吳奕璇

（新沂市人民醫(yī)院，江蘇 新沂 221400）

隨著國家醫(yī)改政策的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院的原有收費(fèi)項(xiàng)目，例如藥品加成等，被取消的同時(shí)，收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)方式都進(jìn)行了規(guī)范和改革，雖然有效規(guī)避了醫(yī)院亂收費(fèi)的現(xiàn)象，而且極大程度破解了患者看病難和看病貴的突出社會(huì)問題，但是不可避免地對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營造成極大的沖擊和挑戰(zhàn)，醫(yī)院的收入空間被極大的壓縮導(dǎo)致了剛性成本直線上升，迫使公立醫(yī)院必須面臨由管理型向經(jīng)營性醫(yī)院的轉(zhuǎn)變。而成本核算正是破解新形勢(shì)下公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵突破點(diǎn)，開展科學(xué)合理的成本核算工作可以有效控制成本、開源節(jié)流，規(guī)避不必要的資源消耗，提高運(yùn)營效益，從而保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

同時(shí)，行之有效地成本核算工作可以最大限度地提高醫(yī)院的資金利用率，可以很大程度地降低醫(yī)院發(fā)展過程中的風(fēng)險(xiǎn)，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源的最優(yōu)化配置。并且，成本核算可以及時(shí)地發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部管理中存在的問題、不足，能夠讓醫(yī)院的管理層了解到醫(yī)院在支出和收入方面可以進(jìn)行優(yōu)化的切入點(diǎn)，采取更優(yōu)化的成本管控措施，使得成本的把控貼合醫(yī)院整體戰(zhàn)略規(guī)劃。

一、當(dāng)前公立醫(yī)院成本核算存在的問題

（一）醫(yī)院成本核算意識(shí)欠缺

我國大部分公立醫(yī)院的資金是由政府進(jìn)行財(cái)務(wù)支持，從而容易導(dǎo)致公立醫(yī)院管理層忽視對(duì)于醫(yī)院成本的控制，而且對(duì)于醫(yī)院在市場(chǎng)發(fā)展中的定位沒有科學(xué)的戰(zhàn)略規(guī)劃，從而無法保障醫(yī)院可持續(xù)地發(fā)展同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的有效管理。

另外，公立醫(yī)院的管理層中醫(yī)療專業(yè)出身人員占比較大，在醫(yī)院決策管理方面，在接受新的成本核算方式和理念上有一些排斥情緒，容易囿于傳統(tǒng)的管理模式，只是單方面關(guān)注于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益或是集中精力提高醫(yī)療技術(shù)的水平，很難發(fā)揮開源節(jié)流的作用，成本核算只是作為輔助醫(yī)院運(yùn)行的一部分。

（二）成本核算的管理制度亟須完善

當(dāng)前，部分公立醫(yī)院在設(shè)計(jì)成本核算的管理制度時(shí)，沒有充分考慮到實(shí)際情況。首先，核算的內(nèi)容不夠細(xì)化。不同用途的成本應(yīng)按照對(duì)應(yīng)方式計(jì)入，例如歸屬于全院共同成本（如物業(yè)管理費(fèi)）應(yīng)按照對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入不同的核算單元，但是部分醫(yī)院在成本核算時(shí)，按照科室面積進(jìn)行成本核算細(xì)化，但是又不能準(zhǔn)確把控各個(gè)科室的面積，造成這樣的成本核算精準(zhǔn)度較低。

其次，核算的方式缺乏針對(duì)性。部分醫(yī)院的成本核算未全面地開展，或是仍處于形式主義階段，或是成本核算數(shù)據(jù)指標(biāo)停留在過去的標(biāo)準(zhǔn)未進(jìn)行實(shí)時(shí)的更新，從而獲取的數(shù)據(jù)無法全視角地細(xì)致展現(xiàn)醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營情況，使得領(lǐng)導(dǎo)層進(jìn)行內(nèi)部管理調(diào)控時(shí)缺乏可靠的數(shù)據(jù)支撐。

最后，各科室在溝通配合方面有所欠缺。成本核算是一項(xiàng)綜合性較強(qiáng)的工作，在開展工作過程中，各個(gè)科室之間的配合必不可少。然而在實(shí)際工作過程中，部分醫(yī)院開展成本核算工作時(shí)，缺乏明確的部門職責(zé)劃分。一方面，其他科室認(rèn)為成本核算不屬于自己的工作，參與積極性不高；另一方面，財(cái)務(wù)部門執(zhí)行成本核算工作時(shí)需要臨床科室的配合，但是也沒有相應(yīng)的對(duì)接人，財(cái)務(wù)人員缺乏對(duì)醫(yī)療行為的了解，所收集的成本數(shù)據(jù)并不能形成節(jié)省成本的參考依據(jù)。

（三）成本核算信息化建設(shè)滯后

信息化建設(shè)是現(xiàn)代公立醫(yī)院管理的重要輔助，現(xiàn)代化的成本核算工作對(duì)信息平臺(tái)有了更高更精確的要求，但是現(xiàn)實(shí)情況是大多醫(yī)院的信息化系統(tǒng)仍無法滿足配置要求。

首先，部分醫(yī)院使用的信息系統(tǒng)功能較單一，例如只支持信息錄入，不支持自動(dòng)成本核算，不具備數(shù)據(jù)分析處理功能等。其次，部分醫(yī)院為豐富系統(tǒng)功能，引進(jìn)多種信息系統(tǒng)，但是這些信息系統(tǒng)互相之間不具備兼容性，無法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)接和信息共享，在使用時(shí)依賴于人工錄入，極容易發(fā)生類似數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤等低級(jí)問題，從而影響了成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。如，物資領(lǐng)用系統(tǒng)設(shè)置了骨一病區(qū)、骨二病區(qū)，HIS系統(tǒng)、人事考勤系統(tǒng)只設(shè)置了骨科，物資領(lǐng)用成本可精準(zhǔn)匹配，但是收入和考勤不能匹配到對(duì)應(yīng)科室。又如：感染科更名為傳染科，各個(gè)系統(tǒng)未同步更新，有的系統(tǒng)有兩個(gè)名字，有的系統(tǒng)是感染科，有的系統(tǒng)是傳染科，增加了數(shù)據(jù)歸集的難度。最后，傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)錄入是手工錄入，工作量大、錯(cuò)誤率高，運(yùn)用信息化取數(shù)，既保證了數(shù)據(jù)來源的唯一性，也避免了由數(shù)據(jù)源頭錯(cuò)誤所引發(fā)的系列錯(cuò)誤。

（四）人員專業(yè)性需要提升

公立醫(yī)院的成本核算離不開信息系統(tǒng)也離不開操作人員，因此操作人員的專業(yè)素養(yǎng)會(huì)極大程度影響成本核算結(jié)果。然而當(dāng)前部分公立醫(yī)院工作人員專業(yè)素養(yǎng)無法滿足成本核算的要求，還有很大的提升空間，具體表現(xiàn)在以下四個(gè)方面。

第一，部分公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員對(duì)于新型的成本核算理念和方法了解不足，掌握的專業(yè)知識(shí)不足以解決實(shí)際核算工作中遇到的問題。第二，引入成本核算系統(tǒng)后，部分公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員未能熟練掌握系統(tǒng)的操作，對(duì)于各個(gè)模塊的功能也不甚熟悉。第三，成本核算對(duì)財(cái)務(wù)人員要求較高，需要財(cái)務(wù)人員主動(dòng)學(xué)習(xí)更新知識(shí)儲(chǔ)備才能滿足工作要求，然后公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員數(shù)量相對(duì)固定，沒有市場(chǎng)化的末位淘汰機(jī)制，造成財(cái)務(wù)人員缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。第四，部分公立醫(yī)院管理層重醫(yī)療而輕管理，造成臨床科室人員輕視對(duì)于財(cái)務(wù)人員成本核算工作的配合，且公立醫(yī)院成本控制更側(cè)重后勤支出，導(dǎo)致制定的成本核算方案缺乏合理性。

二、加強(qiáng)公立醫(yī)院成本核算的對(duì)策建議

（一）增強(qiáng)公立醫(yī)院人員的成本意識(shí)

醫(yī)院要想尋求可持續(xù)地發(fā)展，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部對(duì)于成本核算重要性的意識(shí)，并且不斷完善成本核算的工作制度，是必然的選擇。

第一，醫(yī)院管理層和決策層必須樹立科學(xué)的成本核算管理理念，只有領(lǐng)導(dǎo)層的認(rèn)識(shí)提高了，才能有效帶動(dòng)其他工作人員意識(shí)。而能夠提升領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)的主要方式是通過成本核算使其能夠轉(zhuǎn)變片面聚焦于提升醫(yī)療水平的管理理念，通過成本核算使領(lǐng)導(dǎo)層認(rèn)識(shí)到成本控制制度在醫(yī)院運(yùn)營管理中的重要性，將醫(yī)院的營運(yùn)資金得到最大化的運(yùn)用，避免資金流失浪費(fèi)，以此維護(hù)醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

第二，醫(yī)院要著手增強(qiáng)員工整體的成本核算意識(shí)，因?yàn)獒t(yī)院的資金使用與所有科室甚至是所有員工都有著千絲萬縷的關(guān)系，員工的工資、科室的效益都制約著醫(yī)院的成本控制，所以醫(yī)院可以通過績(jī)效的獎(jiǎng)懲來強(qiáng)化全院職工的成本管理意識(shí)，明確自身權(quán)責(zé)，貫徹執(zhí)行醫(yī)院的成本管理制度。同時(shí)，醫(yī)院可以通過豐富的形式、途徑來宣傳成本核算的制度，簡(jiǎn)明扼要地展示成本核算的亮點(diǎn)，以此營造全員參與的熱烈氛圍。

第三，為了醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，需要定期召開研討會(huì)，由醫(yī)院分管成本核算的領(lǐng)導(dǎo)與各科室的成本控制責(zé)任人進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，對(duì)于成本核算制度在實(shí)際運(yùn)行中出現(xiàn)的問題進(jìn)行深入討論，對(duì)成功的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流和分享，不斷優(yōu)化成本管理的業(yè)務(wù)流程，不斷夯實(shí)成本核算的基礎(chǔ)。

（二）健全成本核算控制體系

要建立完善的成本核算控制體系，需要精細(xì)化成本核算的各項(xiàng)工作要求。

1.要細(xì)化成本全過程的核算

政府會(huì)計(jì)制度要求醫(yī)院的全程成本核算不僅包含醫(yī)療耗材和服務(wù)成本，還需要包含人員經(jīng)費(fèi)和行政后勤支出，擴(kuò)大成本范圍來提升成本控制的質(zhì)量，避免經(jīng)常在核算中忽視的部分，如后勤成本的被服清潔消毒成本、垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)處理成本、水電暖通設(shè)備維護(hù)成本等。確定各項(xiàng)成本的計(jì)入需要制定具體的成本控制標(biāo)準(zhǔn)，再逐級(jí)下達(dá)合理的預(yù)算目標(biāo)，使得各項(xiàng)成本核算范疇和工作流程規(guī)范化。財(cái)務(wù)部需要按照月度、季度和年度為時(shí)間單位，按照全成本核算內(nèi)容如醫(yī)用器械費(fèi)用、醫(yī)用耗材費(fèi)用、藥品采購費(fèi)用、行政后勤費(fèi)用等分門別類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。

2.通過變革不斷完善成本核算體系

一方面，醫(yī)院在開展成本歸集工作時(shí)應(yīng)更加合理化，首先，對(duì)于強(qiáng)化對(duì)于固定資產(chǎn)全流程的管理監(jiān)督，尤其是盤點(diǎn)和維保工作，同時(shí)明確固定資產(chǎn)使用者和管理者之前的權(quán)責(zé)關(guān)系，來保證獲取數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。其次，醫(yī)院在歸集成本費(fèi)用時(shí)應(yīng)考慮到科室間的差異，如臨床科室和行政科室應(yīng)分類進(jìn)行歸集和成本分?jǐn)?，確保成本歸集的準(zhǔn)確。最后，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督日常支出和醫(yī)院管理的費(fèi)用的歸類，避免費(fèi)用混淆造成不準(zhǔn)確的成本核算結(jié)果。

另一方面，針對(duì)近年頻發(fā)的看病難、看病貴的現(xiàn)象，醫(yī)院可以嘗試引進(jìn)國外的DRGs付費(fèi)方式，通過轉(zhuǎn)變付費(fèi)方式，由傳統(tǒng)的后付費(fèi)轉(zhuǎn)為預(yù)付費(fèi)，同時(shí)結(jié)合改革的醫(yī)保付費(fèi)制度來控制過高的醫(yī)療費(fèi)用，助力醫(yī)院成本控制。

3.成本核算需要全員參與

成本核算工作需要各個(gè)部門共同參與、全力支持，需要形成一致的理念，需要認(rèn)同成本核算的重要性。醫(yī)院可以嘗試領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制，層層管理，分工協(xié)作。財(cái)務(wù)部門和成本核算科室形成一致觀念：無論是成本核算還是績(jī)效管理都是為了醫(yī)院有更好的發(fā)展，并非否定臨床科室的貢獻(xiàn)，也并非單純克扣員工績(jī)效，而是通過成本控制為醫(yī)院在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保留一席之地提供支持。只有全院?jiǎn)T工都具有成本節(jié)約意識(shí)，才能擺脫財(cái)務(wù)孤軍奮戰(zhàn)的局面。另外，財(cái)務(wù)部門要規(guī)范成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，清晰界定分?jǐn)偛块T，減少部門之間推諉塞責(zé)，進(jìn)一步推動(dòng)成本核算體系建設(shè)。

（三）強(qiáng)化成本核算信息化建設(shè)

醫(yī)院在完善信息化建設(shè)時(shí)，可以從以下四個(gè)方面著手：第一，醫(yī)院在引入成本核算信息系統(tǒng)前，要進(jìn)行翔實(shí)的市場(chǎng)調(diào)研，從醫(yī)院成本核算需求出發(fā)，選出符合醫(yī)院工作需要的系統(tǒng)，要具備數(shù)據(jù)自動(dòng)采集整理功能、數(shù)據(jù)傳輸功能和數(shù)據(jù)分析功能，領(lǐng)導(dǎo)層才能根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果做出科學(xué)決策。同時(shí)，聘請(qǐng)專業(yè)人員持續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)優(yōu)化和升級(jí)，特別是在財(cái)務(wù)模塊的系統(tǒng)開發(fā)中，不能單純依靠信息技術(shù)人員，而要讓財(cái)務(wù)人員加入信息建設(shè)的隊(duì)伍中來，從而使優(yōu)化后的系統(tǒng)更貼合使用者的需求。

第二，醫(yī)院在多科室引進(jìn)信息系統(tǒng)時(shí)應(yīng)盡可能地統(tǒng)一信息系統(tǒng)的品牌、型號(hào)。一方面，便于各科室間實(shí)現(xiàn)多系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)傳輸和共享，提升數(shù)據(jù)信息的使用效率。另一方面，便于成本核算人員監(jiān)控各個(gè)模塊的操作規(guī)范，避免數(shù)據(jù)造假。同時(shí)，在其基礎(chǔ)上，要強(qiáng)化財(cái)務(wù)系統(tǒng)和成本核算軟件之間的兼容性，便于隨時(shí)提取成本核算情況，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，縱橫比對(duì)，發(fā)現(xiàn)問題，控制各環(huán)節(jié)成本投入，提升成本控制水平。

第三，統(tǒng)一不同系統(tǒng)之間的取數(shù)口徑是成本核算信息化建設(shè)的關(guān)鍵，要將流程嵌入到系統(tǒng)中，確保每一筆操作都必須經(jīng)過系統(tǒng)。同時(shí)，對(duì)于醫(yī)院的原始數(shù)據(jù)除了文字記錄，還可以通過掃描、拍照等多元化的信息技術(shù)方式進(jìn)行數(shù)據(jù)存檔，確保數(shù)據(jù)的完整，便于進(jìn)行比對(duì)分析。

第四，受網(wǎng)絡(luò)開放性的影響，醫(yī)院信息化建設(shè)的數(shù)據(jù)安全問題也不容忽視。醫(yī)院需加大對(duì)于內(nèi)網(wǎng)安全、服務(wù)器管理的力度，采取加固防火墻、數(shù)據(jù)庫備份、限制操作權(quán)限、后臺(tái)數(shù)據(jù)監(jiān)控預(yù)警等措施來保證系統(tǒng)的安全運(yùn)行。

（四）強(qiáng)化專職人才儲(chǔ)備培養(yǎng)

因?yàn)獒t(yī)院的成本控制工作是由具體人員完成，所以人員的專業(yè)素養(yǎng)就顯得尤為重要。首先，醫(yī)院應(yīng)著手培養(yǎng)復(fù)合型的財(cái)會(huì)人員，給予財(cái)務(wù)人員如專題培訓(xùn)、到先進(jìn)單位學(xué)習(xí)等外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。同時(shí)，醫(yī)院對(duì)于年齡較長的工作人員，要著手提升其知識(shí)體系，通過知識(shí)講座等學(xué)習(xí)方式使其掌握新的成本核算方式。另外，成本控制人員應(yīng)隨時(shí)關(guān)注政府的相關(guān)政策和其他醫(yī)院的成功工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本單位的實(shí)際情況，自主創(chuàng)新具有本單位特色的成本核算模式。

其次，對(duì)于信息系統(tǒng)應(yīng)用的問題，醫(yī)院可聘請(qǐng)專業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，通過現(xiàn)場(chǎng)的演示向其展示系統(tǒng)各模塊的功能和操作方式，促進(jìn)信息系統(tǒng)發(fā)揮應(yīng)有的作用。

再次，完善考評(píng)機(jī)制，通過將財(cái)務(wù)人員提升個(gè)人能力與績(jī)效考核相結(jié)合的方式，激勵(lì)財(cái)務(wù)人員主動(dòng)提升成本管理能力。例如，開展成本核算業(yè)務(wù)技能考評(píng)；對(duì)取得會(huì)計(jì)資格證書人員納入專職人員儲(chǔ)備庫，提高薪資待遇；實(shí)行末位淘汰制度，激活醫(yī)院活力。

最后，醫(yī)院管理層應(yīng)主動(dòng)變革管理理念，平衡好醫(yī)療和管理工作，可以開展開展成本知識(shí)宣講活動(dòng)，讓成本管控人員和其他人員認(rèn)識(shí)到成本核算工作的重要性。

三、結(jié)束語

綜上所述，科學(xué)的成本核算體系可以真實(shí)全面地展現(xiàn)公立醫(yī)院資源使用的情況，能夠幫助管理層合理規(guī)劃資金的使用，提高公立醫(yī)院的管理水平。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提高對(duì)成本核算工作的重視，優(yōu)化成本核算控制體系，合理化成本歸集，強(qiáng)化信息系統(tǒng)建設(shè)，重視對(duì)于專職人才的儲(chǔ)備和培養(yǎng)，通過健全的成本核算體系來提升公立醫(yī)院資源的使用效率，為公立醫(yī)院能更好地造?；颊咛峁┯辛Φ闹С?。