喬?hào)|鴿 車 旭 郭存霞 龐欣欣 曹齊爭(zhēng) 崔嶸嶸

導(dǎo)管相關(guān)性感染(Catheter-related infection,CRI)是導(dǎo)致血液透析(Hemodialysis, HD)患者死亡的第二位原因[1],嚴(yán)重影響患者的生存率,并伴隨著巨大的醫(yī)療費(fèi)用。導(dǎo)管相關(guān)性感染包括導(dǎo)管出口感染、導(dǎo)管隧道感染以及導(dǎo)管相關(guān)血流感染[2],相比血流感染,前2種感染類型較輕,具體表現(xiàn)為導(dǎo)管出口以及皮下隧道內(nèi)出現(xiàn)的感染征象,通常不伴有全身癥狀,也可定義為局部感染,感染局部的外用藥物通常是輔助抗生素治療的重要角色[3,4]。大蒜素是大蒜主要活性成分之一,大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均證實(shí)了大蒜素的抗炎、抗菌、抗氧化作用。研究表明,大蒜與抗生素或抗真菌藥物聯(lián)合使用時(shí),大蒜素可增加抗生素的活性,從而提高其抗菌效果[5]。因此,大蒜素與其他抗菌藥物的聯(lián)合治療很可能成為對(duì)抗抗生素耐藥性上升的一種可行替代療法。故本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討大蒜搗汁外敷對(duì)血液透析導(dǎo)管出口以及導(dǎo)管隧道感染患者的輔助療效和經(jīng)濟(jì)效益的改善情況,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月—2022年8月在河南省中醫(yī)院血液凈化中心使用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管(Tunneled cuffed catheters,TCC)的中心靜脈留置導(dǎo)管的血液透析患者。本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象64例,其中2組均有2例死亡而中止干預(yù),故最終觀察組納入30例,對(duì)照組30例,全部完成14 d的干預(yù)。2組一般資料,包括性別、年齡、導(dǎo)管留置時(shí)間、原發(fā)病和生化基線資料(IL-6、CRP、PCT、WBC、血紅蛋白、血漿白蛋白)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

表2 2組患者干預(yù)前生化指標(biāo)比較 (例,

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):診斷為尿毒癥并接受血液透析的患者,病情平穩(wěn);參照《美國(guó)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性醫(yī)案診斷及管理臨床實(shí)踐指南》[6]以及《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第2版)》[3],診斷為導(dǎo)管出口感染或隧道感染的患者;規(guī)律透析時(shí)間>3個(gè)月,每周透析3次,每次4 h。排除標(biāo)準(zhǔn):存在器質(zhì)性心臟、肝臟等疾病者;存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良情況者;近期有手術(shù)、外傷者等。

1.3 方法干預(yù)措施:干預(yù)前對(duì)所有干預(yù)小組人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),保證所有操作標(biāo)準(zhǔn)一致。觀察組的干預(yù)措施為:①用榨汁機(jī)將新鮮大蒜打碎出汁,添加少許無(wú)菌生理鹽水,將處理后的大蒜放入無(wú)菌容器內(nèi)備用;②消毒患者導(dǎo)管口、隧道口、以及導(dǎo)管出口周圍皮膚,消毒順序?yàn)?碘伏-95%酒精-無(wú)菌生理鹽水,待皮膚自然晾干;③用無(wú)菌紗布包裹20 g大蒜泥,制作成片裝貼樣;④將包裹后的大蒜敷貼放置患者皮下隧道口及皮下隧道處,并用膠帶固定。治療時(shí)間為每次患者進(jìn)行血液透析時(shí),每次1 h,每周3次,下機(jī)前取掉,敷后局部常規(guī)消毒包扎處理。對(duì)照組患者血液透析時(shí)只進(jìn)行常規(guī)的局部消毒包扎處理,并以無(wú)菌干紗布作為空白對(duì)照敷于隧道口處。兩者均進(jìn)行常規(guī)抗感染治療和抗生素封管。干預(yù)療程為14 d。

1.4 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)2組患者的白細(xì)胞介素(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、平均額外住院日、平均額外住院費(fèi)用。平均額外住院費(fèi)用測(cè)算包括感染發(fā)生后,患者產(chǎn)生的抗生素、退熱藥、鎮(zhèn)靜藥3個(gè)藥品核心類別及血細(xì)胞分析、血培養(yǎng)及鑒定等化驗(yàn)核心類別費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 2組患者炎癥因子水平比較觀察組的IL-6、CRP、PCT、WBC水平均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者炎癥因子水平比較 (例,

2.2 2組患者平均住院日及平均住院費(fèi)用比較觀察組的平均額外住院日和平均額外住院費(fèi)用均低于對(duì)照組,差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者平均住院日及平均住院費(fèi)用比較 (例,

2.3 觀察組患者炎癥因子比較經(jīng)大蒜搗汁外敷輔助常規(guī)抗感染治療后,IL-6、CRP、PCT、WBC均低于干預(yù)前水平,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 觀察組患者炎癥因子比較 (例,

3 討論

大蒜為百合科植物大蒜的鱗莖,具有暖脾胃、行滯氣、解毒功能,大蒜素是大蒜中發(fā)揮抗菌作用的主要生物活性化合物,現(xiàn)代研究中發(fā)現(xiàn)大蒜素具有抗炎、抗腫瘤、抗氧化以及免疫調(diào)節(jié)等獨(dú)特功效。與青霉素、四環(huán)素和卡那霉素相比,大蒜素的抑菌范圍更為廣泛,且能抑制多種耐藥菌的生長(zhǎng)。在不良反應(yīng)上,大蒜素不僅對(duì)宿主無(wú)不良反應(yīng),還能增強(qiáng)宿主的免疫功能[7]。在大蒜制劑形式上,不同的大蒜制劑功效并不相同,新鮮大蒜的抗菌活性優(yōu)于大蒜粉、大蒜油和丁基羥基茴香醚。本研究以新鮮的大蒜搗汁后即刻敷用,紗布包裹避免空氣接觸加速氧化,保證大蒜素的穩(wěn)定存在發(fā)揮作用。大蒜對(duì)腎功能衰竭患者的炎癥因子作用早在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究中得到證實(shí),該研究發(fā)現(xiàn)大蒜提取物能顯著降低腹膜透析患者的IL-6、CRP以及ESR水平,降低其炎癥狀態(tài)[8]。但該研究采用的大蒜劑型為大蒜藥片。本研究采用外敷型制劑,補(bǔ)充了大蒜不同劑型及給藥方式在腎臟病感染患者中的療效研究。

在本研究中,觀察組患者的IL-6、CRP、PCT、WBC水平明顯低于對(duì)照組。大蒜對(duì)血液透析患者抗菌功效主要通過(guò)3種方式展現(xiàn):①大蒜單獨(dú)的抗菌功效。在本研究中,新鮮大蒜通過(guò)搗汁后,蒜酶釋放作用于細(xì)胞質(zhì)中的蒜氨酸,在水的作用下,迅速反應(yīng)生成大蒜辣素。大蒜辣素在空氣中很快降解為二烯丙基硫化物[9],其中主要包括大蒜素。大蒜素作用于患者皮膚,通過(guò)揮發(fā)滲透及患者皮下、深部肌肉以及血液系統(tǒng),進(jìn)而穿透微生物細(xì)胞膜和亞細(xì)胞器膜,通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)抑制菌體巰基酶、損傷菌體膜系統(tǒng)等來(lái)發(fā)揮其抗菌作用[10]。②大蒜與抗生素聯(lián)合后,通過(guò)抑制細(xì)菌生物被膜的形成來(lái)增強(qiáng)抗生素的作用,增加其抗菌功效,同時(shí)減少抗生素常規(guī)劑量,降低抗生素自身不良反應(yīng)[11]。③大蒜素通過(guò)防治腎臟病進(jìn)展從而間接對(duì)控制感染發(fā)揮功效。大蒜素通過(guò)抗氧化應(yīng)激、抑制細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)相關(guān)因子水平、調(diào)控相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)通路等機(jī)制延緩腎臟病的進(jìn)展、保護(hù)患者腎組織[12],通過(guò)保護(hù)腎功能進(jìn)而加快了感染改善的進(jìn)程。

在感染醫(yī)療耗損方面,主要表現(xiàn)在患者住院日延長(zhǎng)及住院費(fèi)用的增加。一旦發(fā)生感染,其診治方法一般為經(jīng)驗(yàn)性用藥、根據(jù)藥敏試驗(yàn)后針對(duì)性使用抗生素、注意導(dǎo)管周圍衛(wèi)生以及皮膚護(hù)理、嚴(yán)重者拔管等處理措施,這勢(shì)必伴隨著額外的藥品、檢查和化驗(yàn)、衛(wèi)生技術(shù)和物品的耗材以及護(hù)理費(fèi)用等。研究表明,美國(guó)因?qū)Ч芨腥径o患者平均增加額外住院費(fèi)用20647美元,中國(guó)為24359.4元[13],顯然稍高于本研究結(jié)果,這可能與本研究納入對(duì)象合并癥較少,感染較輕有關(guān)。對(duì)于耐藥菌感染的患者來(lái)說(shuō),其住院日和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)會(huì)更大[13]。這可能是耐藥菌出現(xiàn)后,會(huì)提高抗生素的使用量以及使用類別。本研究中使用耗材主要為大蒜及無(wú)菌紗布,大蒜造價(jià)成本較低,整個(gè)操作簡(jiǎn)單方便,不良反應(yīng)較少,能顯著減輕患者因感染造成的額外醫(yī)療費(fèi)用,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和疾病折磨,可在臨床進(jìn)一步推廣使用。

本研究證實(shí)了常規(guī)抗感染治療輔助大蒜搗汁外敷血液透析導(dǎo)管口及隧道處對(duì)導(dǎo)管出口感染以及導(dǎo)管隧道感染的療效確切,并能明顯降低因感染所產(chǎn)生的醫(yī)療消耗,降低平均住院日及平均住院費(fèi)用。血液透析導(dǎo)管感染目前多為單純西醫(yī)用藥或手術(shù)治療,缺乏中醫(yī)聯(lián)合治療方案的研究。雖然大蒜的抗菌活性研究較為深入,但因其刺激性氣味較大,提取方法上尚不統(tǒng)一,多為體外研究以及動(dòng)物研究,未來(lái)可進(jìn)一步挖掘大蒜素在臨床人類群體中的研究,以期為導(dǎo)管性感染提供更優(yōu)化的治療對(duì)策。