楊星星, 羅丹, 劉凱林, 馬巖, 梁麗俊

1.寧夏醫(yī)科大學, 寧夏 銀川 750004; 2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院,寧夏 銀川 750000;3.西北大學附屬醫(yī)院 西安市第三醫(yī)院,陜西 西安 710018

1 臨床資料

患兒男,2個月7天,因全身皮膚散在紅色腫物及黃染2個月余,加重1周就診?；純撼錾蟀l(fā)現(xiàn)全身散在紅色斑片,且皮膚黃染,家屬未予重視,后全身紅色斑片增多增大并出現(xiàn)黃疸進行性加重,遂就診我院。患兒系足月順產(chǎn),出生體重2.35 kg,無窒息搶救史、外傷手術史。其母懷孕期間無特殊用藥史,家族中無傳染病、遺傳代謝性疾病及類似病史。孕母28周產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎兒存在門體靜脈分流;患兒出生后6 d查腹部彩超示：肝內(nèi)多發(fā)嬰兒型血管內(nèi)皮瘤伴門體靜脈分流。體格檢查：T 37.2 ℃,P 121次/min,R 36次/min,體重 5 kg。肝臟肋下約4 cm,質中,邊鈍,脾臟肋下約2 cm,質軟,邊緣銳。皮膚科檢查(圖1A)：患兒全身皮膚及鞏膜可見輕度黃染,頭皮、面頸部、胸部、背部、腹部、臀部、四肢散在大小不等紅色、暗紅色斑塊,質軟,界限清楚,共約54塊,最大約1.5 cm×1.5 cm,觸痛陰性,高出于皮面,壓之褪色,無破潰。

圖1 嬰兒血管瘤臨床圖片 1A：治療前患兒全身可見大小不一紅色斑塊,凸起皮面; 1B：治療8個月后,僅軀干可見少量血管瘤殘留印記

實驗室檢查：血常規(guī)、腎功、甲功、心臟彩超、心電圖、常規(guī)超聲心動圖均未見異常;凝血功能示：PT 13.6 s(參考值9.4～12.5 s),APTT 38.9 s(25.1～36.5 s),FIB 1.45 s(2.38～4.98 s),TT 19.7 s(10.3～16.6 s);肝功示：TBIL 160.4 μmol/L(3～22 μmol/L),BC 45.9 μmol/L(0～5 μmol/L),BU 63.4 μmol/L(0～19 μmol/L),AST 357.4 U/L(17～59 U/L),ALT 180.1 U/L(21～72 U/L);TORCH五項：CVM-IgM 140.83 AU/mL(<8 AU/mL)。淺表器官彩超檢查示：右側胸壁脂肪組織內(nèi)可見高回聲結節(jié)(14.4 mm×10.4 mm×4.1 mm),內(nèi)部見點狀、條索狀血流信號,臍下皮下脂肪層內(nèi)高回聲結節(jié)(9.5 mm×5.4 mm×1.7 mm),內(nèi)部見星點狀血流信號。腹部彩超示：肝右葉見1 cm×0.8 cm高回聲結節(jié),邊界欠清,內(nèi)回聲尚均勻;脾大,肋下4.2 cm,脾臟不均質回聲結節(jié),邊界欠清,形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)回聲不均,可見血管顯示(圖2A)。CDFI：血流信號豐富;肝中靜脈增寬(圖2B),PW部分管腔可測及中等流速、有搏動頻譜;門靜脈矢狀部增寬,與肝中靜脈多發(fā)交通支,較寬0.32 cm,內(nèi)探及花色血流(圖2C)。上腹部CT示：肝臟多發(fā)不規(guī)則低密度影,最大直徑25 mm,增強掃描病灶明顯強化,其內(nèi)可見粗大血管。

圖2 腹部B超檢查 2A： 脾臟中部見一不均質回聲結節(jié); 2B：肝中靜脈寬0.62 cm;2C： CDFI：肝中靜脈與門靜脈矢狀部間多發(fā)交通支形成,可見自門靜脈分支至肝靜脈的血流信號(MHV,肝中靜脈)

診斷：①嬰兒血管瘤;②先天性門體靜脈分流(合并動靜脈瘺);③巨細胞病毒病。

治療：患兒入院時肝功能異常,且存在巨細胞病毒感染,遂給予靜脈滴注更昔洛韋抗病毒[5 mg/(kg·次),每12 h 1次]、復方甘草酸苷及口服雙環(huán)醇片保肝降酶治療;待患兒黃疸完全消退,復查凝血功能及肝功能好轉后,于入院后第14天,在持續(xù)心電監(jiān)護下給予口服鹽酸普萘洛爾2.5 mg口服, 每12 h 1次, 維持原劑量治療2 d后,第3天加量至每次5 mg,分2次口服;用藥期間監(jiān)測患兒心率波動在115～150次/分,監(jiān)測患兒血糖、血壓、肝腎功能均未見異常。用藥1周后患兒全身部分皮膚血管瘤顏色變淡,瘤體變軟,遂出院,院外普萘洛爾量維持在2 mg/(kg·d)。用藥1個月后患兒全身血管瘤無增大趨勢,四肢血管瘤部分消退。用藥2個月后,復查腹部彩超示脾肋下1.2 cm,肝、脾實質回聲均勻,未見占位病變,肝中靜脈與門靜脈矢狀部之間仍可見多發(fā)交通支。用藥3個月后患兒頭皮、面頸部、軀干血管瘤體積明顯縮小,四肢血管瘤全部消退,復查上腹部CT示迂曲畸形血管影變化不明顯。用藥5個月后復查淺表器官彩超示右胸壁、臍旁6點、9點處血管瘤未見明顯回聲增強,未見血流信號,普萘洛爾劑量逐漸減少。用藥8個月后患兒僅軀干可見少量血管瘤殘留印記(圖1B)。復查腹部彩超示：肝內(nèi)不均質回聲增強區(qū),其內(nèi)未見明顯血流信號,門靜脈主干內(nèi)徑正常;膽、胰、脾、雙腎聲像圖未見明顯異常。患兒停藥。隨訪1年患兒生長發(fā)育同正常同齡兒,未觀察到血管瘤反彈生長。

2 討論

嬰兒血管瘤(infantile hemangiomas,IH)是嬰兒期最常見的良性腫瘤,發(fā)病率在5%～10%[1]。IH的前驅病變出生時即可存在,表現(xiàn)為充血性、擦傷樣或毛細血管擴張性斑片,所有病變多在出生后幾周內(nèi)出現(xiàn),具有獨特的生長周期,即增殖期、消退期、消退完成期,瘤體免疫組織化學標記物GLUT1是陽性[1-2]。2014年國際脈管異常研究學會(The International Society for the Study of Vascular Anomalies,ISSVA)將IH根據(jù)其形態(tài)、范圍或分布進一步細分為單發(fā)型、多發(fā)型、節(jié)段型、中間型,根據(jù)其在皮膚和/或皮下組織中的位置細分為淺表、深在、混合等其他類型[3]。淺表IH在臨床中最常見,表現(xiàn)為淡紅色至紅色的斑點、丘疹、斑塊,深部IH呈青色或淡藍色的結節(jié)[2]。多發(fā)型IH指全身瘤體個數(shù)>5個以上的IH,常合并內(nèi)臟血管瘤,最常見累及的器官是肝臟,也可見于胃腸道和肺,甚至包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)[4]。嬰兒期的肝血管瘤生長迅速,在一部分患兒中,由于廣泛的動靜脈、動門靜脈或門靜脈分流,隨著病情發(fā)展,可能會導致充血性心力衰竭,還可出現(xiàn)貧血、血小板減少、甲狀腺功能減退、梗阻性黃疸和腹腔間隔室綜合征等[5]。先天性門體靜脈分流(congenital portosystemic shunts,CPSS)是罕見的門靜脈系統(tǒng)發(fā)育畸形,指肝臟門脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)或門脈屬支與肝靜脈系統(tǒng)之間存在短路血管,導致門靜脈系統(tǒng)的血流部分或全部分流至全身血管。CPSS分為肝內(nèi)和肝外門體靜脈分流(Abernethy畸形),肝內(nèi)分流更常見,在生命早期更容易閉合,而肝外分流很少自發(fā)閉合,常需積極治療。CPSS可導致肝內(nèi)灌注不足,引起肝功能受損和代謝功能異常,嚴重時可誘發(fā)肺動脈高壓、肝肺綜合征和肝性腦病,與CPSS相關的肝臟良惡性腫瘤的發(fā)病率也較高,包括腺瘤、血管瘤、肝母細胞瘤和肝癌等[6-8]。嬰兒脾血管瘤極為罕見,目前缺乏相關報道。

超聲是IH診斷的首選檢查方式,目前臨床上彩色多普勒在IH患兒中應用較多,增殖期的IH血流信號豐富[8]。對于全身多處皮膚血管瘤(≥5個)的患兒,要注意篩查是否合并內(nèi)臟器官的血管瘤,尤其是肝臟血管瘤,其典型超聲表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的均勻低回聲或高回聲腫塊[9]。由于彩色多普勒超聲可實時顯示血管內(nèi)徑、血流方向和速度等信息,且便捷無創(chuàng),也常作為診斷和隨訪CPSS的最佳檢查手段[6-8]。

IH 需與先天性血管瘤(congenital hemangioma, CHs)、卡波西樣血管內(nèi)皮瘤等疾病相鑒別。CHs罕見,出生時即存在,不會出現(xiàn)IH特有的出生后的增殖期,并且其瘤體免疫組織化學標記物GLUT-1呈陰性[2,10]?？úㄎ鳂友軆?nèi)皮瘤多表現(xiàn)為紫紅色浸潤性結節(jié)或斑塊, 部分患兒可有疼痛、運動受限, 也可因卡梅現(xiàn)象(Kasabach-Merritt phenomenon, KMP)的發(fā)生,伴發(fā)血小板減少、微血管溶血性貧血和消耗性凝血功能障礙等一系列臨床表現(xiàn)[10]。IH還需與脈管畸形相鑒別,脈管畸形是指血管或淋巴管的先天發(fā)育畸形。淺表型IH早期應與微靜脈畸形區(qū)別,深在型IH應與靜脈畸形、動靜脈畸形及淋巴管畸形等區(qū)別。脈管畸形與患兒身體成比例增長,不能自行消退[10-11],超聲圖像上多可見迂曲擴張的管狀結構或管道與軟組織相間的回聲,且內(nèi)部血流信號少于IH[11]。

本例患兒就診時全身多發(fā)皮膚血管瘤且伴發(fā)黃疸,腹部彩超顯示有肝脾內(nèi)結節(jié),結合病史及影像學表現(xiàn),考慮血管瘤。同時彩色多普勒可見自門靜脈分支至肝靜脈的紅藍交替的血流信號,屬于先天性肝內(nèi)門體靜脈分流(congenital intrahepatic portosystemic venous shunt,CIPSVS)[8,12]。腹部CT提示動靜脈瘺,肝動靜脈瘺是肝動脈與門靜脈或肝靜脈之間不通過肝血竇而直接相通的畸形血管團,多繼發(fā)于外傷、介入治療、肝臟腫瘤等,10%為先天性發(fā)育異常,主要類型包括肝動脈-肝靜脈瘺、肝動脈-門靜脈瘺、門靜脈-肝靜脈瘺[13],其中門靜脈-肝靜脈瘺罕見,屬于CIPSVS的一種。先天性肝動靜脈瘺多因在嬰幼兒或兒童時期表現(xiàn)出慢性心力衰竭、貧血、肝臟增大、肝臟血管瘤等而被發(fā)現(xiàn),可通過行CT結合三維重建技術、MRI、血管造影進一步明確類型[14]。但本例患兒家屬拒絕繼續(xù)進行相關檢查,未能進一步明確其具體類型。CIPSVS患兒部分可在1～2歲左右自發(fā)關閉[6-8],故本例患兒暫予觀察并定期復查中。

IH主要以局部外用和系統(tǒng)用藥為主,輔以激光治療或局部注射等[10]。普萘洛爾是非選擇性腎上腺β受體阻滯藥,因其卓越的療效和經(jīng)過充分研究后的安全性,現(xiàn)已成為一線全身治療藥物,但治療IH 的作用機制目前不完全清楚。迄今為止,普萘洛爾在治療劑量方面尚未達成一致意見,但歐洲及中國的專家共識均建議住院患者以低劑量開始普萘洛爾的治療,并分兩次口服,逐漸增加至耐受的最大劑量[15-16]。低血糖、心動過緩、低血壓、睡眠障礙、支氣管痙攣和胃腸道不適等是普萘洛爾治療的已知不良反應[10,15-16]。本病例應用普萘洛爾治療取得較好療效,且未出現(xiàn)不良反應。

綜上所述,本研究報道1例臨床罕見的多發(fā)型皮膚血管瘤,并累及內(nèi)臟器官,有CPSS同時合并動靜脈瘺。由于患兒發(fā)現(xiàn)較早、診斷及時并且是肝內(nèi)分流,臨床未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。彩色多普勒超聲對于IH合并CPSS的診斷具有較高的準確性,有重要影像學價值,是隨訪觀察的首選方法。同時本研究表明,持續(xù)予普萘洛爾為單一藥物可以作為并發(fā)多發(fā)皮膚和肝臟嬰兒血管瘤的安全有效的一線治療。研究為嬰兒脾血管瘤的藥物治療提供了一定的參考價值。