余一蘭,欒芳,楊華凌

兒童包皮手術(shù)是一種操作時(shí)間短、步驟簡(jiǎn)單的手術(shù),臨床常用的麻醉方案包括基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉、靜脈麻醉復(fù)合骶管阻滯、吸入麻醉復(fù)合骶管阻滯、喉罩全身麻醉等。鑒于兒童獨(dú)特的生理心理特點(diǎn),制定合適的麻醉方案幫助手術(shù)患兒平穩(wěn)度過圍術(shù)期至關(guān)重要。氯胺酮是一種兼有意識(shí)消失、鎮(zhèn)痛和助眠作用的麻醉藥物,但不良反應(yīng)較多。艾司氯胺酮為右旋氯胺酮,其藥理作用與外消旋體相似,可與谷氨酸N-甲基D-天冬氨酸(NMDA)受體、阿片受體、M膽堿受體、單胺受體、腺苷受體及其他嘌呤受體相互作用發(fā)揮催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。與外消旋體氯胺酮相比,小劑量艾司氯胺酮即可發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用,故對(duì)心血管和精神狀態(tài)的影響較小,在兒童麻醉中具有良好的應(yīng)用前景[1]。但目前關(guān)于艾司氯胺酮在兒童全身麻醉中應(yīng)用效果的研究較少,現(xiàn)探討艾司氯胺酮復(fù)合瑞芬太尼麻醉在兒童包皮環(huán)切術(shù)中的可行性,以期為臨床兒童麻醉用藥提供客觀依據(jù),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2021年5月—2022年9月廈門弘愛醫(yī)院收治的于全身麻醉下行包皮環(huán)切術(shù)兒童84例,根據(jù)不同麻醉方案分為艾司氯胺酮組、瑞芬太尼組、聯(lián)合麻醉組,各28例。3組年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 3組臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);(2)凝血功能正常;(3)心、肺等臟器功能正常;(4)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為20～45 min;(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并先天性氣道畸形者;(2)合并睡眠呼吸窘迫綜合征、上呼吸道感染者;(3)發(fā)育遲緩、伴有神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病者;(4)術(shù)前應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物者。

1.3 麻醉方法 患兒均于術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲,于病房給予5%葡萄糖氯化鈉注射液靜脈滴注,于麻醉準(zhǔn)備間給予地塞米松0.1 mg/kg+東莨菪堿0.01 mg/kg+咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg靜脈注射;進(jìn)入手術(shù)室后,給予面罩吸氧(氧流量4～6 L/min),保證患兒可自主呼吸,并監(jiān)測(cè)呼吸頻率(RR)、HR、血氧飽和度及無創(chuàng)動(dòng)脈壓。術(shù)中,患兒均予丙泊酚乳狀注射液(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))3～10 mg·kg-1·h-1靜脈泵注,在此基礎(chǔ)上,艾司氯胺酮組患兒給予鹽酸艾司氯胺酮注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))1.2 mg/kg靜脈注射;瑞芬太尼組患兒采用滴定法給予注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))0.1～0.5 μg·kg-1·min-1靜脈泵注;聯(lián)合麻醉組患兒給予鹽酸艾司氯胺酮注射液復(fù)合注射用鹽酸瑞芬太尼,用法用量同艾司氯胺酮組、瑞芬太尼組。術(shù)中視患兒具體情況給予氣道干預(yù)、血管活性藥物等處理,如患兒客觀疼痛評(píng)分法(OPS)評(píng)分≥4分,則給予枸櫞酸舒芬太尼注射液0.1～0.2 μg/kg靜脈注射做補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛處理。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)HR、MAP:分別于麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、麻醉后20 min(T2)記錄并比較3組患兒HR、MAP。(2)術(shù)后蘇醒時(shí)間、OPS評(píng)分:比較3組患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間,并比較3組患兒蘇醒即刻(Ta)、蘇醒后6 h(Tb)OPS評(píng)分,評(píng)估內(nèi)容包括哭泣、躁動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)和疼痛定位5項(xiàng),每項(xiàng)0～2分,總分10分,得分越高表明患兒疼痛越劇烈。(3)瑞芬太尼用量:比較瑞芬太尼組、聯(lián)合麻醉組患兒瑞芬太尼用量。(4)不良事件:比較3組患兒圍術(shù)期氣道干預(yù)(面罩輔助通氣、喉罩)、鎮(zhèn)痛藥補(bǔ)救性治療、惡心嘔吐等事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 HR、MAP比較 T03組HR、MAP比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);艾司氯胺酮組、瑞芬太尼組T1HR、MAP與T0比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);瑞芬太尼組T2HR、MAP與T0比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);T1、T2,聯(lián)合麻醉組HR、MAP與T0比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T1、T2,聯(lián)合麻醉組、艾司氯胺酮組HR、MAP高于瑞芬太尼組(P<0.05);T1、T2,聯(lián)合麻醉組、艾司氯胺酮組HR、MAP比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 3組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較

2.2 術(shù)后蘇醒時(shí)間、OPS評(píng)分比較 聯(lián)合麻醉組、艾司氯胺酮組術(shù)后蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于瑞芬太尼組(P<0.01);聯(lián)合麻醉組、艾司氯胺酮組Ta、Tb的OPS評(píng)分低于瑞芬太尼組(P<0.01);聯(lián)合麻醉組與艾司氯胺酮組術(shù)后蘇醒時(shí)間、Ta、Tb的OPS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 3組術(shù)后蘇醒時(shí)間及不同時(shí)間點(diǎn)OPS評(píng)分比較

2.3 瑞芬太尼用量比較 聯(lián)合麻醉組瑞芬太尼用量為(0.30±0.05)μg,少于瑞芬太尼組的(0.43±0.04)μg(t=10.743,P<0.001)。

2.4 不良事件比較 聯(lián)合麻醉組、艾司氯胺酮組圍術(shù)期喉罩干預(yù)、鎮(zhèn)痛藥補(bǔ)救性治療、惡心嘔吐發(fā)生率低于瑞芬太尼組(P<0.05)。3組圍術(shù)期面罩輔助通氣發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 3組不良事件比較 [例(%)]

3 討 論

右旋氯胺酮對(duì)人體呼吸循環(huán)功能的抑制較輕微,術(shù)后蘇醒時(shí)間較短,精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率較低,且給藥方式多樣,包括口服、滴鼻、直腸給藥、肌肉注射和靜脈注射,可單獨(dú)使用或與局部麻醉藥物聯(lián)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。在兒童臨床麻醉中,涉及麻醉前用藥、檢查麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛等多方面,多項(xiàng)研究證實(shí)右旋氯胺酮在兒童臨床麻醉中具有較高的用藥安全性。艾司氯胺酮作為氯胺酮的異構(gòu)體,與外消旋體相比,其S-(+)-氯胺酮在神經(jīng)保護(hù)方面具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)。右旋氯胺酮具有一定的腦保護(hù)作用,使用右旋氯胺酮可明顯提高神經(jīng)元存活率,軸突生長(zhǎng)活躍,與神經(jīng)再生相關(guān)GMP-43表達(dá)增高有關(guān)。李娜等[2]研究表明,在外科手術(shù)中,丙泊酚聯(lián)合艾司氯胺酮進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)具有較高的安全性,可穩(wěn)定患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué),改善手術(shù)應(yīng)激及炎性反應(yīng),促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)。姚忠?guī)r等[3]研究發(fā)現(xiàn),與丙泊酚組、右美托咪啶復(fù)合丙泊酚組相比,在兒童纖維支氣管鏡檢查術(shù)采用艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚的鎮(zhèn)靜評(píng)分較高,術(shù)中嗆咳體動(dòng)發(fā)生率較低,丙泊酚補(bǔ)救用量較少,外科醫(yī)師手術(shù)滿意度較高。另有研究表明,兒童腹股溝疝及鞘膜積液術(shù)中采用艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚麻醉可有效減輕患兒圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[4]。本研究結(jié)果顯示,T1、T2,聯(lián)合麻醉組、艾司氯胺酮組HR、MAP高于瑞芬太尼組,但聯(lián)合麻醉組T1、T2HR、MAP與T0比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可見兒童包皮環(huán)切術(shù)中采用艾司氯胺酮復(fù)合瑞芬太尼麻醉可降低對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)的影響,且聯(lián)合用藥患兒血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。

艾司氯胺酮可用于降低和預(yù)防阿片類藥物引起的痛覺過敏和對(duì)抗阿片類藥物引起的呼吸抑制。2019年美國(guó)促進(jìn)恢復(fù)學(xué)會(huì)聯(lián)合圍術(shù)期質(zhì)量倡議委員會(huì)對(duì)關(guān)于圍術(shù)期最小化使用阿片類藥物發(fā)布的共識(shí)指出,多模式鎮(zhèn)痛仍是未使用阿片類藥物患者圍術(shù)期最小化應(yīng)用阿片類藥物的核心理念[9]。Jonkman等[10]研究表明,瑞芬太尼可通過降低人體對(duì)二氧化碳的敏感性來抑制通氣,而艾司氯胺酮可拮抗瑞芬太尼的呼吸抑制作用,不僅可減少阿片類藥物用量,還可穩(wěn)定呼吸,從而降低不良事件發(fā)生率。中樞痛覺敏化會(huì)導(dǎo)致痛覺超敏和痛覺過敏,中樞敏化與N-甲基-M-天冬氨酸(NMDA)受體激活有關(guān)。氯胺酮是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局唯一認(rèn)可的NMDA受體拮抗劑,可抑制中樞痛覺敏化,減弱阿片類藥物的急性耐受。瑞芬太尼的半衰期短,故在短小手術(shù)中使用率較高[11]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合麻醉組瑞芬太尼用量少于瑞芬太尼組,且聯(lián)合麻醉組Ta、Tb的OPS評(píng)分低于瑞芬太尼組,表明艾司氯胺酮復(fù)合瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于瑞芬太尼,且可減少瑞芬太尼用量。大劑量使用麻醉藥物會(huì)降低圍術(shù)期的安全性和患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量,全身麻醉藥物可導(dǎo)致呼吸抑制、肌松殘余等并發(fā)癥,且鑒于兒童獨(dú)特的呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu),采取過多的氣道干預(yù)易導(dǎo)致呼吸道損傷、喉痙攣、分泌物過多等嚴(yán)重并發(fā)癥。與阿片類鎮(zhèn)痛劑不同,艾司氯胺酮不僅不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制,且可保留患者氣道反射和自主呼吸[12-13]。本研究結(jié)果顯示,艾司氯胺酮組、聯(lián)合麻醉組圍術(shù)期喉罩干預(yù)、鎮(zhèn)痛藥物追加、惡心嘔吐發(fā)生率低于瑞芬太尼組,表明艾司氯胺酮復(fù)合瑞芬太尼可保障患兒自主呼吸。

綜上所述,兒童包皮環(huán)切術(shù)中采用艾司氯胺酮復(fù)合瑞芬太尼麻醉可保證患兒術(shù)中血液循環(huán)穩(wěn)定,降低術(shù)后疼痛感及圍術(shù)期不良事件發(fā)生率,安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。