任利利,王鎂

作者單位: 110000 沈陽(yáng)市,遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(任利利) 110000 沈陽(yáng)市,遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(王鎂)

亞急性甲狀腺炎(SAT)是一種內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)的與病毒感染有關(guān)的自限性甲狀腺疼痛疾病,患者主要臨床表現(xiàn)為甲狀腺中、重度疼痛,疼痛可放射至耳部、下頜或咽部,還可表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、乏力、多汗等癥狀。SAT可分為甲狀腺毒癥期、甲減期、恢復(fù)期[1],其中甲狀腺毒癥期指炎癥導(dǎo)致甲狀腺破壞,致使甲狀腺中儲(chǔ)備的甲狀腺激素釋放入血,引發(fā)代謝亢進(jìn)和心血管、消化、神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高,此時(shí)期一般持續(xù)3～6周,患者血清甲狀腺素(T4)水平升高幅度大于三碘甲腺原氨酸(T3),促甲狀腺激素(TSH)水平較低,紅細(xì)胞沉降率(ESR)或C反應(yīng)蛋白(CRP)水平升高[2];隨著甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞破壞加重,儲(chǔ)存激素消耗殆盡,該疾病進(jìn)入甲減期,該時(shí)期患者血清T4、T3水平下降,TSH水平升高;當(dāng)患者炎癥減輕即進(jìn)入恢復(fù)期,此時(shí)期患者甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞逐漸恢復(fù),T4水平恢復(fù)正常?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)SAT常在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上糾正甲狀腺功能異常[3],采用非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素治療,如甲狀腺毒癥期使用β-受體阻滯劑對(duì)癥治療,甲減期使用甲狀腺激素補(bǔ)充治療,雖可快速減輕炎性反應(yīng)、緩解疼痛,但激素類(lèi)藥物在減藥或停藥過(guò)程中易反復(fù)發(fā)作,即出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”。有研究表明,使用糖皮質(zhì)激素治療的SAT患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高,復(fù)發(fā)率為12.0%[4]。此外,長(zhǎng)期大量使用激素會(huì)引起胃部不適、高血壓、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng),嚴(yán)重者會(huì)引起下丘腦—垂體—腎上腺軸障礙,甚至出現(xiàn)完全抑制情況[5]。中醫(yī)辨證論治效果顯著,且中藥不良反應(yīng)少,在降低復(fù)發(fā)率、改善患者生活質(zhì)量上有一定優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)就王鎂教授治療SAT甲狀腺毒癥期的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以期為臨床治療提供參考。

1 SAT病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中并沒(méi)有關(guān)于SAT的具體概述,SAT在中醫(yī)學(xué)中屬“癭病”“癭瘤”等范疇。劉祥秀等[6]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)文獻(xiàn)整理和研究,確定SAT的中醫(yī)病名為“癭痛”?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)SAT的見(jiàn)解頗多,于世家教授認(rèn)為,SAT多為熱毒蘊(yùn)結(jié)、氣滯痰凝血瘀而成[7];張?jiān)s教授認(rèn)為,SAT的病因病機(jī)為長(zhǎng)期情志內(nèi)傷,累及相關(guān)臟腑,又遭外邪疫毒,風(fēng)熱夾痰結(jié)毒壅于頸前所致[8];李會(huì)敏等[9]總結(jié)了左新河教授對(duì)SAT的見(jiàn)解,認(rèn)為SAT急性期多為風(fēng)熱火毒或外感觸發(fā)伏邪,氣機(jī)不暢導(dǎo)致病理產(chǎn)物交阻頸前,中后期則為久病致脾陽(yáng)不足、氣陰兩虛,導(dǎo)致人體出現(xiàn)虧虛之相;方邦江教授認(rèn)為,SAT為外感六淫之邪和肝氣郁結(jié)共同所致火毒、痰瘀、氣結(jié)壅滯于頸項(xiàng)部而發(fā)病[10]。王鎂教授認(rèn)為,SAT的病因病機(jī)除感受熱毒外邪外,多為情志失調(diào),肝氣郁而化火,火熱上壅于頸前,積為“癭痛”?！秶?yán)氏濟(jì)生方》曰“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂(yōu)思過(guò)度,而成斯疾焉”,可見(jiàn)過(guò)多思慮憂(yōu)傷或情緒不穩(wěn)定、喜怒無(wú)?？蓪?dǎo)致SAT。SAT的病變部位在甲狀腺,在中醫(yī)角度看其病位屬肝?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后,上入頏顙”。足厥陰肝經(jīng)循行部位經(jīng)過(guò)咽喉,遂甲狀腺與肝密切相關(guān),其次為氣滯、痰凝和血瘀相搏結(jié)而發(fā)病。曹高雨等[11]對(duì)1 037例病例進(jìn)行分析,歸納出SAT的證候要素為實(shí)熱、痰和氣滯。明代《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中也有關(guān)于“癭”的描述,“總皆氣血凝滯結(jié)成”?！锻饪普凇分杏涊d“夫人生癭瘤之癥,……乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！闭f(shuō)明氣、痰、血等病理產(chǎn)物不通則痛,遂頸部疼痛不爽。肝氣不疏,氣機(jī)不暢而氣滯,可影響津液輸布,導(dǎo)致水濕內(nèi)停而困脾,脾主運(yùn)化水液的功能減弱,痰濕壅盛,氣滯痰凝又致血行不暢停而為瘀。SAT因有發(fā)熱癥狀屬于“火熱病”范疇,火熱燒灼津液而傷陰,而甲狀腺毒癥期屬SAT急性期,損傷肝腎陰的同時(shí)累及心陰,因此患者常伴有心悸、手抖、多汗、口干口苦、煩躁易怒、失眠等癥狀。

2 典型案例

案例1:患者,女,33歲,因“頸前雙側(cè)腫大伴疼痛1個(gè)月余”于2022-06-13就診于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院?；颊哂?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸前雙側(cè)腫大、疼痛,偶有發(fā)熱,外院診斷為SAT,予洛索洛芬鈉片60 mg+夏枯草膠囊0.7 g,每天3次口服,但治療效果不佳,現(xiàn)為求中醫(yī)治療就診于本院。入院時(shí),患者頸前雙側(cè)腫大疼痛,伴發(fā)熱、心悸、乏力,情緒不佳,性急易怒,納寐可,二便可。生化檢查顯示:游離三碘甲腺原氨酸(FT3)11.95 pmol/L,游離甲狀腺素(FT4)38.36 pmol/L,TSH<0.005 μU/L,促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)1.310 U/L,ESR 33 mm/1 h,CRP 15.50 mg/L。甲狀腺超聲顯示:甲狀腺回聲改變、血流豐富(結(jié)合甲功);甲狀腺結(jié)節(jié)(C-TIRADS Ⅱ類(lèi))。舌尖紅,苔薄白,脈沉數(shù)。中醫(yī)診斷為癭病,證屬肝郁氣滯、火郁痰凝,西醫(yī)診斷為SAT,甲狀腺毒癥,甲狀腺結(jié)節(jié)。治療以清肝瀉火、理氣化痰、消癭止痛為主。開(kāi)具處方:生石膏30 g,酒白芍30 g,黃芩片20 g,丹參20 g,葛根20 g,夏枯草20 g,柴胡18 g,知母15 g,醋延胡索15 g,合歡皮15 g,大棗15 g,淡竹葉15 g,炙甘草10 g,郁金10 g,法半夏9 g。顆粒劑,共14劑,每次1劑水沖服,每天2次。必要時(shí),予鹽酸普萘洛爾片10 mg口服,每天3次,同時(shí)囑患者調(diào)理情志。

2022-06-28復(fù)診,患者停用非甾體抗炎藥,反復(fù)低熱,近期體溫最高達(dá)37.5 ℃。舌尖紅,苔薄白,脈沉。生化檢查顯示:FT38.65 pmol/L,FT424.84 pmol/L,TSH<0.005 μU/L,ESR 29 mm/1 h,CRP 21.7 mg/L,肝功能指標(biāo)未見(jiàn)異常。在初診方基礎(chǔ)上減延胡索5 g、減酒白芍20 g,加西洋參1袋、生石膏30 g、連翹10 g、柴胡6 g、蒲公英5 g。顆粒劑,共7劑,每次1劑水沖服,每天2次。

2022-07-14三診,患者自述頸前疼痛及發(fā)熱癥狀消失,舌脈同前。生化檢查顯示:FT33.89 pmol/L,FT412.48 pmol/L,TSH 0.231 μU/L,ESR 21 mm/1 h,CRP 5 mg/L,肝功能指標(biāo)未見(jiàn)異常。在前方基礎(chǔ)上去延胡索、葛根、蒲公英,減生石膏30 g、柴胡14 g、知母9 g,加玄參15 g、桔梗10 g。顆粒劑,共14劑,每次1劑水沖服,每天2次。

2022-08-03四診,患者自覺(jué)近期胃部不適。舌紅,苔薄白,脈沉。在前方基礎(chǔ)上去生石膏、知母、淡竹葉,加煅瓦楞子30 g、百合15 g、桔梗5 g、甜葉菊3 g。顆粒劑,共14劑,每次1劑水沖服,每天2次。

2022-09-02五診,患者訴無(wú)明顯不適癥狀。舌尖紅,邊緣齒痕,苔薄白,脈沉。生化檢查顯示:FT34.62 pmol/L,FT414.36 pmol/L,TSH 2.73 μU/L,ESR 2 mm/1 h,CRP 3.4 mg/L,各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均已恢復(fù)正常。在前方基礎(chǔ)上去西洋參、桔梗,減炙甘草4 g、柴胡2 g,加牡蠣30 g、枸杞子15 g、夏枯草10 g、干石斛10 g。顆粒劑,共14劑,每次1劑水沖服,每天2次,鞏固療效。

按語(yǔ):該患者早期存在發(fā)熱癥狀,后出現(xiàn)頸前疼痛腫大,里熱熾盛。因此,早期以清肝瀉火消癭治療為主,選用生石膏、黃芩、知母、淡竹葉以清熱瀉火解毒,選用柴胡既可疏肝解郁又可疏散退熱;患者同時(shí)伴甲狀腺結(jié)節(jié),故加用半夏燥濕化痰散結(jié),夏枯草清肝火、疏肝郁、散痰結(jié),二者一降一散、寒溫并用,可清熱化痰,消癭瘤瘰疬。甲狀腺毒癥期是SAT急性發(fā)作期,熱盛傷陰,而白芍可柔肝止痛養(yǎng)陰,與炙甘草合用酸甘化陰止痛;延胡索、郁金、丹參可活血行氣,化瘀止痛,可有效緩解頸前疼痛;外加該患者平素情緒欠佳,故加以合歡皮疏肝解郁;清熱藥多苦寒,傷胃,方中大棗有調(diào)和脾胃之效。復(fù)診時(shí)患者頸前疼痛緩解,但仍有低熱,故減活血止痛藥,在加清熱藥劑量的同時(shí)加西洋參益氣養(yǎng)陰,補(bǔ)足正氣以抵御邪氣。三診時(shí)患者已無(wú)發(fā)熱、疼痛癥狀,遂減清熱止痛藥,加桔梗祛痰解毒,玄參養(yǎng)陰清熱。四診時(shí)患者自述胃部不適,多因方中寒涼藥居多,久病脾胃虛弱所致,去寒性藥物,加煅瓦楞子制酸止痛、百合養(yǎng)陰安神。五診時(shí)患者各項(xiàng)指標(biāo)均已恢復(fù)正常,久病多氣陰兩虛,遂加干石斛益胃養(yǎng)陰、枸杞子補(bǔ)肝腎陰。

案例2:患者,女,44歲,因“頸前疼痛2個(gè)月伴發(fā)熱10 d”于2022-05-19就診于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸前疼痛,近10 d出現(xiàn)午后發(fā)熱,未治療。現(xiàn)為求中醫(yī)治療來(lái)院診治。入院時(shí),患者頸前疼痛,午后發(fā)熱汗出,頭痛,項(xiàng)背強(qiáng)痛,納可,寐差,情緒可,便溏(每天1～2次)。生化檢查顯示:FT311.67 pmol/L,FT433.78 pmol/L,TSH 0.010 μU/L,TRAb(-),ESR 56 mm/1 h,CRP 61.36 mg/L。舌紅,邊緣齒痕,苔薄白,脈沉。中醫(yī)診斷:癭病,證屬熱毒壅盛,火郁痰凝。西醫(yī)診斷:SAT,甲狀腺毒癥。治以清熱化痰,瀉火解毒。處方:石膏60 g,白芍30 g,煅牡蠣30 g,葛根30 g,柴胡24 g,黃芩20 g,夏枯草20 g,麩炒白術(shù)20 g,丹參20 g,醋沒(méi)藥12 g,知母10 g,黃芪10 g,郁金10 g,醋延胡索10 g,茯苓10 g,炙甘草9 g,細(xì)辛3 g。顆粒劑,共14劑,每天1劑水沖服,每天2次,同時(shí)囑患者調(diào)理情志。

2022-06-02二診:患者頸前疼痛緩解,仍有低熱,體溫達(dá)37.1 ℃,大便每天2～3次。舌紅,少苔,脈沉數(shù)。在首診方基礎(chǔ)上減白芍20 g、白術(shù)10 g,加淡竹葉10 g。顆粒劑,共7劑,每天1劑水沖服,每天2次。

2022-06-06三診:患者頸前疼痛消失,近幾日又出現(xiàn)低熱,大便每天3～4次。舌略紅,少苔,脈沉。生化檢查檢查:FT39.61 pmol/L,FT426.72 pmol/L,TSH 0.012 μU/L,ESR 43 mm/1 h,CRP 13.42 mg/L,肝功能指標(biāo)未見(jiàn)異常。在前方基礎(chǔ)上減石膏30 g,加金銀花10 g、炒牛蒡子10 g。顆粒劑,共14劑,每天1劑水沖服,每天2次。

2022-06-16四診:患者發(fā)熱癥狀明顯緩解,大便每天4～5次。舌紅,少苔,脈沉。在前方基礎(chǔ)上去知母、石膏、牛蒡子,白芍換酒白芍,減葛根20 g、柴胡9 g,加山藥20 g。顆粒劑,共7劑,水沖服,每天2次。

2022-06-23五診:患者服藥后無(wú)明顯不適癥狀。舌略紅,少苔,脈沉。生化檢查顯示:FT36.1 pmol/L,FT417.17 pmol/L,TSH 0.102 μU/L,ESR 21 mm/1 h,CRP 8.4 mg/L,肝功能指標(biāo)未見(jiàn)異常。在前方基礎(chǔ)上去細(xì)辛、沒(méi)藥,加牛蒡子10 g。顆粒劑,共7劑,每次1劑水沖服,每天2次。

2022-06-30六診:患者大便不成形,日行多次。舌略紅,邊緣齒痕,苔薄白,脈沉。在前方基礎(chǔ)上去黃芩、丹參、酒白芍、金銀花、牛蒡子,減夏枯草11 g、柴胡9 g,加烏梅20 g。顆粒劑,共14劑,每次1劑水沖服,每天2次。

2022-07-14七診:患者大便好轉(zhuǎn),日2～3次,成形。舌略紅,邊緣齒痕,苔薄白,脈沉。生化檢查顯示:FT34.12 pmol/L,FT413.77 pmol/L,TSH 3.63 μU/L,ESR 17 mm/1 h,CRP 4.89 mg/L。各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均已恢復(fù)正常。在前方基礎(chǔ)上去夏枯草、郁金、醋延胡索,炙甘草換甘草,減麩炒白術(shù)10 g,加葛根10 g。顆粒劑,共14劑,每次1劑水沖服,每天2次。由于該患者平素脾胃虛弱便溏,在治療過(guò)程中加服中成藥人參健脾片以健脾益氣,防止寒涼藥物傷脾。

按語(yǔ):該患者發(fā)熱癥狀明顯,熱毒火邪熾盛,方中使用大量清熱瀉火解毒之藥,予石膏配伍知母,其中石膏辛甘大寒,質(zhì)重濁偏于清;知母苦寒,質(zhì)潤(rùn)多液偏于滋,二者合用一清一滋,清熱保津。柴胡可疏散退熱、疏肝解郁,與葛根配伍解肌清熱;白芍可柔肝養(yǎng)血斂陰并緩急止痛;因平素乏力、便溏,加以黃芪、茯苓、炒白術(shù)增強(qiáng)健脾益氣之效;因頸前疼痛,加以醋延胡索、沒(méi)藥、郁金、丹參活血化瘀止痛,煅牡蠣制酸止痛。二診時(shí),患者仍有低熱癥狀,加淡竹葉為防熱病傷津。三診時(shí),患者頸前疼痛消失,但仍有低熱、便溏癥狀,加金銀花、牛蒡子增強(qiáng)散熱解毒之力。四診時(shí),患者已無(wú)明顯癥狀,去苦寒藥物,加山藥健脾止瀉。五診時(shí),患者甲狀腺功能已恢復(fù)正常,ESR、CRP接近正常,加牛蒡子可增強(qiáng)解毒之力。六診時(shí),患者便溏且日行多次,加以烏梅澀腸止瀉。七診時(shí),患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均恢復(fù)正常,加益氣健脾藥物續(xù)服14劑以鞏固療效。

3 小 結(jié)

SAT作為一種自限性甲狀腺疾病,臨床癥狀較重且病程較長(zhǎng),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段雖可在短期內(nèi)可獲益,但其治療過(guò)程中不良反應(yīng)不容忽視。中醫(yī)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度及患者自身情況辨證施治,甲狀腺毒癥期需在清肝瀉火的同時(shí)滋陰,防止火熱傷陰;恢復(fù)期可益氣養(yǎng)陰,使正氣內(nèi)存邪不可干。在治療時(shí)和恢復(fù)后囑患者調(diào)情志,飲食有節(jié),起居有常,不僅可改善癥狀提高患者的生活質(zhì)量,還能縮短病程,排除誘因,降低復(fù)發(fā)率。中醫(yī)講“急則治其標(biāo),緩則治其本”,因此在SAT治療中可根據(jù)患者的癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和甲狀腺彩超檢查共同診治,中醫(yī)為主,西藥為輔,標(biāo)本同治,提高治療效率,為臨床工作提供新思路。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。