著不可忽略的地位,傳統(tǒng)以教師為主導(dǎo)的教學(xué)方式對(duì)于規(guī)培醫(yī)師成績改善作用有限[12-13]。因此本研究使用了以崗位勝任力為導(dǎo)向的互動(dòng)教學(xué)方式,在主題式MR的教學(xué)活動(dòng)中注重學(xué)員的學(xué)習(xí)和實(shí)踐環(huán)節(jié),從而將學(xué)員的知識(shí)和技能更好地轉(zhuǎn)化為工作實(shí)踐中的能力,培養(yǎng)住培醫(yī)生成為一名不僅成績優(yōu)異,同時(shí)能夠勝任住院醫(yī)師崗位的全方位醫(yī)生,提高其自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、有效溝通能力及學(xué)習(xí)興趣[14-15]。

因此本研究結(jié)合ICU的臨床特點(diǎn),將主題式MR結(jié)合以崗位勝任力為導(dǎo)向的互動(dòng)教學(xué)應(yīng)用在住培醫(yī)師的教學(xué)中,提升綜合素質(zhì),為培養(yǎng)重癥醫(yī)學(xué)人才探索教學(xué)改革之路。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇自2020年1月至2022年12月某院ICU參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住培醫(yī)師共60名為研究對(duì)象。所有醫(yī)學(xué)生都完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)教材的課堂理論學(xué)習(xí),實(shí)習(xí)時(shí)間為1個(gè)月。學(xué)生進(jìn)入ICU后均接受入科教育(包括科室介紹、管理制度、接診流程等)以及出科考核方式(包括臨床理論知識(shí)、操作實(shí)踐技能考核)和問卷調(diào)查。

1.2 分組

按簡單隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為以基于崗位勝任力的主題式MR的互動(dòng)教學(xué)方式的試驗(yàn)組和傳統(tǒng)帶教模式的對(duì)照組,每組30例,保證兩組教師、基礎(chǔ)教材、MR主題和學(xué)時(shí)數(shù)一致。住培結(jié)束后進(jìn)行理論和操作考試,其中操作實(shí)踐考試應(yīng)用臨床技能考核部分采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試(objective structured clinical examination,OSCE)模式,做到量化考評(píng)指標(biāo),保證全面客觀評(píng)價(jià)。除此以外,本研究還采用360環(huán)評(píng)的方式,收錄護(hù)士、同事、帶教老師以及患者或家屬對(duì)住培醫(yī)師的多方位評(píng)價(jià)。試驗(yàn)組:對(duì)住培醫(yī)師采用基于崗位勝任力的主題式MR的互動(dòng)教學(xué)方式。對(duì)照組:以帶教教師為主體講解臨床典型病例,分析發(fā)病機(jī)制、鑒別診斷及治療,回答醫(yī)學(xué)生提問,最后由帶教教師分析總結(jié)。操作由教師示范、醫(yī)學(xué)生練習(xí)。

1.3 主題式MR的實(shí)施方法

在進(jìn)行主題MR前,首先根據(jù)參與主題MR的學(xué)員層級(jí),確定相應(yīng)主題;其次給參與討論的所有住培醫(yī)師分配角色(主持人、病例報(bào)告人、會(huì)議記錄員、參與討論發(fā)言者),并確定參與此次討論的醫(yī)療組長/主治醫(yī)師。

接下來進(jìn)行主題MR,并由指定的書記員,全程記錄MR的過程。第一步:由參與MR的醫(yī)療組長/主治醫(yī)師發(fā)布MR的主題,并引導(dǎo)進(jìn)行MR的住培醫(yī)師匯報(bào)近期遇到的主題相關(guān)事件的基本情況,當(dāng)時(shí)面對(duì)的臨床問題,當(dāng)時(shí)的護(hù)理治療措施,與患者、家屬、護(hù)士以及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員如何溝通,最終的結(jié)果,并提出自己的困惑與問題;第二步:參與討論的所有住培醫(yī)師提出自己的分析和見解,結(jié)合相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)(可以現(xiàn)場利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行問題的檢索)進(jìn)行討論;第三步:醫(yī)療組長/主治醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)反饋,反饋中強(qiáng)調(diào)此次主題中的相關(guān)專業(yè)知識(shí)點(diǎn)及臨床思維要點(diǎn),并制定需要進(jìn)一步拓展學(xué)習(xí)的目標(biāo),交由所有的學(xué)習(xí)者并指定下一次MR的主持人與主題(按照前期設(shè)計(jì)的遞增學(xué)習(xí)內(nèi)容,增加挑戰(zhàn)難度)。具體實(shí)施流程如圖1。

圖1 主題式MR的實(shí)施流程

1.4 崗位勝任力框架下MR的相關(guān)主題內(nèi)容

結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)的專科特點(diǎn),基于近年來在重癥專業(yè)基地的住培醫(yī)師的臨床帶教經(jīng)驗(yàn),本研究總結(jié)住培醫(yī)師在臨床工作中遇到的高頻出現(xiàn)的問題、容易混淆的知識(shí)點(diǎn)及難點(diǎn)、需要掌握的基本技能,結(jié)合重癥住培醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與標(biāo)準(zhǔn)[16-17],同時(shí)考慮到崗位勝任力的培養(yǎng)和提升,采用分期分階段遞進(jìn)式培訓(xùn)的方法進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn),以下列出了本基地現(xiàn)階段開展崗位勝任力框架下MR的相關(guān)主題內(nèi)容以及適用住培醫(yī)師的對(duì)應(yīng)級(jí)別(見表1)。

表1 崗位勝任力框架下MR的主題內(nèi)容

1.5 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)培1月結(jié)束后,對(duì)兩組統(tǒng)一命題考試,臨床理論知識(shí)采用百分制試題,統(tǒng)一閱卷;操作實(shí)踐技能部分采用OSCE模式,做到量化考評(píng)指標(biāo),保證全面客觀評(píng)價(jià),同樣也為百分制。

崗位勝任能力包括自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、有效溝通能力、學(xué)習(xí)興趣,采用360環(huán)評(píng)的方式,收錄患者或家屬對(duì)住培醫(yī)師滿意度,護(hù)士、同事以及帶教老師對(duì)住培醫(yī)師的多方位評(píng)價(jià)。360環(huán)評(píng)的結(jié)果采用問卷調(diào)查方式收集,發(fā)放調(diào)查問卷給護(hù)士、同事、帶教老師,內(nèi)容包括崗位勝任能力的四個(gè)方面評(píng)價(jià);發(fā)放問卷給患者或者家屬,內(nèi)容為滿意度評(píng)分。問卷得分均為百分制,回收率為100%,克朗巴赫系數(shù)為0.96。本試驗(yàn)研究者組織現(xiàn)場發(fā)放問卷二維碼,采用匿名的方式,最終在線上收集、統(tǒng)計(jì)問卷結(jié)果,問卷強(qiáng)制要求避免無應(yīng)答和缺項(xiàng),研究者根據(jù)問卷中的陷阱問題進(jìn)行質(zhì)量控制,剔除無效問卷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

試驗(yàn)組臨床理論知識(shí)考核成績、操作實(shí)踐技能成績均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(理論t=2.101,P=0.04;操作t=9.647,P<0.05),見表2。

表2 兩組住培醫(yī)師理論操作成績對(duì)比

360環(huán)評(píng)的問卷調(diào)查結(jié)果顯示,試驗(yàn)組的住培醫(yī)師的崗位勝任力無論是在護(hù)士、同事還是在帶教老師給予的得分中都高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(護(hù)士評(píng)價(jià)自主學(xué)習(xí)能力:t=3.182,P=0.002,團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力:t=3.978,P<0.05,有效溝通能力:t=2.180,P=0.033 5,學(xué)習(xí)興趣:t=3.884,P<0.05;同事評(píng)價(jià)自主學(xué)習(xí)能力:t=2.888,P=0.005,團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力:t=6.816,P<0.05,有效溝通能力:t=3.833,P<0.05,學(xué)習(xí)興趣:t=4.086,P<0.05;帶教老師評(píng)價(jià)自主學(xué)習(xí)能力:t=3.429,P=0.001,團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力:t=3.086,P=0.003,有效溝通能力:t=3.493,P=0.001,學(xué)習(xí)興趣:t=3.126,P=0.003)。見表3。

表3 兩組住培醫(yī)師崗位勝任力360環(huán)評(píng)對(duì)比得分情況

患者或家屬給予的滿意度調(diào)查問卷評(píng)分也顯示出了同樣的結(jié)果,試驗(yàn)組評(píng)分高于對(duì)照組評(píng)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.126,P=0.003)。見表3。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床迅速成長的必經(jīng)歷程,隨著我國國民生活水平的不斷提高,對(duì)于臨床一線醫(yī)生的專業(yè)技能水平有了更高的要求,除了基本醫(yī)療知識(shí)需要夯實(shí)外,還對(duì)崗位勝任力等多方面也提出來更高的標(biāo)準(zhǔn)。本研究探索了新的教學(xué)方法,應(yīng)用基于崗位勝任力的主題式MR教學(xué)模式,在一定程度上提高了在ICU進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師的各方面成績及崗位勝任力。

3.1 探索主題式MR的新教學(xué)方法

MR是醫(yī)療活動(dòng)的傳統(tǒng)儀式,研究[18]顯示,MR對(duì)于教學(xué)、住院醫(yī)師的表現(xiàn)以及臨床護(hù)理質(zhì)量的評(píng)估非常有效。應(yīng)當(dāng)充分地利用MR的時(shí)段,在教學(xué)方面發(fā)揮其獨(dú)特的作用。既往有研究[19]對(duì)比了常規(guī)MR和“thinking aloud(TA)”MR對(duì)于年輕醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)的效果,結(jié)果顯示TA MR結(jié)果更優(yōu)。也有研究[20]顯示,MR的內(nèi)容對(duì)于教學(xué)工作的質(zhì)量保證十分重要,應(yīng)該對(duì)MR的內(nèi)容進(jìn)行正式的規(guī)劃,以確保MR中主題的深度和廣度。與結(jié)果基本相符。考慮到ICU知識(shí)體系龐雜、患者病情復(fù)雜,結(jié)合以上特征,本研究探索了基于崗位勝任力的“主題式MR”以提升學(xué)習(xí)者參與度、積極性、學(xué)習(xí)興趣,培養(yǎng)住培醫(yī)師的臨床思維、提高臨床技能和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、醫(yī)護(hù)醫(yī)患溝通能力,進(jìn)一步提升患者及家屬滿意度。

3.2 應(yīng)用基于崗位勝任力的主題式MR的互動(dòng)教學(xué)方法在提高理論和實(shí)踐成績方面效果顯著

本研究針對(duì)ICU的住培醫(yī)師,采用基于崗位勝任力的主題式MR的互動(dòng)式教學(xué)培訓(xùn)新方法,研究可見相較于對(duì)照組,試驗(yàn)組臨床理論知識(shí)考核成績、操作實(shí)踐技能成績均有提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(理論t=2.101,P=0.04;操作t=9.647,P<0.05)?？梢娫谂R床工作中,應(yīng)用主題式MR啟發(fā)住培醫(yī)師思考,提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性及積極性,有助于住培醫(yī)師將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床知識(shí)結(jié)合起來,有助于住培醫(yī)師從臨床病理中對(duì)知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)整合,構(gòu)建完整的ICU相關(guān)知識(shí)體系,實(shí)現(xiàn)住培教學(xué)目標(biāo),更有利于培養(yǎng)成績更加優(yōu)秀的臨床住培醫(yī)師。

3.3 應(yīng)用基于崗位勝任力的主題式MR的互動(dòng)教學(xué)方法有助于提高崗位勝任力

不僅如此,本研究還采用360環(huán)評(píng)的方法對(duì)住培醫(yī)師的受培訓(xùn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組住培醫(yī)師相比,試驗(yàn)組住培醫(yī)師的崗位勝任力無論是在護(hù)士、同事還是在帶教老師給予的得分中都高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由該項(xiàng)研究數(shù)據(jù)可見,相較于常規(guī)帶教措施,實(shí)施了主題式MR結(jié)合以崗位勝任力為導(dǎo)向的互動(dòng)教學(xué)方式可明顯拉近醫(yī)護(hù)、醫(yī)患及醫(yī)生同事之間的距離,促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

3.4 局限性

本研究的局限性在于入ICU的住培醫(yī)師并沒有進(jìn)行前測,導(dǎo)致兩組學(xué)員在培訓(xùn)結(jié)束后所得出的差距可能是原本兩組之間能力不均衡造成。但考慮到入ICU前,住培醫(yī)師對(duì)ICU相關(guān)知識(shí)掌握情況基本為零,因此本研究僅采用了隨機(jī)分組的方法,以期消除兩組之間的差異,并為住培醫(yī)師量身定制了MR的主題進(jìn)行培訓(xùn)。后期希望有更大規(guī)模的、接受更長培訓(xùn)時(shí)間的研究,使結(jié)果更具有說服力。除此以外,本文無法使用盲法,造成了360環(huán)評(píng)的結(jié)果可能有一定的偏倚。但考慮到帶教老師、同事、護(hù)士乃至患者或家屬對(duì)住培醫(yī)師的“印象分”更高,也從另一方面證明了住培醫(yī)師的溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力更強(qiáng),患者及家屬的滿意度更高。同時(shí)也希望能有更巧妙的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法的相關(guān)研究來規(guī)避無法使用盲法造成的傾向性評(píng)分。

綜上所述,在住培醫(yī)師ICU培訓(xùn)期間,相較傳統(tǒng)帶教,對(duì)其采用基于崗位勝任力的主題式MR的互動(dòng)教學(xué)方式不僅有助于提高學(xué)生的理論、操作成績,且在提升醫(yī)護(hù)、醫(yī)患及醫(yī)生同事之間的關(guān)系方面也具有積極作用,值得臨床廣泛應(yīng)用。同時(shí),本研究呼吁提高師生對(duì)于提升崗位勝任力教育重要性的認(rèn)識(shí),積極探索靈活的教育方式,重視醫(yī)學(xué)生綜合素養(yǎng)教育的持續(xù)優(yōu)化,完善面向勝任力的醫(yī)學(xué)生綜合素養(yǎng)教育體系,對(duì)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生崗位勝任力培養(yǎng)和進(jìn)一步提升有一定的啟示作用。