韓方正,楊旭光△,陳曉靜,張珍珍

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),鄭州 450008;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,鄭州 450008)

大鐘穴歸于足少陰腎經(jīng),別名太鐘,首見于《靈樞·經(jīng)脈》“足少陰之別,名曰大鐘……其病氣逆則煩悶,實則閉癃,虛則腰痛,取之所別者也”。大鐘穴為足少陰經(jīng)別絡(luò)所出之處,《靈樞·經(jīng)筋》謂之曰“足少陰之筋,起于小指之下,并足太陰之筋,邪走內(nèi)踝之下,結(jié)于踵,與太陽之筋合,而上結(jié)于內(nèi)輔之下,并太陰之筋而上循陰股,結(jié)于陰器,循脊內(nèi)挾膂,上至項,結(jié)于枕骨,與足太陽之筋合”[1]40-47。因此該穴除了能治療本經(jīng)虛實之病,還能治療與之互為表里的足太陽經(jīng)之病及心神病證,《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》云“大鐘一穴療心癡;大鐘走足太陽,可刺失心之病”[2]173。大鐘穴既調(diào)心神,又貫腰脊,雖古今臨床應(yīng)用不息,但匱乏相關(guān)文獻研究,因此文章將文獻整理與現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)相結(jié)合,采用文獻計量學(xué)方法探析大鐘穴主治優(yōu)勢病證及腧穴配伍規(guī)律,以期更好地指導(dǎo)教學(xué)、科研工作及臨床應(yīng)用,豐富大鐘穴的內(nèi)涵。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

以湖南電子音像出版社出版的《中華醫(yī)典》[3](第5版)收錄的1 156部古代文獻為數(shù)據(jù)源,其涵蓋歷代醫(yī)學(xué)古籍共計1 156部,包括醫(yī)經(jīng)、方書、本草、醫(yī)案、傷寒、金匱、臨證各科等12大類60余小類醫(yī)籍。

1.2 檢索方法

以電子檢索法為主,手工查閱法為輔,以“大鐘”“太鐘”為檢索關(guān)鍵詞提取相關(guān)文獻條文,檢索內(nèi)容包括大鐘穴腧穴配伍、單穴及配伍主治、針灸操作注意事項、針刺手法及深度、艾灸刺激量等,通過查閱古籍現(xiàn)代排印本對檢索結(jié)果進行對比校正,建立數(shù)據(jù)庫。

1.3 納入標準

涉及大鐘穴單穴主治病證的相關(guān)條文;涉及大鐘穴配伍主治病證的相關(guān)條文;涉及大鐘穴治療方法及禁忌的相關(guān)條文;涉及大鐘穴治療疾病的相關(guān)醫(yī)案。

1.4 排除標準

涉及大鐘穴定位歸經(jīng)的條文;涉及大鐘穴別名及穴位理論性論述的條文;大鐘穴用于輔助其他腧穴定位的條文;對于完全引用其他古籍和重復(fù)的條文,僅保留原始醫(yī)籍,不重復(fù)納入。

1.5 疾病名稱及腧穴名稱規(guī)范

疾病名稱規(guī)范:伴隨著科技進步與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,病證的名稱及含義表現(xiàn)出規(guī)律性變化,按照現(xiàn)代常用國家標準對數(shù)據(jù)庫中病證名進行規(guī)范與統(tǒng)一[4]。病證名稱的規(guī)范標準主要參照中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[5]、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]、《中醫(yī)外科學(xué)》[8]、《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》[9]和《中醫(yī)兒科學(xué)》[10]等。若不能準確對應(yīng),則以古籍中所列病證名稱為準。

腧穴名稱規(guī)范:標準具體參照《中華人民共和國國家標準-腧穴名稱與定位(GB/T 12346-2006)》[11]及“十三五”教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[12]。如將“太谿”規(guī)范為“太溪”,“太鍾”規(guī)范為“大鐘”,“地沖”規(guī)范為“涌泉”,“后谿”規(guī)范為“后溪”等。對于文獻中出現(xiàn)的通假字、繁體字、異體字等現(xiàn)象,一律用對應(yīng)的標準漢字替換[13]。

1.6 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計

根據(jù)納排標準,使用Excel表格將規(guī)范化后的數(shù)據(jù)錄入,統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫中大鐘穴相關(guān)文獻出處、原文、單穴主治、腧穴配伍、配伍主治、針刺手法、艾灸刺激量、禁忌等數(shù)據(jù),并對上述內(nèi)容進行統(tǒng)計分析與歸納總結(jié),使用Excel軟件繪制圖表。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)處理,共檢索出大鐘穴相關(guān)條文550條,其中“大鐘”檢索條文519條,“太鐘”檢索條文31條,根據(jù)標準最終納入條文129條,涉及文獻數(shù)量為43篇。大鐘單穴主治文獻29篇,涉及條文65條,配伍主治文獻22篇,涉及條文64條,配伍腧穴40個。大鐘穴在古籍中具有單用應(yīng)用及配伍應(yīng)用之別,兩種應(yīng)用在數(shù)量上基本一致,因此該穴既可取單穴治療又能配伍其他腧穴,協(xié)同奏效,見圖1。

圖1 大鐘穴主治病證相關(guān)文獻檢索結(jié)果

2.2 大鐘單穴主治病證

大鐘單穴主治病證相關(guān)條文共65條,病證出現(xiàn)頻次207次,涉及病種40種。以病證頻次為標準,將頻次大于或等于平均值的病證作為主治優(yōu)勢病證(病證平均頻次=病證總頻次/病證數(shù),下同),其中優(yōu)勢病證(病證頻次≥5次)20種,分別為便秘、嘔吐、腹脹、痞滿、噎膈、喘證、唾血、咳嗽、煩悶、癡呆、善驚、腰痛、腰肌強、癃閉、淋證、瘧疾、喉鳴、舌干、口中熱、嗜臥,詳見表1。

表1 大鐘單穴主治病證頻次頻率表

2.3 大鐘穴配伍主治病證

大鐘配伍主治有關(guān)條文共64條,配伍主治病證出現(xiàn)總頻次為157次,病證數(shù)量為41種,其中優(yōu)勢病證(病證頻次≥4次)15種,分別為腰痛、腰肌強、轉(zhuǎn)筋、便秘、嘔吐、瘧疾、目眩、郁證、善驚、癲病、癡呆、嗜臥、肢寒、熱證、倦言,見表2。

表2 大鐘穴配伍主治病證頻次頻率表

通過分析大鐘穴配伍前后主治病表可發(fā)現(xiàn),該穴的單穴應(yīng)用與配伍應(yīng)用在主治病證方面無較大差異。配伍后大鐘穴主治之肢體經(jīng)絡(luò)及頭面五官病證類型有所增多,但多屬于治療同一種病證的變癥或并發(fā)癥,并沒有在實質(zhì)上擴大大鐘穴的主治范圍。該穴配伍前后均擅長治療脾胃系病證、肢體經(jīng)絡(luò)病證及頭面五官病證,治療心系、肺系病證時以單穴應(yīng)用居多,治療頭面五官病證時以配伍應(yīng)用為主,詳見圖2。

圖2 大鐘穴單穴與配伍主治病證類別對比分析圖

2.4 大鐘穴配伍穴位

大鐘配伍主治相關(guān)條文涉及腧穴40個,頻次124次。大鐘穴與足少陰腎經(jīng)之涌泉、太溪配伍使用頻次最高,手少陰心經(jīng)之通里、神門次之,詳見表3。

表3 大鐘穴配伍腧穴及歸經(jīng)頻次頻率表

2.5 大鐘穴配伍腧穴歸經(jīng)

根據(jù)所納入條文對大鐘穴配伍腧穴所屬經(jīng)絡(luò)進行統(tǒng)計分析,大鐘配伍腧穴分布于除手太陰肺經(jīng)及手少陽三焦經(jīng)之外的十二正經(jīng),其中以足三陰經(jīng)及足三陽經(jīng)占比最多,均為12個,足三陰經(jīng)腧穴使用頻次41次,位列第一,足三陽經(jīng)35次略次之,見圖3、表4。

表4 大鐘穴配穴歸經(jīng)頻次頻率表

圖3 大鐘穴配伍腧穴歸經(jīng)對比分析圖

2.6 大鐘穴治療方法

據(jù)統(tǒng)計可得,大鐘穴治療方法以針刺和艾灸為主,針刺深度相關(guān)文獻6篇,涉及條文共7條,艾灸刺激量相關(guān)文獻4篇,涉及條文5條(與針刺相關(guān)條文有重合部分)。所有文獻當中,大鐘穴針刺深度均為二分,留針七呼,艾灸刺激量以三壯為主。

2.7 大鐘穴治療禁忌

大鐘穴取穴簡便,操作安全,古籍中刺灸法禁忌論述較少,清代《彤園醫(yī)書·逐月養(yǎng)胎宜忌》載“忌針灸腎經(jīng)穴道,涌泉、然谷、太溪、大鐘……左右足同”[14]。由于大鐘穴皮膚淺薄,耐受較弱,故刺灸時應(yīng)注意刺激量,防止患者產(chǎn)生不適感或造成機體損傷。此外,大鐘穴常配伍腎經(jīng)之太溪、涌泉等,故應(yīng)注意配伍腧穴的針刺禁忌,如《普濟方·誤傷禁穴救針法》云“涌泉不可傷,傷即令人百神俱散”[15]78。

3 討論

3.1 大鐘穴治療病證分析

大鐘單穴主治病證以內(nèi)科脾胃系病證、心系病證、肺系病證及肢體經(jīng)絡(luò)病證為主,常用于治療便秘、嘔吐、喘證、煩悶、腰脊強痛等,《針灸大成·卷六·足少陰腎經(jīng)》謂之曰“主嘔吐,胸脹喘息,腹?jié)M便難,腰脊痛,少氣,淋瀝灑淅,腹脊強,嗜臥……咳唾氣逆,煩悶”[16]276?！夺樉募滓医?jīng)·腎小腸受病發(fā)腹脹腰痛引背少腹控睪第八》云“實則閉癃,凄凄,腰脊痛宛轉(zhuǎn),目循循然,嗜臥,口中熱,虛則腰痛,寒厥煩心悶,大鐘主之”[17]342。大鐘穴配伍主治病證以肢體經(jīng)絡(luò)病證、脾胃系病證、肝膽系病證為主,常用于治療便秘、腰脊痛、瘧疾等,《普濟方·針灸》載“穴大鐘、中髎、石門、承山、太沖、中脘、太溪、承筋,治不得大便;穴大鐘,治腰脊強痛;穴大鐘、太溪,治煩心滿嘔”[15]401-452。《針灸大成·十二經(jīng)治癥主客原絡(luò)圖》云“膀胱頸病目中疼,項腰足腿痛難行,痢瘧狂顛心膽熱,背弓反手額眉棱,鼻衄目黃筋骨縮,脫肛痔漏腹心膨,若要除之無別法,京骨、大鐘任顯能”[16]195。整體來看,大鐘穴配伍應(yīng)用與單穴主治病證無較大差別,腧穴配伍沒有明顯擴大大鐘穴主治范疇,但在一定程度上細化了大鐘穴的主治病譜,如上文《針灸大成·十二經(jīng)治癥主客原絡(luò)圖》將大鐘穴所治之膀胱經(jīng)循行部位痛證細分為項痛、足痛、腿痛,指出大鐘穴可治瘧疾高熱所致之癲狂、膽心熱、肢體反弓抽搐等?！夺t(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》以膀胱經(jīng)表之原穴京骨配伍腎經(jīng)里之絡(luò)穴大鐘,治療目疾范疇下的目胞脫陷、流淚諸證,同時將腹脹詳細描述為臍突、上腹及下腹脹痛,淋證細化為溲血膿,原文曰“膀胱原絡(luò)應(yīng)刺病,目脫淚出頭項痛,臍突大小腹脹痛,按之尿難溲血膿”[18]。以上內(nèi)容顯示,古籍中大鐘穴的配伍運用使其在治療時更靈活、更具針對性,上文中原絡(luò)配穴等特殊配穴法的運用,使得大鐘穴的臨床運用產(chǎn)生了靈活的變通,但整體來看腧穴配伍對其主治證類型及疾病系統(tǒng)歸屬無較大影響[19]。

大鐘穴治療腎系、心系及肺系疾病分別體現(xiàn)了腧穴的分經(jīng)主治規(guī)律、心腎兩臟水火既濟、君相位安的關(guān)系及腎主納氣的生理功能,同時作為腎之絡(luò)穴,大鐘穴可“一絡(luò)通兩經(jīng)”,對足太陽經(jīng)病之頭項痛、腰脊強痛等病證亦具療效。除上述內(nèi)容以外,古籍中大鐘穴配伍前后均可治療脾胃系病證,如便秘、嘔吐、腹脹等?！秱浼鼻Ы鹨健ご笮”悴　份d“中髎、石門、承山、太沖、中脘、大鐘、太溪、承筋、主大便難;大鐘主腹?jié)M便難”[20]493?！睹銓W(xué)堂針灸集成·內(nèi)景篇針灸》云“大便不通,取二間、承山、太白、大鐘、三里、涌泉、昆侖、照海、章門、氣?！盵21]111。以上文獻指出大鐘穴配伍前后均可治療便秘,是“腎司前后二陰”理論的臨床應(yīng)用,但罕有文獻指出大鐘穴可以直接治療嘔吐,該穴主治之嘔吐在古籍中多見于“腎瘧”所致病證范疇,《素問·刺瘧篇》載“足少陰之瘧,令人嘔吐甚”[22]73。《類經(jīng)圖冀》云“腎瘧嘔吐多寒,閉戶而處,其病難已,太溪、大鐘主之”[23]149。腎瘧乃五臟瘧中腎受瘧邪侵犯所致之病,臨床以嘔吐、腰痛、大便難、手足寒等最為常見[24]。大鐘穴主治之嘔吐應(yīng)歸類于“瘧疾”傳變所致的一系列病證當中,當屬對證治療,而非作為其主要治療效果之一。綜上,大鐘穴對脾胃系病證的療效體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治思想及整體觀念,而是否能說明大鐘穴對于部分脾胃系病證具有直接的治療效果還需進一步論證。

3.2 大鐘穴配伍腧穴分析

據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)可得,大鐘穴配伍頻次較高的腧穴分別為太溪穴、涌泉穴、通里穴,配伍腧穴多為特定穴,主要配伍腧穴多歸于足少陰腎經(jīng)。太溪穴為足少陰腎經(jīng)腧穴、原穴,《靈樞·九針十二原》謂之“五臟有疾也,應(yīng)出十二原”[1]4。該穴為治療腎臟疾病,且主訴偏虛時的首要選穴[25]?！夺樉拇蟪伞ぞ砹ぷ闵訇幠I經(jīng)》云“主治久瘧咳逆,心痛如錐刺,心脈沉,手足寒至節(jié)……默默嗜臥,溺黃,消癉,大便難,咽腫唾血,癖痃寒熱,咳嗽不嗜食,腹脅痛,瘦脊,傷寒手足厥冷”[16]277。太溪穴之經(jīng)氣受腎水涌灌而匯聚,具滋腎水、退虛火之功,刺激該穴可促進腎水涓流不息,使先天之精得充,對腎陰不足、虛火上浮諸癥具顯著療效[26]。大鐘穴益腎之功雖不及太溪,但因其聯(lián)絡(luò)足太陽經(jīng),在治療表里經(jīng)合病時優(yōu)于太溪?！秱浼鼻Ы鸱揭健ば母沟诙I吐病》載“大鐘、太溪、主煩心滿,嘔”[20]495。現(xiàn)代研究亦證明了大鐘與太溪合用不只是簡單的疊加效應(yīng),一項研究顯示二穴配伍可激活特異性腦區(qū),使二者相伍療效更著[27]。涌泉穴為足少陰腎經(jīng)之井穴,經(jīng)氣所出之處,承足太陽之陽,合足太陰之陰,可疏通氣血,使陰生陽長[28]。該穴是引火歸元法常見選穴,灸之可使機體至陰之處得陽而充,陽氣充足則引導(dǎo)上越之火循經(jīng)下行以致歸源,速達“水暖而龍潛”之效[29]?！睹銓W(xué)堂針灸集成·主病要穴》云“膏肓俞、三里、涌泉百病無所不治”[21]47。大鐘穴與之相伍可治療腎系、肢體經(jīng)絡(luò)系等多種病證?！秱浼鼻Ы鸱揭健ゎ^面第一·咽喉病》稱“涌泉、大鐘,主咽中痛,不可納食”[20]490?！夺樉拇蟪伞ご萄凑摗份d“腰痛上寒,刺足太陽、陽明……中熱而喘,刺足少陰涌泉、大鐘”[16]11。通里穴為手少陰心經(jīng)絡(luò)穴,經(jīng)氣過為“通”,毗鄰表里為“里”,該穴應(yīng)心俞,是心經(jīng)溝通手太陽經(jīng)之關(guān)隘,本經(jīng)氣血轉(zhuǎn)輸、匯聚之處,擅通經(jīng)活絡(luò)、除虛煩、定驚恐。心主血脈,心神以血為物質(zhì)基礎(chǔ),故通里亦具養(yǎng)血安神之功[30]。《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)·玉龍歌》載“連月虛煩面赤妝,心中驚恐亦難當,通里心絡(luò)真妙穴,神針一刺便安康”[2]124。大鐘穴屬腎經(jīng),腎主骨生髓,絡(luò)膀胱,膀胱經(jīng)夾脊上絡(luò)腦;通里穴屬心經(jīng),心生血藏神,主神明,二者相伍,精血互生,髓得血養(yǎng)而充于腦,二穴配伍,腦心同治,對心神疾病及虛勞病證療效甚著[31]?！额惤?jīng)圖翼·百癥賦》載“倦言嗜臥,往通里大鐘而行”[23]280?！夺樉拇笕ぐ朔ㄖ髦尾∽C》云“通里二穴,后溪二穴,神門二穴,大鐘二穴,主心驚發(fā)狂,不識親疏”[32]。

3.3 大鐘穴治療方法分析

《靈樞·九針十二原》云“虛實之要,九針最妙,補瀉之時,以針為之”[1]2。據(jù)納入文獻所載,大鐘穴針刺操作條文共7條,針刺深度二分居多,留針七呼為主,《本草乘雅半偈·芷園素社痎瘧論疏》載“太鐘在足內(nèi)踝后街中,刺入二分,留七呼,此足少陰絡(luò)也”[33]。關(guān)于艾灸操作條文共5條,艾灸刺激量以三壯為主?！夺樉募滓医?jīng)·足少陰及股并陰蹺陰維凡二十穴第三十二》云“大鐘,在足跟后沖中,別走太陽足少陰絡(luò),刺入二分,留七呼,灸三壯”[17]137。大鐘穴位于內(nèi)踝后下方,跟骨上緣,跟腱附著部前緣凹陷中,穴下分布有脛后動脈跟內(nèi)側(cè)支及小腿內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)[34]。該穴雖處于下肢末端,刺灸操作較為安全,但因該處皮膚輕薄,耐受度低,故臨床上以淺刺輕灸為主。武連仲取大鐘穴治療中風后右下肢垂足內(nèi)翻患者,沿跟骨進針,直刺0.3～0.5寸,施三才尋氣法瀉大鐘,每日一次,一周見效[35]?！夺樉拇蟪伞ば嗅樋傄琛吩啤坝薪钣泄前樔?無骨無筋須透之”[16]102。武連仲之法與楊甲三“三邊(骨邊,筋邊,肉邊)”“三間(骨間、筋間、肉間)”理論不謀而合[36]。大鐘穴采用貼骨進針法,一則穴下組織相對疏松,便于進針,不易引起疼痛或滯針;二則該處神經(jīng)纖維豐富,針感較強,易于得氣。上述之法不僅能避開肉節(jié)及致密組織,方便提插捻轉(zhuǎn)操作,還能快速引發(fā)經(jīng)氣,便于調(diào)節(jié)氣血,以取得滿意的臨床療效。

綜上,大鐘穴多用于治療內(nèi)科及頭面五官科病證,單穴主治病證以脾胃系、心系及肺系病證居多,配伍后以肢體經(jīng)絡(luò)病證居多,脾胃系病證次之,該穴配伍前后主治病證數(shù)目及種類無較大變化,配伍應(yīng)用雖使大鐘穴在治療方面更具針對性,但對其主治范圍并無影響。大鐘穴之配伍腧穴多歸于腎經(jīng)及心經(jīng),體現(xiàn)了腧穴與經(jīng)絡(luò)間的聯(lián)系及多種配穴法。治療方面以針刺二分,留針七呼為主,灸法以三壯為佳,此外,采用大鐘穴貼骨進針法在患者體驗及療效方面具更大優(yōu)勢。以上內(nèi)容表明,穴位研究不僅要注重腧穴與經(jīng)絡(luò)間的聯(lián)系及腧穴配伍,還要善于運用中醫(yī)辨證論治思想和整體觀念,秉持追根溯源的態(tài)度探析古籍中腧穴配伍及主治間的內(nèi)在聯(lián)系。文章通過數(shù)據(jù)挖掘的方法,對古籍中前人經(jīng)驗進行總結(jié)概括,從博大精深的中醫(yī)瑰寶中汲取有用的資源,以期為臨床提供更具針對性的診療方案。然而此次研究數(shù)據(jù)檢索源較為單一,大鐘穴作為腎經(jīng)要穴仍需進行更深層次、更多維度的深入研究,探析其在不同病證、不同證型下的配伍應(yīng)用與治療機制,望通過此種方式增強中醫(yī)學(xué)的古代醫(yī)學(xué)理論支持,更好地豐富和完善大鐘穴的內(nèi)涵,對針灸學(xué)客觀化和規(guī)范化有所裨益。