白云峰,白宇寧,張潤(rùn)順

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS),是以腹痛、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常為主要臨床表現(xiàn)的胃腸疾病[1],其癥狀可持續(xù)存在或間歇發(fā)作,而形態(tài)學(xué)和生化指標(biāo)無明顯異常。根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],IBS可分為腹瀉型(Diarrhea-type irritable bowel syndrome,IBS-D)、便秘型(Constipation-type irritable bowel syndrome,IBS-C)、不定型及混合型。目前我國范圍內(nèi)IBS的發(fā)病率已高達(dá)10%～30%[3],且呈不斷上升的趨勢(shì),IBS-D及IBS-C已經(jīng)逐漸成為中醫(yī)脾胃科臨床最常見疾病?，F(xiàn)代研究認(rèn)為,IBS是由多種因素相互作用而導(dǎo)致的腸-腦互動(dòng)異常所引起,其中內(nèi)臟高敏感因素為IBS的核心發(fā)病機(jī)制,胃腸動(dòng)力異常因素為IBS的重要發(fā)病機(jī)制[4]。由于IBS的生理病理機(jī)制尚未有較為科學(xué)完善的闡釋,因此對(duì)于IBS的臨床治療西醫(yī)目前沒有明確高效的方法,這也造成了IBS遷延難愈的特點(diǎn)。中醫(yī)藥治療IBS有一定優(yōu)勢(shì),在病機(jī)不明的情況下通過辨證論治同樣可以發(fā)揮療效。IBS屬于中醫(yī)“泄瀉”“便秘”“腹痛”的范疇,病位在脾、胃、腸,與肺、肝、腎密切相關(guān)[5]。

姚乃禮從事肝膽脾胃等消化系統(tǒng)疾病的診療工作50余載,對(duì)IBS的治療具有獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)。姚乃禮發(fā)現(xiàn)臨床上部分IBS患者從肝脾論治效果不明顯,轉(zhuǎn)而從肺論治卻頗具臨床療效。肺與大腸五行同屬于金,肺經(jīng)屬心而絡(luò)大腸,肺與大腸相表里,此乃姚乃禮從肺論治IBS的理論基礎(chǔ)。

1 肺與IBS的發(fā)病

1.1 肺為嬌臟,不耐寒熱

臨床上姚乃禮診治的IBS-D的最常見誘因是受涼及進(jìn)食生冷,且多伴有脘腹部畏寒的癥狀,而IBS-C患者也存在遇熱則大便秘結(jié)的表現(xiàn),IBS的發(fā)病往往與寒熱變化有一定的相關(guān)性,姚乃禮提出此為肺葉嬌嫩,易被邪侵所致。肺開竅于鼻,通于外界,肺在體合皮、其華在毛,肺主氣屬衛(wèi),若肺氣虛損,皮毛御邪無力,寒熱之邪易經(jīng)皮與鼻直達(dá)肺臟,肺為嬌臟,不耐寒熱,肺病傳至大腸,故形成IBS?，F(xiàn)代研究中的IBS“內(nèi)臟高敏感”機(jī)制與姚乃禮的理論頗為相似[4],因肺葉嬌嫩而對(duì)寒熱之邪過于敏感,導(dǎo)致IBS的發(fā)病與寒熱變化存在一定相關(guān)性。

1.2 肺主治節(jié),在志為憂

姚乃禮總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為工作壓力、焦慮抑郁、精神緊張、情志不暢等精神心理因素可誘發(fā)或加重IBS的癥狀,這與肺的生理特性密切相關(guān)。肺主治節(jié),可調(diào)暢全身氣機(jī),憂與悲同屬肺志,正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所云“在臟為肺……在志為憂”。情志不暢,氣機(jī)不通,悲憂傷肺,肺本不足,精神刺激,肺虛愈甚,肺病傳腸,致IBS。研究發(fā)現(xiàn),IBS患者的精神心理狀態(tài)與腸道癥狀的發(fā)作頻率存在明顯相關(guān)性[6],精神心理因素可通過腦-腸軸影響腸道功能,其已成為中重度IBS患者生活質(zhì)量不佳的重要因素。

1.3 肺失宣肅,水道失調(diào)

IBS的臨床表現(xiàn)有便秘及腹瀉之分,姚乃禮責(zé)之大腸水液的多少,其認(rèn)為肺為水之上源,可通調(diào)水道,有行水之功,肺津可下輸大腸,肺健則大腸津生,IBS患者大便性狀的改變與肺的行水之功密切相關(guān)?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”。肺主宣發(fā)肅降,宣精微發(fā)于皮毛,肅津液降至腸腑,宣發(fā)肅降相反相成。肺失降肅,水道不通,大腸津涸,便質(zhì)干結(jié);肺氣失宣,水皆下行,大腸津盛,便稀無形。

1.4 肺氣失調(diào),氣機(jī)不通

1.5 肺病日久,影響脾胃

姚乃禮基于臨證經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出IBS患者多伴有乏力癥狀,其認(rèn)為這是肺病日久,上病及中,影響脾胃,導(dǎo)致脾胃亦虛的表現(xiàn)。脾主升清而運(yùn)化,胃主降濁而受納,脾胃虛弱則納食不消,水谷不化,升降失調(diào)。若食滯腸腑,氣機(jī)不暢,則見大便不通、腹脹腹痛;若精微不成,水走腸間,則見腹瀉便溏,甚則完谷不化。

2 肺與IBS的治療

2.1 培土生金,益肺固表

IBS患者不耐寒熱,對(duì)溫度變化過于敏感,這正是肺氣虛弱,衛(wèi)表不固的表現(xiàn),且五行之中土可生金,脾為肺之母,脾肺二臟可相互影響,故姚乃禮善以培土生金法補(bǔ)肺,多用參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散加減治療,此亦為姚乃禮治療IBS的基礎(chǔ)方,藥物組成:黃芪20 g,黨參15 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,山藥15 g,白扁豆10 g,甘草6 g,桔梗6 g,砂仁6 g,防風(fēng)6 g。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》,原方主治“脾胃久虛,嘔吐,泄瀉,頻作不止”[7]109,玉屏風(fēng)散出自《醫(yī)方類聚》,原方主治“虛弱腠理不固,易感風(fēng)邪”[8]。姚乃禮認(rèn)為參苓白術(shù)散運(yùn)用于IBS有三大特點(diǎn):其一方中諸藥甘淡平和,補(bǔ)而不滯,無峻猛之藥,符合IBS內(nèi)臟高敏感的病理機(jī)制,其二桔?？奢d諸藥上行入肺,寓培土生金之義,其三諸藥伍用本身就具有滲濕止瀉之功,更適用于IBS-D患者。玉屏風(fēng)散中黃芪可益肺固表,御寒熱之邪,補(bǔ)肺而降其敏感性,防風(fēng)乃“風(fēng)中潤(rùn)藥”,有疏表散邪之功,黃芪得防風(fēng),可固表而不留邪,補(bǔ)中兼疏,散中寓收。

對(duì)于乏力明顯,舌淡胖,脈沉細(xì)弱者,姚乃禮往往加仙鶴草20～30 g,以補(bǔ)虛益肺。仙鶴草味微苦而性平,其補(bǔ)虛之功有“賽人參”之稱,卻無人參溫燥之弊,黃芪、仙鶴草伍用,補(bǔ)虛益肺功效更著。若IBS-C證屬氣虛便秘,姚乃禮常在上述用藥基礎(chǔ)上酌加肉蓯蓉30 g,以增強(qiáng)潤(rùn)腸通便之功。對(duì)于畏寒甚者,姚乃禮善用桂枝9 g溫肺散寒。桂枝辛溫發(fā)散,可入肺經(jīng)而溫通經(jīng)脈、宣肺散寒,適用于肺中有寒以致皮毛乏溫者。

2.2 理肺行氣,解郁安神

IBS患者的情志變化可以明顯影響臨床癥狀,焦慮、抑郁、失眠等精神心理因素已成為IBS的顯著危險(xiǎn)因素,同時(shí)也是IBS的并發(fā)癥[9]。中醫(yī)學(xué)通常治心肝以解郁安神[5],而姚乃禮臨床發(fā)現(xiàn)治療IBS患者單純疏肝寧心往往不應(yīng),配合理肺行氣卻頗獲良效,姚乃禮自擬理肺調(diào)氣湯加減治療,藥物組成:蘇葉10 g,香附10 g,瓜蔞10 g,薤白15 g,桔梗6 g,杏仁6 g。蘇葉、香附伍用,出自《太平惠民和劑局方》香蘇散[7]62,姚乃禮認(rèn)為蘇葉入肺經(jīng)而發(fā)表散寒,可理肺之表氣,香附入血分而疏肝解郁,可行肺之里氣。瓜蔞、薤白相伍,出自《金匱要略》瓜蔞薤白白酒湯[10]26,原方主治胸痹,姚乃禮用其寬胸理肺,調(diào)肺左右之氣。桔梗辛散,可載藥上行,有宣通肺氣之功,故可宣肺之上氣;杏仁味苦,苦可下氣,有泄肺降氣之效,因而可降肺之下氣。諸藥相合,分別從肺之表、里、左、右、上、下六個(gè)位置共奏理肺調(diào)氣之功。

焦慮、抑郁嚴(yán)重者,姚乃禮善用合歡皮15 g、合歡花15 g、百合20 g、知母10 g解郁安神。合歡皮、合歡花二者甘平,有補(bǔ)陰之功,可安五臟、和心志、解郁結(jié),為調(diào)節(jié)情志之佳品;百合、知母伍用實(shí)為《金匱要略》中百合知母湯[10]8,百合潤(rùn)而補(bǔ),知母清而瀉,二者共奏滋陰清熱、寧心安神之效,姚乃禮還將此方廣泛應(yīng)用于神經(jīng)衰弱、更年期綜合征、神經(jīng)官能癥、自主神經(jīng)功能紊亂等病。對(duì)于IBS-C伴有嚴(yán)重失眠者,姚乃禮常用酸棗仁15 g、柏子仁12 g治療,酸棗仁養(yǎng)心陰、益肝血,柏子仁養(yǎng)心氣、寧心神,二者伍用為養(yǎng)心安神之良藥,還可潤(rùn)腸通便,若便秘甚,姚乃禮酌加火麻仁、郁李仁,謂之四仁湯,增其養(yǎng)血潤(rùn)腸之力。

2.3 宣發(fā)肅降,通調(diào)水道

姚乃禮認(rèn)為IBS-D的腹瀉癥狀是肺氣失宣,水走腸間所致,需宣發(fā)肺氣,使水液布散有常,故以炙麻黃、前胡、荊芥、防風(fēng)各6 g宣肺止瀉。麻黃為肺經(jīng)專藥,性溫,味辛、微苦,《湯液本草》稱其為“手太陰之劑”[11],又入膀胱經(jīng),可宣肺平喘、利水消腫?！毒霸廊珪ば篂a》曰“凡泄瀉之病,多由水谷不分,故利水為上策”[12]286。麻黃能宣發(fā)肺氣、利水止瀉的特點(diǎn)正是姚乃禮用其治療IBS-D的主要原因。前胡專入肺經(jīng),性微寒,味辛、苦,辛可宣肺散氣,苦能降氣化痰,《本草綱目》論之曰“其功長(zhǎng)于下氣……氣下則火降,痰亦降矣,所以有推陳出新之績(jī),為痰氣要藥”[13]。麻黃、前胡相伍,二者寒熱相宜,宣中有降,以宣為主,通調(diào)水道,利小便而實(shí)大便。姚乃禮秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“風(fēng)能勝濕”之論,善用荊芥、防風(fēng)二味風(fēng)藥以祛腸中之濕,諸如先賢李東垣、趙獻(xiàn)可等皆在臨證治療泄瀉中常配伍升發(fā)之藥,并強(qiáng)調(diào)風(fēng)藥升騰陽氣以祛濕邪的理論,姚乃禮在此基礎(chǔ)上提出,IBS患者對(duì)溫度變化敏感,易受寒熱之邪影響,荊芥、防風(fēng)可疏散寒熱之邪,宣肺解表以止瀉,大抵有喻嘉言“逆流挽舟”之意。

姚乃禮還運(yùn)用荊芥、防風(fēng)治療IBS-C,常配伍蘇葉、蘇梗各15 g。姚乃禮認(rèn)為肺與大腸相表里,皮毛為肺之合,通便必啟皮毛,外竅開則內(nèi)竅通,正如陳修園[14]所言“上竅開則下竅泄”。自朱丹溪起便有開肺氣以通大便之法,并謂之“腸痹”,葉天士遵朱丹溪治腸痹必開肺氣,稱之表里相應(yīng)治法。荊芥、防風(fēng)、蘇葉三者均可散太陽之邪以啟皮毛,開肺氣以宣上竅,姚乃禮取其“欲求南風(fēng),須開北牖”之意。肺氣宣通須脾胃升降有常,故姚乃禮用蘇梗行氣寬中,理脾胃之氣,以助宣肺啟表。諸藥相伍,肺氣得通,宣發(fā)肅降,水道通調(diào),津液下輸大腸,便潤(rùn)而通。姚乃禮臨床用此開肺氣,調(diào)宣肅,通水道之法治療IBS-C便秘癥狀甚者多獲良效。

2.4 調(diào)肺清腸,對(duì)癥治療

上述為姚乃禮治療IBS的核心理論及常用治法,除此之外,姚乃禮在臨床上常以調(diào)肺清腸為法,并予對(duì)癥治療。調(diào)肺有清肺熱和滋肺陰之分。若IBS-C患者大便干結(jié)難下,伴見口干口苦,口腔異味,多汗心煩,舌質(zhì)紅,苔黃而干,脈數(shù),姚乃禮認(rèn)為此乃肺中蘊(yùn)熱,熱移大腸,耗損腸津所致。大腸津虧,故見大便干結(jié);津液不足,腸中有熱,可見口干口苦,口腔異味;熱擾心胸,則見多汗心煩。姚乃禮善用宣白承氣湯加減治療,藥物組成:生石膏20 g,生大黃9 g(后下),杏仁6 g,瓜蔞15 g,肉蓯蓉20 g。宣白承氣湯出自吳鞠通的《溫病條辨》,原方主治“陽明溫病,下之不通,喘促不寧……證屬肺氣不降者”[15]。姚乃禮以生石膏清肺瀉火,杏仁宣降肺氣,瓜蔞寬胸理氣,杏仁、瓜蔞二者皆質(zhì)潤(rùn)多油,可助肉蓯蓉潤(rùn)腸通便,肉蓯蓉味辛性溫,又可防諸藥寒涼太過。若肺熱久而傷陰,IBS-C患者出現(xiàn)五心煩熱,潮熱盜汗,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù),姚乃禮常用百合固金湯加減治療以滋陰養(yǎng)肺,藥物組成:生地黃、熟地黃各20 g,百合15 g,麥冬15 g,玄參15 g,當(dāng)歸10 g,白芍10 g,桔梗6 g。生地黃、熟地黃、玄參可通過補(bǔ)腎陰而滋肺陰,有“金水相生”之意,并可降虛火;百合、麥冬可滋陰潤(rùn)肺;當(dāng)歸、白芍可養(yǎng)血和營(yíng),因血屬陰,姚乃禮往往在滋陰時(shí)配伍養(yǎng)血藥;桔?？奢d諸藥上行入肺。因肺中蘊(yùn)熱與肺陰不足相繼而發(fā)、相反相成,故姚乃禮善在清肺熱時(shí)配伍滋肺陰之藥,補(bǔ)肺陰時(shí)酌加清虛熱之品。

姚乃禮所用清腸之法即清腸中濕熱。若IBS-D患者伴有大便質(zhì)黏,肛門灼熱,舌紅或淡胖,苔黃白膩,姚乃禮言此為脾虛生濕,釀濕為熱,濕熱蘊(yùn)于腸間所致,除健脾之外,還應(yīng)清腸中濕熱,故姚乃禮善以大血藤、敗醬草各20 g清腸止瀉。大血藤與敗醬草合用出自《實(shí)用婦科方劑學(xué)》的清化止痛湯[16],原方本為治療急性闌尾炎的方劑,姚乃禮用于治療IBS-D。大血藤又名紅藤,有清熱解毒、活血通絡(luò)之功,敗醬草有清熱利濕、消癰排膿之效,二者伍用,可清腸中濕熱而調(diào)腸止瀉。對(duì)于IBS-D濕熱癥狀明顯者,姚乃禮以此清腸之法屢獲良效。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,18歲,2021年3月15日初診。主訴:間斷腹瀉3年,加重1周。患者3年前步入高中,學(xué)業(yè)加重,壓力過大,精神緊張而出現(xiàn)間斷腹瀉,瀉前腹痛,瀉后痛安。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行腸鏡檢查提示:未見明顯異常,診斷為“IBS-D”,予鹽酸洛哌丁胺膠囊、蒙脫石散及雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊治療,癥狀較前緩解,但仍間斷出現(xiàn)腹瀉、腹痛,1周前患者考試臨近,再次出現(xiàn)腹瀉,遂特來就診。現(xiàn)癥見:腹瀉,情緒緊張則加重,瀉前腹痛,瀉后痛安,日3～4次,質(zhì)稀薄,便中夾有不消化食物,無黏液膿血,偶有便不盡感,時(shí)有腹脹、腸鳴,腹部畏寒明顯,口干口苦,偶有乏力,納眠可,小便調(diào)。舌淡胖,苔薄黃白,脈沉弦細(xì)。既往體健。西醫(yī)診斷:IBS-D。中醫(yī)診斷:泄瀉病;辨證為肺脾兩虛、肝肺氣郁證。治以健脾益肺、疏肝理肺。處方:黃芪20 g,黨參15 g,炒白術(shù)15 g,山藥15 g,白扁豆10 g,桔梗6 g,杏仁6 g,桂枝9 g,炙麻黃6 g,前胡6g,荊芥6 g,防風(fēng)6 g,蘇葉10 g,香附10 g,合歡皮15 g,合歡花15 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚分服。

2021年3月22日二診,服上方后諸癥較前緩解,近1周發(fā)作腹瀉3次,便中不消化食物明顯減少,腹脹、腸鳴及腹部畏寒較前好轉(zhuǎn),乏力較前緩解,納眠可,二便通。舌淡胖,苔薄白,脈沉弦。西醫(yī)診斷:IBS-D。中醫(yī)診斷:泄瀉病;辨證為肺脾氣虛、肺氣郁結(jié)證。治以健脾益肺、理氣解郁。處方:黃芪30 g,黨參20 g,炒白術(shù)20 g,山藥15 g,白扁豆10 g,桔梗6 g,杏仁6 g,桂枝9 g,炙麻黃6 g,前胡6 g,蘇葉10 g,香附10 g,大血藤15 g,敗醬草15 g。14劑,煎服法同前。

2021年4月5日三診,服藥后諸癥基本消失,近2周腹瀉未作,遂以參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散鞏固治療1月余,半年后隨訪未見復(fù)發(fā)。

按:本例患者平素壓力過大,精神緊張,諸情志因素可明顯影響腹瀉癥狀,此為肝肺氣滯之表現(xiàn)?！毒霸廊珪吩啤靶篂a之本,無不由脾胃”[12]285。此患者病情遷延,耗氣傷脾,其乏力、舌淡胖等癥狀亦是脾胃虧虛的征象。姚乃禮在此基礎(chǔ)上秉承先賢朱丹溪腑病臟治之法,以參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散健脾益肺、培土生金,又以疏肝理肺之品調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。方中黃芪、黨參、炒白術(shù)、山藥健脾益肺,白扁豆健脾祛濕,桔梗載藥入肺,炙麻黃、前胡、杏仁宣肺降氣、利水止瀉,荊芥、防風(fēng)疏表散邪,蘇葉、香附疏肝理肺,合歡皮、合歡花解郁安神,桂枝溫肺散寒,全方共奏健脾益肺、宣發(fā)肅降、疏肝理肺、利水止瀉之功。二診患者病已向愈,證明藥證相合,肝郁之象已不明顯,而腹瀉次數(shù)仍較多,故加大健脾益肺之力,去合歡皮、合歡花,酌加大血藤、敗醬草清腸止瀉。三診已藥到病除,故以參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散健脾益肺,鞏固善后,此為治本之法。

4 結(jié)語

IBS是常見的消化系統(tǒng)疾病,其臨床療效普遍不顯著,姚乃禮基于古代先賢“腑病臟治”的理論從肺論治IBS反而頗獲良效。姚乃禮以肺的生理特性為切入點(diǎn),對(duì)肺與IBS的關(guān)系進(jìn)行探討。肺可固衛(wèi)表、暢情志、通水道、調(diào)氣機(jī)、合脾胃,這恰與IBS患者易受寒熱變化、精神因素影響的特點(diǎn)以及腹痛腹瀉、大便干結(jié)的癥狀相吻合,故姚乃禮通過益肺固表、理肺解郁、宣發(fā)肅降、調(diào)氣行水而改善IBS的癥狀。姚乃禮對(duì)IBS的治療及預(yù)后都蘊(yùn)含了培土生金的治療思路,這也彰顯了姚乃禮重視脾胃的學(xué)術(shù)思想。