王小婷 吳堪助

子宮內(nèi)膜過薄目前是不孕癥治療的重點、難點之一,是困擾患者及臨床醫(yī)師的重要難題。目前大多數(shù)研究認為薄型子宮內(nèi)膜即排卵日子宮內(nèi)膜厚度<7 mm[1]。子宮內(nèi)膜厚度是評估子宮內(nèi)膜容受性的重要內(nèi)容之一,研究表明,子宮內(nèi)膜過薄增加流產(chǎn)發(fā)生率,反之,有利于提高胚胎著床率、妊娠率[2]。目前對于提高子宮內(nèi)膜厚度尚未有療效確切的治療方法,大劑量雌激素治療有引起消化道反應、子宮內(nèi)膜病變、血栓形成等不良作用,且有研究發(fā)現(xiàn),卵泡期應用大劑量雌激素對卵子質(zhì)量有一定的影響[3]。另有學者研究發(fā)現(xiàn),只予雌激素治療并不能改善子宮內(nèi)膜血液循環(huán),對提高臨床妊娠率沒有益處[4]。盆腔、宮腔理療等存在費用高、效果欠佳等弊端,且給患者的身心、經(jīng)濟等方面帶來巨大的壓力。目前中西醫(yī)結(jié)合治療取得顯著的成效,中醫(yī)藥治療因其可隨癥加減,且可兼顧西藥產(chǎn)生的不良作用,有利于提高療效。艾灸是中醫(yī)學防病治病的獨特方法之一,是中醫(yī)學的重要組成部分,因操作簡便,價格經(jīng)濟實惠,目前廣泛應用于生殖系統(tǒng)疾病中。本研究采用艾灸神闕及子宮穴聯(lián)合補腎助孕方口服及芬嗎通陰道填塞治療,觀察其對薄型子宮內(nèi)膜不孕患者的臨床影響,為薄型子宮內(nèi)膜不孕患者探索經(jīng)濟有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年6月—2022年6月在泉州市中醫(yī)院不孕不育科治療的薄型子宮內(nèi)膜患者60例,按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。2組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標準(1)符合不孕癥診斷標準[5]。(2)符合薄型子宮內(nèi)膜診斷標準[1]。(3)符合中醫(yī)不孕癥腎虛血瘀癥的中醫(yī)辨證標準[6,7]:主癥:①婚久不孕;②月經(jīng)量少。次癥:①經(jīng)質(zhì)稀薄,色暗有塊;②腰膝酸軟;③性欲減退;④畏寒肢冷;⑤頭暈耳鳴;⑥五心煩熱。舌脈:舌暗,苔少,尺脈沉細。其中主癥必備,次癥具備≥2項,結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標準(1)至少連續(xù)2個月經(jīng)周期排卵日行B超監(jiān)測提示子宮內(nèi)膜厚度<7 mm;(2)年齡不超過20～40歲;(3)月經(jīng)第2～4天查性激素六項未見異常;(4)造影檢查提示至少一側(cè)輸卵管通暢;(5)近3個月內(nèi)未服用激素類的藥物。

1.4 排除標準(1)存在器質(zhì)性病變(如生殖器官畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮肌瘤等)所致不孕者;(2)有生殖內(nèi)分泌功能異常疾病(如卵巢早衰、多囊卵巢綜合征、甲狀腺疾病等)者;(3)因男方因素導致不孕者;(4)有免疫異常、高凝傾向、血栓病史、可疑腫瘤者;(5)有心、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變或精神認知障礙者;(6)對試驗藥物過敏者;(7)正在參與其他臨床試驗者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組從月經(jīng)第5天開始給予口服中藥補腎助孕湯,藥物組成:炙淫羊藿、熟地黃、枸杞子、覆盆子、山藥、黃精各15 g,巴戟天、山萸肉、酒白芍、丹參、阿膠烊化各10 g,當歸8 g。有濕熱者加黃芩10 g;腹瀉者加葛根10 g(中藥來源于泉州市中醫(yī)院中藥房)。每天1劑,早晚各1次,服用至排卵前1 d。芬嗎通(荷蘭Abbott Biologic-als B.V.公司,規(guī)格:1 mg/10 mg,批準文號:H20150345)白片1片/次,睡前塞入陰道深處,每天1次,使用至排卵前1 d。

1.5.2 觀察組在對照組治療的基礎上,從月經(jīng)第5天開始,每天用艾條(煙臺愛心藥業(yè)有限公司,規(guī)格:30 g)灸神闕及雙側(cè)子宮穴,艾條距離皮膚約一個拳頭距離,具體根據(jù)患者對溫度的感受進行調(diào)整,每個穴位15～20 min,灸至局部皮膚微紅,有溫熱感,灸至排卵前1 d。

2組患者均于月經(jīng)第10天始行經(jīng)陰道B超監(jiān)測,2 d監(jiān)測1次,卵泡直徑達18 mm或以上,LH試紙?zhí)崾緩婈柾Ｋ?并予肌肉注射HCG 10000IU(馬鞍山豐原制藥有限公司)進行促排并指導同房。在確認卵泡排出后,囑口服芬嗎通灰片1片/次,每天1次,共服用14 d。2組患者共治療3個月經(jīng)周期。若患者治療期間妊娠,則停止治療,進一步隨訪妊娠情況。若治療后未妊娠者,繼續(xù)隨訪3個月。

1.6 觀察指標(1)子宮內(nèi)膜厚度及類型:當卵泡直徑≥18 mm時,由同一專職超聲醫(yī)師用超聲儀(Mindray DC-65)行經(jīng)陰道B超檢查,測量子宮內(nèi)膜厚度并記錄子宮內(nèi)膜分型。子宮內(nèi)膜分型:A型即典型三線征,外層和宮腔線為清晰的強回聲線,其間為低回聲區(qū);C型未見三線征,為均質(zhì)強回聲區(qū);B型則介于A型和C型之間,三線征模糊,為均一的中等強度回聲區(qū)。記錄2組患者治療前后的子宮內(nèi)膜厚度及A型子宮內(nèi)膜例數(shù)。(2)療效判定標準:參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]中的相關(guān)標準。治愈:患者臨床癥狀消失,子宮內(nèi)膜厚度大于7 mm,若成功獲得臨床妊娠(即B超可見胎心及心管搏動)亦判定為治愈;好轉(zhuǎn):患者臨床癥狀減輕,子宮內(nèi)膜厚度較治療前增厚;無效:患者臨床癥狀及子宮內(nèi)膜厚度均未見改善?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)÷總例數(shù)×100%。(3)妊娠情況:統(tǒng)計2組患者的妊娠例數(shù),計算妊娠率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜形態(tài)比較治療前,2組子宮內(nèi)膜厚度及A型內(nèi)膜例數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,2組子宮內(nèi)膜厚度比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且2組子宮內(nèi)膜厚度均較治療前增厚(P<0.05)。治療后,2組A型內(nèi)膜例數(shù)均較治療前有所增多,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組A型內(nèi)膜例數(shù)較對照組略增,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜形態(tài)比較 (例,

2.2 2組患者臨床療效比較治療后,觀察組總有效率高于對照組。但2組臨床療效比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.3 2組患者治療后妊娠情況比較治療后,觀察組HCG陽性例數(shù)6例(20.00%),其中流產(chǎn)1例,成功妊娠5例;對照組HCG陽性例數(shù)4例(13.33%),其中生化妊娠1例,成功妊娠3例。2組妊娠情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

近年來國內(nèi)生育率出現(xiàn)明顯的下降趨勢,除了采取相關(guān)優(yōu)惠政策促進生育,解決不孕癥的重點難點亦是重中之重。子宮內(nèi)膜為胚胎提供著床場所和營養(yǎng),因此,過薄的子宮內(nèi)膜容易引起不孕或流產(chǎn)[9]。據(jù)相關(guān)研究,不孕癥患者中薄型子宮內(nèi)膜發(fā)生率占2%～3%[10],是目前不孕癥治療的難題之一。

薄型子宮內(nèi)膜發(fā)生原因主要為雌激素水平低下,排卵功能障礙,反復的宮腔操作導致內(nèi)膜功能層損傷,宮腔粘連,子宮內(nèi)膜炎癥、結(jié)核等。治療上,西醫(yī)采用補充大劑量雌激素治療,但雌激素口服因經(jīng)肝臟代謝,利用率較低,且有引起消化道反應的不良作用。芬嗎通的雌激素為17β-雌二醇,是天然雌激素,可直接結(jié)合于子宮內(nèi)膜上的受體,促進內(nèi)膜腺體增殖,從而使內(nèi)膜增厚。芬嗎通經(jīng)陰道給藥,沒有肝臟代謝的消耗,具有較高的生物利用率,是目前臨床上受歡迎的治療方法[11]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”,提示女子以腎為先天,腎-天癸-沖任-胞宮軸是女子生育功能的基礎。中醫(yī)學認為薄型子宮內(nèi)膜不孕癥的主要病因是先天不足,或是后天過度勞損,耗傷腎氣,以致腎精虧虛,沖任失養(yǎng),或是人工流產(chǎn)術(shù)等宮腔操作,損傷胞宮、沖任,導致氣血運行不暢,瘀血阻滯,使子宮內(nèi)膜失于濡養(yǎng),從而無法受孕[12],證型上以腎虛血瘀證多見,治療上以補腎活血為主。本研究采用的補腎助孕方是泉州市中醫(yī)院不孕不育科張嘉男主任醫(yī)師臨床實踐多年的經(jīng)驗方,方中炙淫羊藿、巴戟天溫腎益精;熟地黃、黃精滋陰填精;枸杞子、覆盆子滋肝補腎;山藥、山萸肉補腎健脾、養(yǎng)肝澀精;酒白芍養(yǎng)血斂陰,柔肝止痛;丹參、當歸養(yǎng)血活血;阿膠滋陰補血、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。全方具有補腎填精、活血養(yǎng)胞的作用,在不孕癥治療中取得一定成效。本研究中,對照組應用補腎助孕方口服聯(lián)合芬嗎通白片陰道填塞治療,觀察組在對照組治療基礎上加用艾灸神闕及雙側(cè)子宮穴。治療后,2組的子宮內(nèi)膜厚度均較治療前增厚,且差異具有統(tǒng)計學意義,提示補腎助孕方聯(lián)合芬嗎通治療可一定程度提高子宮內(nèi)膜厚度。

艾灸因操作簡單、價格經(jīng)濟實惠、療效顯著,廣泛應用于保健及疾病治療中?！鹅`樞·官能》云:“針所不為,灸之所宜”。艾葉為純陽之物,味苦辛,性生溫熟熱,能通十二經(jīng)脈,有補腎溫陽、調(diào)理氣血的作用。傳統(tǒng)的艾灸治療可以透達經(jīng)絡、溫煦氣血,有溫通經(jīng)絡的作用。本研究中觀察組在對照組治療基礎上加用艾灸神闕及雙側(cè)子宮穴,治療后觀察組子宮內(nèi)膜增厚程度大于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義,且A型內(nèi)膜比例、臨床療效及HCG陽性率均高于對照組,提示艾灸可促進內(nèi)膜生長增厚,一定程度改善宮腔環(huán)境,提高胚胎著床率。這可能與艾草燃燒時產(chǎn)生具有滲透能力的紅外線,紅外線到達深層組織,改善子宮內(nèi)膜血液循環(huán)及子宮壁環(huán)境等有關(guān)[13,14]。臍部是神闕所在位置,中醫(yī)學認為元氣聚積于臍部,而此處皮膚組織層較薄,艾灸產(chǎn)生的紅外線易于滲透,且通過艾灸神闕,可激發(fā)元氣,為五臟六腑的功能提供動力。有研究發(fā)現(xiàn),下丘腦-垂體-卵巢軸的異常是腎虛證的重要發(fā)病機制[15]。下丘腦-垂體-卵巢軸與中醫(yī)學腎-天癸-沖任-胞宮軸對應,因此艾灸神闕可能通過調(diào)節(jié)患者性激素水平,改善其腎虛體質(zhì),起到益腎暖宮、調(diào)理沖任、調(diào)經(jīng)助孕的作用,從而促進內(nèi)膜生長增厚,提高了臨床療效和妊娠率。子宮穴[16]位于神闕下4寸,旁開3寸位置,屬經(jīng)外奇穴,文獻記載子宮穴可用于“婦人子宮久冷,不受胎孕”“婦人氣血不足,子宮虛冷,不能成孕”,可見子宮穴具有溫陽益胞、調(diào)經(jīng)助孕的功效。因此艾灸子宮穴可通過溫腎調(diào)經(jīng),改善患者的臨床癥狀,提高妊娠率。

綜上所述,在中藥補腎助孕方及芬嗎通治療基礎上聯(lián)合艾灸神闕及雙側(cè)子宮穴可使子宮內(nèi)膜增厚,但其改善子宮內(nèi)膜類型及臨床療效、臨床妊娠率情況不夠顯著,可能與樣本量較小有關(guān),有待后期納入更多的樣本進一步研究。