趙云, 李建勤, 湛世萍, 樊倩雯, 童詠花, 黃長征

1.長江航運總醫(yī)院,湖北 武漢 430015;2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院,湖北 武漢 430022

1 臨床資料

患者男,75歲。因面部、雙耳紅斑1月余,于2020年4月23日于我院就診。患者1月余前無明顯誘因雙耳皮膚出現(xiàn)紅斑,無明顯瘙癢等自覺癥狀,因天氣寒冷,患者自以為凍瘡,未予診治。隨病程進展,紅斑漸增多,發(fā)展至雙側(cè)面部,且無消退跡象,醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)背部亦有皮損?；颊叻裾J(rèn)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛等不適?；颊呒韧懈哐獕翰∈?起病以來除服用降壓藥外,未新增服用其他藥物。否認(rèn)家族遺傳病史。

皮膚科檢查：雙側(cè)面部、雙耳可見融合性紅斑,背部可見多發(fā)大小不等紅斑、斑疹及紅色丘疹,部分皮損基礎(chǔ)上伴鱗屑(圖1A～1C)。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能未見異常?？购丝贵w譜： ANA (+) 1∶160(線粒體型);SSA、SSB、抗Sm抗體、抗雙鏈(ds)DNA等抗性均陰性。皮膚鏡檢查：鏡下呈紅色背景,毛囊口周圍可見白暈,可見白色條狀無結(jié)構(gòu)區(qū)及黃白色鱗屑(圖2A、2B)。面部皮損組織病理檢查：表皮萎縮變薄,部分視野可見基底層液化變性,真皮淺中層血管周圍淋巴細(xì)胞灶狀浸潤(圖3A、3B)。阿辛藍(lán)染色：真皮內(nèi)灶狀(+)(圖3C)。

圖1 治療前患者雙側(cè)面部、雙耳(1A、1B)可見融合性紅斑,背部(1C)可見多發(fā)大小不等紅斑、斑疹及紅色丘疹,部分皮損基礎(chǔ)上伴鱗屑

圖2 面部皮損皮膚鏡表現(xiàn)(50×)：鏡下呈紅色背景,毛囊口周圍可見白暈,可見白色條狀無結(jié)構(gòu)區(qū)及黃白色鱗屑

圖3 組織病理表現(xiàn) 3A、3B：表皮萎縮變薄,部分視野可見基底層液化變性,真皮淺中層血管周圍淋巴細(xì)胞灶狀浸潤(HE,3A：100×,3B：400×);3C：真皮內(nèi)灶狀(+)(阿辛藍(lán)染色,100×)

結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及病理檢查,診斷：泛發(fā)性急性皮膚型紅斑狼瘡。予硫酸羥氯喹片口服,0.2 g 2次/d,間斷外用地奈德和吡美莫司乳膏,治療過程中,舊皮損有所消退,但消退緩慢,且背部仍有新發(fā)皮疹。遂加用甲潑尼龍片口服,16 mg 1次/d,羥氯喹片用法用量繼續(xù)如前,治療2月余后皮損明顯消退且無新發(fā),遂甲潑尼龍片逐漸減量,每月減1片(4 mg)至停藥,同時羥氯喹片減量為0.2 g 1次/d口服維持治療,至2021年10月皮損基本消退,僅背部遺留色沉(圖4A～4C),遂停藥。隨訪至今皮損無復(fù)發(fā)。

圖4 治療后患者面部、雙耳(4A、4B)及背部(4C)皮損基本消退,僅背部遺留色沉

2 討論

紅斑狼瘡(lupus erythematosus,LE)是一種慢性復(fù)發(fā)性自身免疫性疾病,臨床表現(xiàn)多種多樣,目前多認(rèn)為其為病譜性疾病,從孤立的皮膚表現(xiàn)到累及系統(tǒng)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)[1]。LE的發(fā)病機制是多因素的,由遺傳和環(huán)境因素(包括紫外線輻射、藥物、吸煙,可能還有病毒共同作用等)等之間的相互作用觸發(fā)了細(xì)胞因子、趨化因子和炎癥細(xì)胞反應(yīng)的炎癥級聯(lián)反應(yīng)[2]。

皮膚型紅斑狼瘡(cutaneous lupus erythematosus,CLE)可與SLE合并或獨立存在[3]。臨床上,如果沒有SLE的任何特征或者只有部分特征而不足以診斷為SLE,就可以診斷為CLE[4]。根據(jù)組織病理學(xué)是否存在界面皮炎,可將皮損分為LE特異性皮損和LE非特異性皮損,LE特異性皮損的存在是確診CLE的必要條件[2,4]。CLE根據(jù)臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)特點可分為急性皮膚型紅斑狼瘡(ACLE)、亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)和慢性皮膚型紅斑狼瘡(CCLE)[5]。在CLE的各種亞型中,ACLE與SLE相關(guān)而不是獨立發(fā)生的發(fā)生率最高,95%的ACLE患者抗核抗體(ANA)呈陽性。因此,如果患者出現(xiàn)了ACLE,則應(yīng)進行SLE的相關(guān)檢查[3,6]。

ACLE可表現(xiàn)為局限性、泛發(fā)性或呈中毒性表皮壞死松解癥(toxic epidermal necrolysis,TEN)樣型[7]。ACLE最常見的表現(xiàn)是以局限性形式,通常為面頰和鼻背融合性水腫性紅斑和/或丘疹(“蝴蝶疹”和“顴疹”),可累及額部、頸部、眼眶和胸前V形區(qū)(曝光部位),通常不累及鼻唇溝,皮疹常持續(xù)數(shù)天至數(shù)周,可由陽光暴曬誘發(fā),毛細(xì)血管擴張、糜爛、色素沉著、皮膚異色病樣改變都是支持ACLE診斷的線索。泛發(fā)性ACLE表現(xiàn)為廣泛、對稱分布的皮疹,可發(fā)生于身體任何部位,常為融合性斑疹、丘疹,夾雜紫癜或瘀斑,顏色深紅或鮮紅,可伴有瘙癢,尤其影響紫外線照射區(qū)域(頸部V區(qū)和手臂伸肌)。TEN樣型ACLE相對少見,每年的發(fā)病率為十萬分之四,表現(xiàn)為皮膚大面積紅斑和剝脫,類似TEN的嚴(yán)重皮膚反應(yīng),因在臨床上類似TEN,常導(dǎo)致診斷困難[5-6,8 ]。

臨床上ACLE需與玫瑰痤瘡、光敏性皮炎、皮肌炎、TEN等鑒別,若診斷困難,通過相應(yīng)的實驗室檢查、病理及直接免疫熒光檢查有助于鑒別。隨著皮膚影像技術(shù)的發(fā)展,皮膚鏡檢查對鑒別診斷也可能提供一定的線索。在一項研究中觀察到ACLE的常見皮膚鏡特征包括白色鱗片、均勻的粉白色到紅白色區(qū)域、棕色圓點/球狀/胡椒狀、濾泡性角栓、有或無分支的線狀血管[9]。

不同類型的CLE具有或多或少相似或重疊的病理特征,以基底細(xì)胞損傷(空泡化變性、液化變性或界面皮炎)和淋巴組織細(xì)胞炎癥浸潤常見[2]。ACLE的皮膚病理改變通常表現(xiàn)為基底層變性、真皮層上部水腫、真-表皮連接處單一核細(xì)胞浸潤的界面皮炎,伴粘蛋白沉積以及血管和附屬器周圍炎癥[10]。

ACLE的治療包括一般預(yù)防措施,如防曬和戒煙;局部治療包括局部使用糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑,特別推薦用于輕度病例;抗瘧藥物羥氯喹建議作為一線系統(tǒng)用藥[6],在嚴(yán)重或治療效果不佳時也可系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合用藥,具體療程因人而異,但對于無系統(tǒng)受累的患者不推薦糖皮質(zhì)激素長期維持治療[11]。對TEN樣型ACLE最常用的治療方法是系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素,如有必要可加入羥氯喹、靜脈免疫球蛋白(IVIG)或霉酚酸酯作為輔助治療[12]。

本患者為老年男性,起病迅速,皮損泛發(fā),表現(xiàn)為面、耳部片狀融合性紅斑及背部泛發(fā)紅斑、斑疹及丘疹,實驗室檢查ANA陽性,SSA、SSB、抗Sm抗體、抗雙鏈(ds)DNA等抗體均陰性,血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等實驗室檢查均未見異常,結(jié)合皮損形態(tài)及組織病理,診斷為泛發(fā)性急性皮膚型紅斑狼瘡,治療后皮損基本消退,隨訪至今病情無復(fù)發(fā)。因有進展為SLE的風(fēng)險,囑患者仍需長期隨訪。