任雷，劉曄，王雯雯，李葵芳*

（江陰市中醫(yī)院病理科，江陰 214400）

結(jié)膜下眼眶脂肪脫垂（subconjunctival herniated orbital fat），也有報(bào)道稱之為眶部脂肪脫垂（prolapsed orbital fat），是一種較少報(bào)道的脂肪病變，因其顯微鏡下具有非典型脂肪瘤樣腫瘤特征[1]，有被誤診為惡性的嫌疑。我們報(bào)道了3 例結(jié)膜下眼眶脫垂，通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，對(duì)其臨床及病理學(xué)特征進(jìn)行探討。

資料與方法

1 臨床資料

2020 年1 月—12 月在江陰市中醫(yī)院就診并手術(shù)切除的結(jié)膜下眼眶脂肪脫垂3 例，其中男性2 例，女性1 例；年齡62 ～82 歲（表1）。電話隨訪，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)復(fù)發(fā)。

表1 3 例結(jié)膜下眼眶脂肪脫垂患者臨床特征Tab. 1 Clinical features of 3 cases of subconjunctival orbital fat prolapse

2 方法

標(biāo)本用10%中性福爾馬林固定，脫水、透明后行石蠟包埋、切片，HE 染色和Polymer Conjugate 法免疫組織化學(xué)染色。免疫組織化學(xué)染色在全自動(dòng)免疫組織化學(xué)機(jī)器LEICA BOND-MAX 完成。所用第一抗體包括抗s-100、CD34、CD68，來(lái)源于福州邁新公司和徠卡顯微系統(tǒng)（上海）公司。用已知陽(yáng)性組織切片作陽(yáng)性對(duì)照，用正常血清代替一抗作為陰性對(duì)照。所有免疫組織化學(xué)操作步驟均嚴(yán)格按照試劑產(chǎn)品說(shuō)明書進(jìn)行。

結(jié) 果

3 例腫塊均位于結(jié)膜下，腫塊向外突出，大小不等，直徑0.5 ～2 cm，質(zhì)地柔軟，境界清楚，活動(dòng)度可，無(wú)觸痛。1 例為雙側(cè)眼眶同時(shí)發(fā)病，位于外眥部（圖1），其余2 例位于顳上方（表1）。

圖1 雙側(cè)眼眶結(jié)膜下眼眶脂肪脫垂肉眼觀。A，右眼；B，左眼；箭示腫塊在雙側(cè)外眥部向外突出Fig. 1 Macroscopic observation of bilateral subconjunctival orbital fat prolapse. A, the right eye; B, the left eye; the arrows indicate that the masses protrude outward from the lateral canthuses of both eyes

HE 染色觀察顯示，3 例均由成熟脂肪組織組成，其間見(jiàn)纖細(xì)的纖維血管間隔，成熟脂肪組織中可見(jiàn)數(shù)目不等、胞質(zhì)深嗜伊紅染，核排列在周邊的多核瘤巨細(xì)胞（花環(huán)樣細(xì)胞）以及核空泡化的脂肪細(xì)胞（Lochkern 細(xì)胞）（圖2A），間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)少量炎細(xì)胞。

免疫組織化學(xué)染色顯示，3 例標(biāo)本中成熟脂肪細(xì)胞S-100 陽(yáng)性，CD34 陰性，花環(huán)樣細(xì)胞及Lochkern細(xì)胞CD34 陽(yáng)性（圖2B），S-100（圖2C）和CD68（圖2D）陰性。

討 論

結(jié)膜下眼眶脂肪脫垂較少見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)其報(bào)道較少，其通常發(fā)生在老年肥胖男性[2]，年齡＞60 歲。本組3 例年齡均＞60 歲，2 例為男性，1 例為女性。本病多見(jiàn)于顳上象限，臨床表現(xiàn)為黃色、柔軟、突起的腫塊，大小不等，最大者可達(dá)到2.5 cm，無(wú)壓痛感。本組3 例與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

眼眶脂肪是填充于眼眶內(nèi)未被其他組織填充的眼眶間隙中的脂肪組織，對(duì)眼球、淚腺、視神經(jīng)和血管都有保護(hù)作用。由于年齡、疾病、外傷或手術(shù)而導(dǎo)致Tenon 囊裂開，從而使得脂肪移位或脫垂。原發(fā)性結(jié)膜下眶部脂肪脫垂的發(fā)生機(jī)制尚不清楚。一般認(rèn)為隨著年齡增長(zhǎng)，眼瞼皮膚變薄、松弛，眼輪匝肌及眶隔同樣變薄松弛，受眼壓影響可導(dǎo)致眶內(nèi)脂肪向外突出。

結(jié)膜下眼眶脂肪脫垂組織形態(tài)學(xué)上[2]表現(xiàn)為成熟脂肪組織中見(jiàn)花環(huán)樣細(xì)胞及含有多核空泡的Lochkern 細(xì)胞，有纖細(xì)的纖維間隔，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)各種炎癥細(xì)胞，包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞及肥大細(xì)胞?；ōh(huán)樣細(xì)胞具有嗜伊紅染胞質(zhì)及多個(gè)核深染細(xì)胞核以環(huán)形排列在細(xì)胞周邊，類似于花環(huán)狀結(jié)構(gòu)。Lochkern 細(xì)胞在脂肪瘤中比較常見(jiàn)，其核成空泡化，通常含1 ～2 個(gè)空泡，可能會(huì)被誤認(rèn)為多泡成脂肪細(xì)胞，但這些空泡并不如成脂肪細(xì)胞中所見(jiàn)的位于核外。3 例鏡下表現(xiàn)與之相符。根據(jù)Katayoon B[1]的報(bào)道，本病免疫組織化學(xué)表型為成脂肪細(xì)胞及正常脂肪細(xì)胞CD34 陰性，S-100 陽(yáng)性表達(dá)，而花環(huán)樣細(xì)胞及Lochkern 細(xì)胞CD34 陽(yáng)性表達(dá)，S-100 和CD68 陰性。3 例免疫表型與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

本病最重要的鑒別診斷是非典型脂肪瘤樣腫瘤（atypical lipomatous tumor，ALT）。ALT 是由全部或部分脂肪細(xì)胞增生構(gòu)成的局灶侵襲性的間葉源性腫瘤，脂肪細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞顯示至少局灶核的異型性。Julia Y 等人[3]曾報(bào)道3 例眼眶部位的非典型性脂肪瘤樣腫瘤/高分化脂肪肉瘤，此病常容易漏診，尤其是在取材不充分的情況下。其形態(tài)學(xué)上主要鑒別要點(diǎn)是ALT 具有纖維間隔帶增厚、不規(guī)則，可見(jiàn)到不典型性脂肪細(xì)胞和（或）間質(zhì)細(xì)胞。免疫組織化學(xué)表型上ALT 中的花環(huán)樣細(xì)胞及非典型細(xì)胞S-100 核陽(yáng)性，大部分病例雙微體同源基因2（mouse doubleminute 2 homolog，MDM2）陽(yáng)性及細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶4（cyclin-dependent kinase，CDK4）核陽(yáng)性，分子MDM2 和（或）CDK4 擴(kuò)增。此外，本病還應(yīng)與多形性脂肪瘤（pleomorphic lipoma，PL）[4]鑒別：兩者形態(tài)學(xué)有重復(fù)，PL 與梭形細(xì)胞脂肪瘤（spindle cell lipoma，SCL）屬于同一譜系；PL也具有成熟脂肪細(xì)胞，花環(huán)樣細(xì)胞，但后者可觀察到“繩索樣”膠原及溫和的梭形細(xì)胞。PL 免疫組織化學(xué)表型與本病相似，梭形細(xì)胞及花環(huán)樣細(xì)胞CD34陽(yáng)性、S-100 陰性。

本病治療方案主要是通過(guò)手術(shù)治療。有學(xué)者[5]描述了一種微創(chuàng)、無(wú)縫合線、小切口手術(shù)技術(shù)治療結(jié)膜下眶脂肪脫垂。他們通過(guò)局部麻醉下無(wú)縫合線微創(chuàng)技術(shù)剝離結(jié)膜下眶脂肪，術(shù)后患者無(wú)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。而在此之前，Sato 等人[6]描述了一種不同的技術(shù)，包括復(fù)雜和廣泛的解剖，用結(jié)膜縫線將脫垂脂肪的結(jié)扎基部縫合到鞏膜上。他們的方法需要顯微鏡、眼底鏡檢查和全身麻醉。Otaka[7]描述了一種不切除的技術(shù)，即將突出的脂肪向后推，并將球結(jié)膜縫合到鞏膜上。Yang 等人[8]報(bào)道了一種新的經(jīng)結(jié)膜脂肪切除結(jié)合結(jié)膜固定到鞏膜的手術(shù)技術(shù)，在他們的研究中，與簡(jiǎn)單的經(jīng)結(jié)膜脂肪切除相比，結(jié)膜固定的新手術(shù)技術(shù)在隨訪期間復(fù)發(fā)率更低。手術(shù)切除時(shí)應(yīng)盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。