吳承高 劉威 況林菊 劉強(qiáng) 熊偉 胡飄萍 張長林 樂愛平，

（南昌大學(xué)江西醫(yī)學(xué)院南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.輸血醫(yī)學(xué)科；2.江西省輸血醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江西 南昌 330006）

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)出現(xiàn)肝功能急性失代償?shù)呐R床綜合征，主要特征為全身性炎癥（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、器官衰竭和不良預(yù)后，病死率高達(dá)50%～90%[1-2]。與歐美等國家主要以藥物、酗酒、手術(shù)創(chuàng)傷等引起的急性肝衰竭不同，我國80%以上肝衰竭是在慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，HBV）基礎(chǔ)上發(fā)展而來的[3]。另據(jù)報(bào)道[4]我國有2 000～3 000 萬人被診斷為慢性乙型肝炎，因此探討乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）患者的有效治療模式具有重要意義。

人工肝支持系統(tǒng)是治療肝衰竭的有效方法之一，其通過1個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除體內(nèi)各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會進(jìn)行肝移植[5,6]。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型3 種，非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明有一定療效，主要包括血漿置換（plasma exchange，PE）、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（double plasma molecular adsorption system，DPMAS）、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（molecular absorbent recycling system，MARS）等。受限血漿供應(yīng)緊張態(tài)勢和對ACLF 病理生理的不斷深入研究，目前DPMAS 序貫半量血漿置換（DPMAS+HPE）在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。DPMAS+HPE是利用中性大孔吸附樹脂（HA330-Ⅱ）和離子交換樹脂（BS330）2 個(gè)吸附柱連續(xù)吸附血漿，然后返回體內(nèi)，并使用相對于PE 一半的血漿量進(jìn)行血漿置換，不僅可以吸附膽紅素、膽汁酸和中、大分子毒素并清除炎癥介質(zhì)，還可以補(bǔ)充凝血因子以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)有研究[7-8]表明，PE 治療能改善HBV-ACLF患者肝功能和提高短期生存率，但DPMAS+HPE治療在改善HBV-ACLF 短期預(yù)后轉(zhuǎn)歸的療效仍有待研究。本研究擬通過回顧性研究，比較單純接受內(nèi)科綜合治療和接受DPMAS+HPE 治療的HBVACLF 患者肝功能改善情況及短期生存率差異，以探討DPMAS+HPE對HBV-ACLF患者的治療效果。

1.資料與方法

1.1 研究對象

本研究納入的所有病例均來自隊(duì)列研究（中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊號：ChiCTR1800019690）。通過醫(yī)院HIS 系統(tǒng)檢索2015 年1 月1 日至2022 年12 月31 日在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的HBVACLF住院患者。

1.1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

1）HBV 感染（HBV 表面抗原陽性≥6 個(gè)月），肝功能異常史，伴或不伴肝硬化；2）符合《肝衰竭診治指南（2018年版）》[9]慢加急性肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)不同慢性肝病基礎(chǔ)分為A 型、B 型、C 型；根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，分為早期、中期和晚期，在未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時(shí)為前期。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

1）合并有肝內(nèi)外惡性腫瘤或嚴(yán)重慢性肝外疾??；2）年齡不滿十八周歲或者八十周歲以上；3）住院期間或隨訪期限內(nèi)行肝移植治療；4）懷孕；5）HIV感染；6）實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)不全或失訪。

1.2 數(shù)據(jù)收集

1.2.1 病例基本資料

從醫(yī)院HIS 系統(tǒng)中檢索入組病例的所有臨床資料，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)（年齡、性別）、患者肝硬化狀態(tài)、ACLF分型、ACLF分期。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)

患者入院診斷ACLF 時(shí)的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，治療后資料選取出院前最近1次實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞（NEU）、淋巴細(xì)胞（LYM）、血清鉀（K+）、血清鈉（Na+）、血清氯（Cl-）、血清鈣（Ca2+）、凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動度（PTA）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fbg）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、堿性磷酸酶（Alp）、總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、球蛋白（Glb）、白球比（A/G）、血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）。

1.2.3 結(jié)局指標(biāo)

終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分按公式計(jì)算：MELD評分=[3.78×ln（TBil mg/dl）+11.20×ln（INR）+9.57×ln（Cr mg/dl）+6.43（膽汁性或酒精性為0，其他為1）]。隨訪時(shí)間為患者診斷HBV-ACLF 并開始治療至治療后30 d和90 d，結(jié)局事件為死亡。

1.3 治療分組和治療方案

1.3.1 治療組

住院期間在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上接受1次DPMAS+HPE 的病例作為治療組。DPMAS+HPE 具體操作方法：通過股靜脈建立血管通路，外周循環(huán)通路預(yù)沖，肝素抗凝，術(shù)前鹽酸異丙嗪25 mg肌注，并地塞米松5 mg靜脈注射預(yù)防過敏。先采用血漿膽紅素吸附器聯(lián)合血液灌流器進(jìn)行DPMAS 治療，結(jié)束后序貫血漿置換，血漿置換量為1 500 mL，血漿血液流速120～150 mL/min，血漿分離速度25～33 mL/min。術(shù)后予以魚精蛋白25 mg靜脈推注。

1.3.2 對照組

住院期間單純接受內(nèi)科綜合治療的患者作為對照組。內(nèi)科綜合治療[9]包括一般治療、對癥治療和病因治療，主要包括高熱量飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)；糾正低蛋白血癥、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡、感染病例的抗感染治療、限制蛋白質(zhì)飲食；乳果糖、門冬氨酸鳥氨酸治療肝性腦病、利尿劑和托伐普坦治療腹水、維持動脈血壓和限水治療肝腎綜合征以及肝肺綜合征的氧療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和中位數(shù)（四分位距）表示，比較用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)＜5，改用Fisher 確切概率法。采用傾向性得分匹配（Propensity score matching，PSM）消除2組間的混雜偏倚：根據(jù)性別、年齡、ACLF 分型/分期、MELD 評分、Hb、PLT、血清鈉(Na+)、PT、PTA、ALT、TBil、TP、Cr計(jì)算傾向性評分，采用最近鄰1∶1匹配方案。采用多因素邏輯回歸分析確定HBV-ACLF 患者的預(yù)后影響因素。Kaplan-Meier 生存曲線分析HBVACLF 患者30 d 和90 d 生存率。SPSS 24.0 軟件（Chicago，USA）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，GraphPad Prism軟件8.0 版（San Diego，USA）用于繪圖。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例基線資料

本研究共篩選3 635例診斷為重癥肝炎或肝衰竭的病例，其中673例符合《肝衰竭診治指南（2018年版）》ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除非HBV感染病例（198例）和符合其他排除標(biāo)準(zhǔn)的病例（102 例），最終納入373 例HBV-ACLF 病例，其中：A 型74 例、B 型235 例、C 型64 例；前期63 例、早期78 例、中期128例、晚期104例。如圖1。

圖1 病例篩選與分組流程圖Figure 1 Flow chart of case screening and grouping

在373 名HBV-ACLF 患者中，305 名（81.77%）為男性；237 名HBV-ACLF 患者接受單純內(nèi)科綜合治療（對照組），136名患者在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上接受DPMAS+HPE 治療（治療組），見表1。2 組基線資料對比顯示，ACLF分型、ACLF分期、Hb、AST、ALT、血清鈉（Na+）、血清氯（Cl-）、APTT、Alb、INR、Cr、BUN存在顯著差異（P＜0.05）。經(jīng)傾向得分匹配后，與對照組HBV-ACLF 患者比較，治療組病例的AST 中位值較高（P＜0.05），其他基線資料無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 HBV-ACLF患者臨床基本資料Table 1 Clinical basic characteristics of HBV-ACLF patients

2.2 DPMAS+HPE 有效改善HBV-ACLF 患者肝功能

與對照組比較，治療組經(jīng)DPMAS+HPE治療前后肝功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：AST（P＜0.01）和ALT（P＜0.01）下降幅度顯著大于對照組。此外，血清總蛋白（TP）治療前后下降幅度明顯大于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 HBV-ACLF患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善情況Table 2 Improvement of laboratory indicators in HBVACLF patients after treatment

2.3 DPMAS+HPE是HBV-ACLF患者短期死亡的獨(dú)立保護(hù)因素

多因素邏輯回歸分析結(jié)果顯示，ACLF 分期、MELD評分、ALT是30 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.021，P＜0.01；OR=0.973，P＜0.05；OR=0.999，P＜0.05），年齡、ACLF 分期是90 d 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.041，P＜0.05；OR=1.893，P＜0.05）；DPMAS+HPE是患者短期預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素（30 d：OR=0.497，P＜0.05；90 d：OR=0.436，P＜0.05），見表3。

表3 HBV-ACLF患者30 d和90 d死亡影響因素Table 3 Influence factors on 30-day and 90-day mortality in HBV-ACLF patients

2.4 DPMAS+HPE 提高HBV-ACLF 患者短期生存率

Kaplan-Meier 生存分析顯示：治療組患者30 d累計(jì)生存率（50.71%，69/136）和90 d 累計(jì)生存率（30.15%，41/136）明顯高于對照組30 d（44.12%，60/136）和90 d（22.79%，31/136），如圖2。

圖2 治療組和對照組患者生存曲線Figure 2 Survival curves of patients in the treatment and control groups

3 討論

本研究對比了HBV-ACLF 患者住院治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，其中治療組患者AST、ALT 下降幅度明顯大于對照組，這與現(xiàn)有研究結(jié)論一致[10]，提示DPMAS+HPE 能有效清除肝細(xì)胞損傷所釋放的轉(zhuǎn)氨酶。本研究結(jié)果顯示，治療組患者血清TP含量在接受DPMAS+HPE治療后下降，下降幅度顯著高于對照組，可能與DPMAS 在吸附膽紅素的同時(shí)損耗白蛋白有關(guān)，國內(nèi)外研究[11-12]也提示，DPMAS 可引起血漿白蛋白丟失及凝血酶原時(shí)間延長的不良反應(yīng)。因此，當(dāng)DPMAS 和PE 聯(lián)用時(shí)，一般建議先行DPMAS 后序貫PE，可改善總蛋白減少和凝血紊亂的影響，減少并發(fā)癥發(fā)生[13]。但本研究未觀察到TBil、INR 明顯下降，推測與本研究治療組納入的病例住院期間均只行1 次DPMAS+HPE 治療有關(guān)。ACLF 患者因肝細(xì)胞損傷，其結(jié)合游離膽紅素的能力下降，導(dǎo)致總膽紅素不斷積聚。國內(nèi)1項(xiàng)多中心回顧性研究[14]結(jié)果也表明，以PE 為基礎(chǔ)的人工肝治療后，HBV-ACLF患者TBil有1個(gè)瞬時(shí)、顯著的下降，但TBil 和INR 在沒有后續(xù)PE 治療的情況下會反彈到高水平。因此，在進(jìn)行人工肝治療之后建議監(jiān)測TBil和INR等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，當(dāng)其反彈時(shí)應(yīng)適時(shí)再次進(jìn)行人工肝治療。

回歸分析結(jié)果提示，ACLF 分期是HBV-ACLF患者30 d和90 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分期越高患者生存率越低，這與現(xiàn)有研究結(jié)果一致[14]。ACLF中、晚期患者由于存在肝外器官衰竭和嚴(yán)重凝血功能障礙，常并發(fā)肝性腦病，尤其是晚期患者，因凝血功能明顯異常和嚴(yán)重并發(fā)癥死亡率高，人工肝治療并發(fā)血流動力學(xué)紊亂和誘發(fā)肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)盡早進(jìn)行肝移植治療。

Larsen[7]對比了成分血漿分離吸附（frac-tional plasma separation and absorption，F(xiàn)PSA）、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）和治療性血漿置換（therapeutic plasma exchange，TPE）3 種人工肝模式，結(jié)果表明僅有TPE 能夠提高ACLF 患者短期生存率。然而TPE 的血漿置換量1 次可達(dá)2 000～4 000 mL[15]，血漿使用量大，血漿來源難以保障。本研究結(jié)果也顯示DPMAS+HPE 是HBV-ACLF 患者30 d 和90 d死亡的獨(dú)立保護(hù)因素。此外，相比內(nèi)科綜合治療，DPMAS+HPE 能顯著提高HBV-ACLF 患者30 d 和90 d 累計(jì)生存率。已有研究表明，DPMAS 序貫HPE的人工肝模式能充分發(fā)揮DPMAS對TBil的吸附作用，最大限度去除TBil[16]，同時(shí)，PE能補(bǔ)充凝血因子，減少人工肝治療過程中發(fā)生出血等不良反應(yīng)[17]，這可能是DPMAS+HPE 提高HBV-ACLF 患者短期生存率的主要因素。本研究觀察到2 組患者治療前后除ALT、AST 外，其他肝功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)下降幅度均無顯著差異，但2組患者30 d和90 d累計(jì)生存率差異顯著，提示DPMAS+HPE的人工肝模式在提高HBV-ACLF 患者短期生存率的療效可能比實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善更為顯著[18]。

本研究病例數(shù)據(jù)來源于單中心，病例數(shù)量較少，在進(jìn)行DPMAS+HPE對HBV-ACLF患者生存分析時(shí)，未將HBV-ACLF患者按照不同分期進(jìn)行分層比較，以探討HBV-ACLF 不同分期患者采用DPMAS+HPE 治療的獲益。另一方面，全身性炎癥反應(yīng)是HBV-ACLF的主要臨床特征，1周內(nèi)SIRS的發(fā)展是HBV-ACLF 患者預(yù)后的重要決定因素[19]。由于病例資料缺失值的存在，體現(xiàn)SIRS 的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如C-反應(yīng)蛋白、白介素6 等未納入觀察，導(dǎo)致HBV-ACLF患者預(yù)后影響因素分析不夠完善。以上不足將在進(jìn)一步多中心大樣本研究中予以完善。

綜上所述，相比單純內(nèi)科綜合治療，DPMAS+HPE能提高HBV-ACLF患者短期生存率，其可作為1種有效治療HBV-ACLF患者的人工肝模式。