秦芬芬 范克 趙麗 孫學(xué)智 李威 石麗穩(wěn) 鄭春蘭

2022年WHO全球結(jié)核病報(bào)告顯示,我國(guó)現(xiàn)有結(jié)核病病例數(shù)占全球的7.4%,位列第三[1]。據(jù)估計(jì)2019年全球糖尿病患病率為9.3%,其中2型糖尿病占比高達(dá)90%[2]。據(jù)報(bào)道,15%的成人結(jié)核病是由糖尿病引起的,糖尿病是結(jié)核病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,它使得結(jié)核病的控制和管理變得更加復(fù)雜[3-5]。與非糖尿病患者相比,糖尿病合并肺結(jié)核患者胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)出肺部病變范圍更廣,干酪病灶多,空洞多等特點(diǎn),且糖尿病患者的影像學(xué)表現(xiàn)可能與血糖控制相關(guān)[6-7]。糖化血紅蛋白是反映血糖控制的重要指標(biāo),本研究旨在探討糖尿病患者血糖控制與抗結(jié)核治療后胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)的關(guān)系,更好了解血糖控制對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)的影響。

資料與方法

一、一般資料

收集2018年11月至2019年11月就診于武漢市肺科醫(yī)院肺結(jié)核合并糖尿病科的60例初治菌陽(yáng)肺結(jié)核合并糖尿病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合以下兩項(xiàng)：①肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)按2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)指定的《結(jié)核病診斷和治療指南》[8]診斷為初治菌陽(yáng)的患者。②根據(jù)1999年WHO專家委員會(huì)公布《糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]診斷為2型糖尿病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的心肺及血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、精神疾病、其他免疫功能低下及慢性肝病、嚴(yán)重貧血者。②研究前使用過(guò)抗結(jié)核藥、激素,妊娠期或哺乳期婦女以及合并其他部位結(jié)核病的患者。本研究經(jīng)過(guò)了武漢市肺科醫(yī)院道德倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)[(2018)6號(hào)]。

二、研究方法

①抗結(jié)核治療方案根據(jù)體重選用合適劑量怡諾尼康(乙胺吡嗪利福異煙片Ⅱ),藥品生產(chǎn)廠家為沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司,體重<50kg者怡諾尼康劑量為3片/日,體重50～70kg者怡諾尼康劑量為4片/日,體重>70kg者怡諾尼康劑量為5片/日,抗結(jié)核藥物均為晨起六點(diǎn)頓服,治療時(shí)間均為3個(gè)月。②通過(guò)高效液相色譜法檢測(cè)研究對(duì)象在抗結(jié)核治療3月末的糖化血紅蛋白水平。③胸部CT檢查：為調(diào)節(jié)64排128層螺旋CT掃描儀(美國(guó)GE公司生產(chǎn),型號(hào)Optima CT660),操作時(shí)患者取仰臥位,深吸氣后屏氣掃描,掃描范圍從肺尖至肺底,圖像傳至AW4.6后處理工作站由2名主治以上職稱影像科醫(yī)師進(jìn)行閱片。④降糖藥物根據(jù)血糖情況選擇合適胰島素或者胰島素加二甲雙胍、阿卡波糖,GLP-1等,規(guī)范降糖治療3月。⑤病灶吸收效果評(píng)估：顯著吸收為病灶吸收≥1/2原病灶;吸收為病灶吸收<1/2原病灶;無(wú)明顯吸收為病灶略吸收或無(wú)明顯改變;病灶顯著吸收及吸收均判定為好轉(zhuǎn)。⑥血糖控制標(biāo)準(zhǔn)參照《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南(2018)》[10]：糖化血紅蛋白≦7.0%為血糖控制良好,>7%～<8%為血糖控制一般,≧8%為血糖控制差。⑦觀察指標(biāo)：抗結(jié)核治療前胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)(包括病變特征、主要病變部位、病變范圍)、病灶空洞個(gè)數(shù)、病灶累及肺葉數(shù),抗結(jié)核治療3月后的病灶(包括總體病灶、病變特征)吸收情況,3月末糖化血紅蛋白水平。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

總共納入60例肺結(jié)核合并糖尿病患者,根據(jù)糖化血紅蛋白水平分為血糖控制良好組(糖化血紅蛋白≦7.0%)18例、血糖控制一般組(糖化血紅蛋白>7%～<8%)22例、血糖控制差組(糖化血紅蛋白≧8%)20例,(表1)總結(jié)了三組患者糖化血紅蛋白、性別、年齡特征。三組患者在糖化血紅蛋白水平上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),在性別和年齡分布上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但各組內(nèi)男性患者更常見(見表1)。

表1 三組患者之間糖化血紅蛋白、性別、年齡的比較

二、三組患者治療前胸部CT影像學(xué)病變特征

(如表2)所示,與血糖控制良好組相比,血糖控制一般及血糖控制差的兩組患者在胸部CT上表現(xiàn)出更多的斑片/大片狀影及單個(gè)/多個(gè)空洞影,而纖維條索影則更為少見,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

表2 三組患者治療前胸部CT影像學(xué)病變特征[n(%)]

三、三組患者治療前胸部CT影像學(xué)主要病變部位及病變范圍

(如表3)所示,本研究進(jìn)一步對(duì)比了三組患者血糖控制與肺部病灶分布部位及分布范圍的關(guān)系,與血糖控制差組相比,血糖控制良好及血糖控制一般組病灶常見于上葉尖后段,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而血糖控制差組病灶多位于下葉基底段及右肺中葉,與其他兩組患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在病變范圍上,血糖控制差組病變范圍更廣泛,以多肺葉病變?yōu)橹?與其他兩組患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 三組患者治療前胸部CT影像學(xué)主要病變部位及病變范圍

四、糖化血紅蛋白與病灶空洞個(gè)數(shù)、病灶累及肺葉數(shù)之間的相關(guān)性

(如表4)所示,本研究進(jìn)一步探討了在糖尿病合并肺結(jié)核患者中,糖化血紅蛋白水平與病灶空洞個(gè)數(shù)、病灶累及肺葉數(shù)之間呈明顯正相關(guān)性,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 糖化血紅蛋白與病灶空洞個(gè)數(shù)、病灶累及肺葉數(shù)的相關(guān)性

五、三組患者治療3月后總體病灶吸收情況

(如表5)所示,經(jīng)過(guò)3個(gè)月的規(guī)范抗結(jié)核及降糖治療后,與血糖控制差組相比,血糖控制良好及控制一般的兩組患者病灶吸收好轉(zhuǎn)率更高,且血糖控制良好組患者病灶好轉(zhuǎn)率高于血糖控制一般組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者治療3月后總體病灶吸收情況[n(%)]

六、三組患者治療后在四種胸部CT影像學(xué)病變特征上的好轉(zhuǎn)情況

(如表6)所示,我們進(jìn)一步對(duì)比了三組患者治療3月后以上四種胸部CT影像學(xué)病變特征上的好轉(zhuǎn)情況,斑片/大片狀影、單個(gè)/多個(gè)空洞、支氣管播散3種影像學(xué)病變相比,三組患者間存在明顯差異性(P<0.05),而在纖維條索影好轉(zhuǎn)情況上并無(wú)明顯差異(P>0.05)。

表6 三組患者治療前后對(duì)比四種影像學(xué)病變特征好轉(zhuǎn)率情況[n(%)]

討 論

本研究中,我們發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白>7%的兩組患者中胸部CT影像學(xué)病變特征以斑片狀或大片狀影、空洞等病變更多見,纖維條索影較少,而糖化血紅蛋白≤7%的患者中則主要以纖維條索影更為常見,三組患者相比糖化血紅蛋白≥8%的患者中斑片狀或大片狀影、空洞等病變最常見且病灶范圍更廣泛。這與Huang L.K.等人的研究結(jié)果大致相仿[7],另外,在三組患者中病灶空洞個(gè)數(shù)、病灶累及肺葉數(shù)與糖化血紅蛋白水平存在明顯正相關(guān)性,也與我們的臨床所見相符,提示我們?cè)谂R床工作中患者血糖控制越差,肺部病灶越重、病變范圍越廣泛,且多以斑片狀或大片狀影為主,更容易出現(xiàn)空洞。為了解三組患者肺部病灶主要病變部位的差異性,對(duì)比發(fā)現(xiàn)三組患者相比糖化血紅蛋白≥8%的患者中肺部病變發(fā)生在非典型部位的下葉基底段及右肺中葉較多見,說(shuō)明血糖控制差者結(jié)核易好發(fā)于少見及非典型部位,臨床上若碰到此類患者需予以重視。

經(jīng)過(guò)積極控制血糖后,血糖控制良好組抗結(jié)核治療3月后肺部病灶吸收好轉(zhuǎn)率為83.3%,血糖控制一般組病灶吸收好轉(zhuǎn)率為45.5%,而血糖控制差組好轉(zhuǎn)率僅為25.0%,三組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明血糖控制對(duì)肺結(jié)核患者胸部CT影像學(xué)病灶吸收上存在顯著影響,血糖控制差者病灶吸收更差,可能原因如下[11]：①高血糖患者體內(nèi)維生素A的缺乏更為嚴(yán)重,從而導(dǎo)致呼吸道粘膜的防御能力下降,結(jié)核菌更容易侵入肺部。②高血糖導(dǎo)致患者體內(nèi)代謝紊亂更為嚴(yán)重,代謝產(chǎn)生的酸性環(huán)境更加有利于結(jié)核分枝桿菌的生長(zhǎng)繁殖。③血糖控制差者微血管病變更為嚴(yán)重,肺部通氣血流比例失衡,從而為結(jié)核菌的生長(zhǎng)提供有力條件。另外也有研究表明,除了血糖控制會(huì)影響胸部CT病灶吸收外,可能還與患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、抗結(jié)核藥物的血藥濃度等因素有關(guān)[12-14],但這些因素影響病灶吸收的具體機(jī)制如何,目前尚無(wú)定論,未來(lái)還需要更多、更大樣本的研究進(jìn)一步探討。

本研究中我們進(jìn)一步對(duì)比了三組患者治療后在四種影像學(xué)病變特征上的差異性,我們發(fā)現(xiàn)在斑片/大片狀影、單個(gè)/多個(gè)空洞、支氣管播散3種影像學(xué)病變上相比,三組患者間存在顯著差異性,而在纖維條索影上相比三組患者間并無(wú)明顯差異,說(shuō)明在滲出、干酪樣、空洞等病變中,血糖控制越好,病灶吸收越好。但在纖維條索影的增殖性病變中,肺部病灶吸收受血糖的影響并不明顯。這在臨床上也提示我們,血糖控制理想的情況下,若肺內(nèi)病灶表現(xiàn)為干酪樣、滲出及空洞病變,在抗結(jié)核治療過(guò)程中病灶吸收明顯;若其肺內(nèi)病灶以增殖性病變?yōu)橹?則抗結(jié)核治療過(guò)程中病灶吸收比較緩慢,但不一定表明抗結(jié)核治療效果不佳。

綜上所述,血糖控制與糖尿病合并肺結(jié)核患者影像學(xué)表現(xiàn)密切相關(guān),血糖控制與肺部病灶范圍及空洞個(gè)數(shù)呈顯著正相關(guān)性,臨床上良好的血糖控制對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核患者肺部病灶的吸收產(chǎn)生積極的影響。本研究也存在一定的局限性,我們只觀察了抗結(jié)核治療3個(gè)月的病灶吸收情況,觀察期不長(zhǎng),并不能完全反映抗結(jié)核治療整個(gè)過(guò)程中血糖控制對(duì)胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)的影響。另外,我們只分析血糖對(duì)胸部CT影像學(xué)的影響,并沒(méi)有監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及血藥濃度等情況。