廖海棠,周玉玲

作者單位: 610032 成都市,成都中醫(yī)藥大學(xué)(廖海棠) 400021 重慶市,重慶市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(周玉玲)

卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)是由卡氏肺孢子菌(PC)引起的嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染,常見于免疫功能低下合并伴有多種基礎(chǔ)疾病患者[1],常見于人免疫缺陷病毒(HIV)感染者或獲得性免疫缺陷綜合征患者[2]。

PCP的臨床表現(xiàn)并無特異性,患者通常表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、白細(xì)胞增多等,在臨床診治過程中易與呼吸道感染和肺炎混淆,較易出現(xiàn)漏診、誤診。最新頒布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則草案》將PC歸入真菌感染的范疇,PCP具有病情進(jìn)展迅速的特點(diǎn),易并發(fā)低氧血癥、呼吸衰竭,病死率較高。故早診斷、早治療對(duì)PCP十分關(guān)鍵,而臨床診斷較困難,常根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、癥狀體征、影像學(xué)結(jié)合病原學(xué)檢查等進(jìn)行綜合診斷。

PCP病情進(jìn)展迅速,病死率高,但早期診斷、及早治療對(duì)延緩病程進(jìn)展具有重要意義。丁玲等[3]研究發(fā)現(xiàn),36例非HIV感染的PCP患者經(jīng)治療后,27例好轉(zhuǎn),9例死亡,全因死亡率為25.00%。因此建立正確的診療流程十分關(guān)鍵,選用合適的藥物及治療方案可有效改善患者預(yù)后,降低病死率[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多選用抗病原體治療、控制肺部炎癥和提高人體免疫功能治療方案。目前常將復(fù)方新諾明作為防治PCP的首選藥物。復(fù)方新諾明可顯著緩解患者呼吸困難、咳嗽等臨床表現(xiàn),同時(shí)改善胸部影像學(xué)特征,但易出現(xiàn)過敏、皮疹等不良反應(yīng)。此外,卡泊芬凈在PCP治療中的應(yīng)用廣泛,卡泊芬凈屬于棘白菌素類抗真菌藥物,棘白菌素類藥物治療PCP患者的機(jī)制及療效研究屬熱點(diǎn)。一項(xiàng)回顧性研究表明,一線治療用藥聯(lián)用卡泊芬凈可增強(qiáng)非HIV感染的重癥PCP患者的療效[5]。無明顯誘因的反復(fù)發(fā)熱是PCP患者較常見的臨床表現(xiàn),且難以控制,常規(guī)治療效果欠佳[6-7]?，F(xiàn)淺談徐健眾教授基于“甘溫除大熱”理論運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯合并降散加減治療PCP伴發(fā)熱1例患者的臨證體會(huì),以期為臨床診療提供參考。

1 “甘溫除大熱”理論

歷代醫(yī)家認(rèn)為,脾胃氣虛生大熱?！案蕼爻鬅帷边@一理論是以李東垣的脾胃內(nèi)傷學(xué)說為立論?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》提出:“元?dú)庵渥?皆由脾胃之氣無所傷,而后能滋養(yǎng)元?dú)?若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,元?dú)庖嗖荒艹涠T病之所由生也?！薄秲?nèi)經(jīng)》曰:“勞者溫之,損者溫之,蓋甘溫能除大熱?！盵8]因此,甘溫除熱是補(bǔ)法而非清法。

甘溫除熱是針對(duì)發(fā)熱為假象,氣虛為本質(zhì)的治法,適用于治療內(nèi)傷發(fā)熱中的氣虛患者,如補(bǔ)中益氣湯中的黃芪可補(bǔ)氣升陽、調(diào)理脾胃,元?dú)庵饾u充盛則火自然下降[9]。甘溫除熱法不僅能治療氣虛發(fā)熱,還適用于治療血虛發(fā)熱。脾胃為氣血生化之源,脾胃元?dú)馐軗p,致氣虛不能生血,形成血虛,血虛而心火熾盛,從而形成血虛發(fā)熱,通過補(bǔ)氣生血的方法治療血虛發(fā)熱也是“甘溫除大熱”的體現(xiàn)。元陽不足,不能腐熟脾胃中水谷,而致陰液生化失常,陰液不足發(fā)為內(nèi)熱,然后谷氣不流,蘊(yùn)為濕熱,少陰陰火上炎,包絡(luò)相火代心受邪,這種陰火的干擾,也可出現(xiàn)熱證,脾臟運(yùn)化無力,肝腎陰精則無以充養(yǎng),陰虛陽亢導(dǎo)致的這類陰虛發(fā)熱深究原因是脾虛不能運(yùn)化生成陰精,而采用甘溫法補(bǔ)中焦脾胃元?dú)?化生陰精,便能滋陰降火[10]。脾胃為升降之樞,若升降失序,陽氣就會(huì)失于協(xié)調(diào)而浮越于外而發(fā)熱,因此針對(duì)陽虛外感發(fā)熱的患者,辨證屬中氣不足,營衛(wèi)不和,以“甘溫除大熱”為理論依據(jù),采用補(bǔ)氣健脾、調(diào)和營衛(wèi)的治則便能使患者汗出熱退[11]。因此,針對(duì)虛實(shí)夾雜的病證,靈活運(yùn)用甘溫除熱法,標(biāo)本兼治,調(diào)臟腑之本則熱象自除,該法多適用于無論勞倦內(nèi)傷還是外感,因氣虛、血虛、陽虛、氣陰兩虛致高熱出現(xiàn)面色無華、肢體困倦、頭暈氣促、神疲納呆、少氣懶言、自汗淋漓、盜汗、語聲低微,脈多虛、細(xì)、無力等一系列虛證表現(xiàn),靈活加減可達(dá)到治療疾病事半功倍的效果。

2 病例報(bào)告

患者,女,45歲,因“發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊4個(gè)月余,伴氣急喘促2 h”于2022-05-06就診?，F(xiàn)病史:患者4個(gè)多月前(2022-01-24)因“咳嗽、喘累”至醫(yī)院就診,醫(yī)師查體發(fā)現(xiàn)右乳包塊,不痛不癢,局部無破潰,于2022-01-29行右乳包塊穿刺活檢,病理結(jié)果提示(右乳穿刺點(diǎn)包塊)非特殊型浸潤性癌(2+2+1=5分,Ⅰ級(jí)),免疫組化示:CK5/6(-),E-cad(+),P63(-),CK14(-),Syn(-),ER(90%強(qiáng)+),PR(70%中+),HER-2(乳腺)(浸潤性癌0+),GATA3(+),AR(90%中+),Ki-67(10%+),FOXC1(-),P120(膜+),患者拒絕手術(shù)及放化療,長期口服中藥治療,期間咳嗽、喘累有所改善,未再復(fù)查。2022-04-07,患者因“咳嗽、喘累加重”再次就診,胸腹部CT檢查提示腫瘤進(jìn)展,伴雙肺、肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移,合并胸腔積液、心包積液,雙肺散在感染。經(jīng)積極抗感染、解痙平喘治療后,患者喘累癥狀改善,排除絕對(duì)禁忌,于2022-04-15起,采用AC-T化療方案(表柔比星120 mg化療第1天+環(huán)磷酰胺800 mg化療第1天→白蛋白紫杉醇)化療,化療后出現(xiàn)白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少,伴中度貧血,考慮化療后骨髓抑制,予積極對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)出院。2022-05-06,患者咳嗽、喘累癥狀加重,伴呼吸衰竭、持續(xù)發(fā)熱,進(jìn)ICU監(jiān)護(hù)治療,以“膿毒血癥、膿毒性休克”收治入院。入院查體:體溫:39.0 ℃,脈搏 115次/min,呼吸頻率18次/min,血壓 135/75 mmHg,急性面容,表情痛苦,被動(dòng)體位,氣管插管狀態(tài),鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài),不能言語,查體不合作。右乳外上象限可捫及一大小4 cm×5 cm包塊,質(zhì)硬,活動(dòng)度差,肋間隙未見異常。呼吸規(guī)整,雙肺呼吸音粗,可聞及干啰音伴少許濕啰音,無胸膜摩擦音。中醫(yī)望、聞、切診:望之少神、表情痛苦,面色少華,體型適中;不能站立、精神萎靡、發(fā)育正常、營養(yǎng)中等;不能言語、氣急喘息、無咳嗽,無嘔吐、太息、呻吟、腹鳴之聲,無異常氣味;撥開氣管插管后見舌苔白厚膩,脈細(xì)。

2022-06-11,患者外周血NGS檢測結(jié)果顯示肺孢子菌(+)<1.0E+4。2022-06-10,患者CT平掃結(jié)果顯示:雙乳腺體致密,右乳小腫塊影,右乳皮膚增厚;雙肺、胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)影,考慮轉(zhuǎn)移灶可能;雙肺感染灶,左側(cè)胸腔積液;肝內(nèi)結(jié)節(jié),轉(zhuǎn)移灶可能,金屬偽影干擾重部分結(jié)節(jié)顯示欠佳;右腋區(qū)、頸根部及鎖骨上窩、縱隔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能;腰3椎體、右側(cè)髂骨內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)樣低密度灶,轉(zhuǎn)移不除外。

患者為中年女性,乳腺癌伴多處轉(zhuǎn)移,免疫力低下,以“喘累、氣促及高熱”為主要臨床表現(xiàn),查體雙肺可聞及干啰音伴少許濕啰音,根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果診斷為PCP?；颊攥F(xiàn)已經(jīng)確診為PCP、屎腸球菌性肺炎、黃曲霉菌性肺炎、肺炎克雷伯菌性肺炎,在使用冰毯進(jìn)行物理降溫的情況下仍存在發(fā)熱征象,復(fù)查血常規(guī)顯示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白仍處于較高水平,繼續(xù)予注射用哌拉西林他唑巴坦鈉4.5 g、每8 h 1次+注射用伏立康唑維持0.2 g、每12 h 1次進(jìn)行抗真菌抗感染治療。西醫(yī)治療:給予氣管插管并連接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,并予以物理降溫,丙泊酚/咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)痛降低心肌耗氧量,并微量泵入去甲腎上腺素升壓,另予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g、每8 h 1次+磺胺嘧啶鈉注射液6 ml、每6 h 1次+注射用鹽酸萬古霉素1 g、每12 h 1次進(jìn)行抗感染,維生素K1補(bǔ)充凝血底物乙酰半胱氨酸溶液+布地奈德混懸液+異丙托溴銨溶液+硫酸沙丁胺醇溶液霧化吸入化痰平喘輔以機(jī)械輔助排痰,及羧甲司坦口服溶液化痰,孟魯司特鈉片降低氣道反應(yīng)。因患者大便秘結(jié),體溫高,考慮陽明腑實(shí)證,中醫(yī)方用大承氣湯灌腸泄熱通腑,具體方藥如下:大黃(后下)30 g,芒硝20 g,姜厚樸20 g,麩炒枳實(shí)20 g。治療后患者大便可解,但仍高溫不退。后選用竹葉石膏湯清熱生津,化痰平喘,擬清解氣分熱,但患者發(fā)熱癥狀仍未改善,峰值溫度為39.1 ℃。故請(qǐng)徐健眾教授查房指導(dǎo)中醫(yī)藥治療。徐健眾教授查看患者,明確患者為化療后免疫力下降、骨髓造血功能抑制狀態(tài),現(xiàn)合并肺部感染,經(jīng)積極抗感染治療后仍持續(xù)高熱不退,夜間高熱為主。目前大便已解,大便稀糖,無腥臭味,腹不脹滿,四肢不熱,舌苔白厚膩,脈細(xì)。徐健眾教授提出,患者現(xiàn)辨證分型為正虛邪戀證、氣虛發(fā)熱證,單清解氣分熱難以達(dá)到除熱療效,此時(shí)應(yīng)秉承“甘溫除大熱”理論,予以補(bǔ)中益氣湯合升降散加減,具體方藥如下:炙黃芪40 g,人參片15 g,柴胡(北柴胡)15 g,陳皮15 g,廣藿香后下 15 g,麩炒白術(shù)12 g,炙甘草10 g,升麻10 g,當(dāng)歸10 g,炒僵蠶10 g,蟬蛻10 g,姜黃10 g,干姜10 g。2022-06-19,患者開始服用補(bǔ)中益氣湯合升降散,后體溫峰值較前明顯下降,夜間無發(fā)熱,體溫控制良好。2022-06-24,患者復(fù)查胸部CT示:雙肺散在炎癥,右肺炎癥較前減少,左肺炎癥較前稍增多;考慮雙側(cè)胸腔少許積液,較前減少;余征象大致同前。結(jié)合血常規(guī)等結(jié)果,提示患者病情好轉(zhuǎn)。

3 討 論

本例患者既往有乳腺癌病史,經(jīng)化療后機(jī)體免疫力低下,為PC機(jī)會(huì)性感染所致肺炎,雙肺已有彌漫性改變的病灶?，F(xiàn)反復(fù)發(fā)熱,在積極運(yùn)用抗生素控制感染的同時(shí)及時(shí)加以中醫(yī)藥干預(yù)治療,前期選用通腑瀉熱之中藥后,大便可解,但在高熱治療上療效甚微。徐健眾教授指出,此例患者為久患癌氣機(jī)不利,血行受阻,津液失于輸布,津聚為痰,痰凝氣滯,瘀阻脈絡(luò)證,瘀毒膠結(jié)日久形成乳房積塊。乳房積塊暗耗肺脾之氣,病久肺氣虛弱,影響及脾,導(dǎo)致脾氣亦虛,或勞倦傷脾,氣血生化之源不足,肺失所養(yǎng),而致肺氣虛,氣虛火旺,虛熱內(nèi)生,以致發(fā)熱。發(fā)熱并非實(shí)熱所致,而是氣虛發(fā)熱,臨床上較少見而典型,因此正確的中醫(yī)藥辨證干預(yù)十分關(guān)鍵,故寫作病案。徐健眾教授基于“甘溫除大熱”理論針對(duì)此例肺脾俱虛、虛陽外越患者進(jìn)行辨證施治,取得良好療效?！案蕼爻鬅帷背鲎越鹪t(yī)家李東垣的《脾胃論》,“勞者溫之,損者益之”,明確指出了治療勞損氣虛之證,應(yīng)當(dāng)用溫補(bǔ)之品。東垣依《尥經(jīng)》制補(bǔ)中益氣湯一方,用溫補(bǔ)脾胃之品以補(bǔ)氣升陽而除熱。補(bǔ)中益氣湯是由溫補(bǔ)脾胃的中藥組成,通過補(bǔ)氣升陽而除熱,方中以黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)益中氣,黃芪、柴胡、升麻升舉清陽,使氣充而內(nèi)斂,則不浮越于外,虛熱自退[12]。此外,本例患者久病,脾胃虛弱,脾胃為人體氣機(jī)之樞紐,再加之血瘀聚于內(nèi),影響脾胃氣機(jī)升降,氣機(jī)失調(diào)更重,故在運(yùn)用溫補(bǔ)中藥的同時(shí),徐健眾教授巧用升降散以調(diào)理脾胃氣機(jī)并疏通全身氣機(jī),氣機(jī)得以通暢,與溫補(bǔ)之品相聯(lián)合,自然“虛火”得降,氣歸于里,自然使陰平陽秘患者身熱自退。徐健眾教授擬方補(bǔ)中益氣湯合升降散加減,君藥選用黃芪,補(bǔ)中益氣、升陽固表;人參片、炙甘草、白術(shù)、薏苡仁為臣藥,補(bǔ)氣健脾;當(dāng)歸養(yǎng)血和營,陳皮理氣和胃,蓮子養(yǎng)心安神,山藥健脾養(yǎng)胃,黃連清中焦?jié)駸?共為佐藥;柴胡、升麻生陽舉陷,桔梗上浮肺氣,白扁豆、砂仁溫中行氣,共為佐使;炙甘草調(diào)和諸藥[13]。加服中藥后,患者發(fā)熱癥狀較前好轉(zhuǎn),夜間體溫較前明顯降低,臨床輔助檢查提示感染指標(biāo)下降,肺部體征減輕,表明徐健眾教授通過正確的辨證施治后,中醫(yī)藥干預(yù)起到了重大療效。

4 小 結(jié)

“甘溫除大熱”理論是以脾胃內(nèi)傷學(xué)說立論,其臨床論治的本義是陰火的產(chǎn)生與元?dú)獾奶潛p。徐健眾教授巧妙運(yùn)用此理論治療免疫力低下的PCP伴發(fā)熱患者,運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯降陰火,同時(shí)聯(lián)用升降散加減調(diào)理脾胃氣機(jī),使患者身熱自退,今后臨床中醫(yī)藥診療可借鑒此法。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。