劉法林 董 銀 姚 瑤 樊 藝

隨著現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展,各種檢查及侵襲性操作隨之增多,院內(nèi)感染的發(fā)生亦日益增加,院內(nèi)感染的問題亟待解決[1]。感染是普外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,其感染部位主要包括切口、手術(shù)區(qū)域及器官, 而胃腸外科術(shù)后感染的發(fā)生率高居首位[2]。若感染發(fā)生在腹腔或全身器官,常發(fā)展迅速,難以控制及緩解,臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、少尿、甚至休克;心電監(jiān)護(hù)常提示心率及血壓波動(dòng)大、血氧飽和度下降、呼吸頻率增快,實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞、CRP、PCT明顯升高、電解質(zhì)紊亂、心肺腎功能衰竭等。當(dāng)患者感染腹腔或全身器官時(shí),由于術(shù)后患者身體機(jī)能低下;且大多數(shù)胃腸手術(shù)患者為惡性腫瘤,年齡大,全身營養(yǎng)差,免疫力低下,僅運(yùn)用抗生素及補(bǔ)液有時(shí)并不能有效控制感染,這就需要外科醫(yī)生尋求更多的控制感染手段,重慶市中醫(yī)院遂采用清瘟敗毒飲對(duì)這些重型及危重型手術(shù)感染患者進(jìn)行輔助診治。

1 清瘟敗毒飲的理論指導(dǎo)及研究概況

1.1 理論指導(dǎo)衛(wèi)氣營血辨證[3-6]出自《溫?zé)嵴摗?是清代葉天士所創(chuàng)立的一種針對(duì)外感溫?zé)岵〉谋孀C方法, 把外感溫?zé)岵“l(fā)展過程及不同病理階段所反映的證候, 分為衛(wèi)分、氣分、營分、血分證, 將病位的淺深、病情的輕重和傳變的規(guī)律加以說明,并用于指導(dǎo)臨床治療。

許多醫(yī)家們亦在葉天士衛(wèi)氣營血治療大法的基礎(chǔ)上進(jìn)行了許多研究探討。姜春華對(duì)于溫病的治療率先提出“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”療法,即把握時(shí)機(jī),截?cái)嗷蚺まD(zhuǎn)疾病的發(fā)展[7]。陳英杰等[8]對(duì)“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣,入血直須涼血散血”進(jìn)行的釋義亦符合姜春華的“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”思想,他認(rèn)為營分證不僅有熱邪,且有陰傷,將養(yǎng)陰清熱作為治療主旨。而邪氣入血分,必然致瘀,故以涼血散血肯定為治法主旨,此法皆可加氣藥以透熱。營分、血分證的治療皆很講究調(diào)氣藥的應(yīng)用技巧;對(duì)于營分證的治療,當(dāng)在清熱養(yǎng)陰基礎(chǔ)上,加用輕清、香竄之品透達(dá)郁熱,不可只求清熱養(yǎng)陰,而疏忽保持氣機(jī)通暢;對(duì)于血分證的治療,在涼血散血中加用調(diào)氣藥時(shí)應(yīng)注重量的運(yùn)用,注意過用辛燥香竄之品,而加重?zé)嵝暗淖吒Z。且對(duì)于透法,魏星等[9]對(duì)其作用機(jī)制及運(yùn)用做了相應(yīng)解釋。

衛(wèi)氣營血辨證理論自創(chuàng)立始一直有效地指導(dǎo)著臨床疾病的辨證治療[10]。用衛(wèi)氣營血辨證綱領(lǐng)來指導(dǎo)急性感染病和傳染病的辨治療效已被公認(rèn)。段穎等[11]強(qiáng)調(diào)了溫病衛(wèi)氣營血各階段病機(jī)復(fù)雜、證候各異且多有兼夾,綜合討論了“清、透、養(yǎng)”三法的運(yùn)用。衛(wèi)氣營血辨證亦主要用于急性感染病或傳染病,衛(wèi)分證主要表現(xiàn)為上呼吸道癥狀;氣分證則以消化系統(tǒng)的傳染性或感染性疾病為主;營分證則為邪熱已侵犯或影響到腦神經(jīng)系統(tǒng),已可影響到循環(huán)系統(tǒng),造成水、電解質(zhì)紊亂;血分證乃病之后期,對(duì)全身臟器造成明顯病理性損害,亦會(huì)表現(xiàn)出顯著的循環(huán)、血液系統(tǒng)癥狀。

患者術(shù)后表現(xiàn)在腹腔或全身器官的感染中,發(fā)病迅速,大多首先表現(xiàn)出發(fā)熱、寒戰(zhàn)、大汗淋漓、呼吸急促,隨后短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展表現(xiàn)為水電解紊亂、全身臟器的明顯病理性損害。從術(shù)后患者感染進(jìn)展過程中,可以看出邪氣直入氣分,迅速侵入營分、血分。術(shù)后感染選方清瘟敗毒飲,是因其由白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯三方加減而成,有較強(qiáng)的清熱瀉火、涼血解毒作用,并加用輕清宣氣之品;方中重用生石膏,直清胃熱,胃是水谷之海,十二經(jīng)的氣血皆稟于胃,所以胃熱清則十二經(jīng)之火自消;石膏配知母、甘草,取法白虎湯,清氣保津;黃連、黃芩、梔子共用取意黃連解毒湯,通瀉三焦火邪之熱;犀角(水牛角)、生地黃、赤芍、牡丹皮共用,仿用犀角地黃湯,清熱解毒、涼血散瘀;加配連翹、竹葉清宣氣分之熱,玄參助以清熱涼血;火性炎上,桔?！拜d藥上行”,共奏氣血兩清、清瘟敗毒之功。綜合本方諸藥的配伍,對(duì)術(shù)后感染疫毒邪氣,充斥內(nèi)外,直入營血的證候當(dāng)有確切療效,其治法符合姜春華的“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”思想,亦應(yīng)證“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣,入血直須涼血散血”。

1.2 清瘟敗毒飲的研究概況目前針對(duì)清瘟敗毒飲的整方亦或有關(guān)組分的理論研究證實(shí),該方有明顯的退熱、體外抗菌、抗病毒、抗炎及調(diào)節(jié)免疫的作用[12]?，F(xiàn)代臨床研究中,眾多醫(yī)者證實(shí)其對(duì)西醫(yī)疾病中的膿毒血癥、流腦、流行性出血熱、乙腦等重癥感染均有良好的治療效果,相對(duì)于單用西醫(yī)藥物,以上重癥感染聯(lián)用清瘟敗毒飲有明顯優(yōu)勢(shì)。

目前雖對(duì)于運(yùn)用清瘟敗毒散治療重癥感染的研究層出不窮,但由于外科醫(yī)師大多出身于西醫(yī),對(duì)中醫(yī)存在一定程度的偏見亦或輕視,導(dǎo)致其在術(shù)后感染的運(yùn)用中極為局限,筆者通過對(duì)萬方及知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫的搜索中發(fā)現(xiàn)該類成果頗為寥寥。目前對(duì)術(shù)后感染的研究成果僅找到其對(duì)腎移植術(shù)后肺感染有良好的治療效果[13]。

2 醫(yī)案舉隅

案1:李某某,71歲,男性。入院診斷:直腸腺癌?；颊吒骨荤R下直腸癌根治術(shù)后第2天突發(fā)高燒、寒戰(zhàn)、大汗淋漓、呼吸急促,遂升級(jí)抗生素;術(shù)后第3天上訴癥狀無緩解,出現(xiàn)神昏譫語,心率加快、呼吸困難更加明顯,患者自訴胸悶氣緊,遂急查心電圖提示房顫,結(jié)合其他檢查提示:感染指標(biāo)較前明顯升高,并同時(shí)存在水電解質(zhì)紊亂、心腎功能不全?？紤]常規(guī)升級(jí)抗生素效果欠佳,中醫(yī)考慮患者溫?zé)嶂爸比胙帧I分,遂同時(shí)予以清瘟敗毒飲加減聯(lián)合治療,處方為:生地黃30 g,黃連20 g,黃芩20 g,牡丹皮15 g,石膏20 g,梔子15 g,竹葉30 g,玄參30 g,連翹30 g,知母15 g,桔梗15 g,金銀花30 g,生大黃15 g,厚樸20 g,甘草10 g。免煎劑3劑,每日3次,50 ml水沖服,鼻飼注入?；颊呓?jīng)過調(diào)整治療后第2天熱退身涼,監(jiān)測(cè)體溫提示間斷低熱,呼吸急促改善,神昏譫語消失;患者發(fā)熱好轉(zhuǎn),呼吸急促及神昏譫語改善明顯,而出現(xiàn)頭暈、全身乏力,考慮由于手術(shù)及感染打擊后,正氣虛弱,結(jié)合養(yǎng)法,在原方上進(jìn)行減量,去石膏、知母,加用補(bǔ)中益氣湯;處方為:生地黃20 g,黃連15 g,黃芩15 g,牡丹皮15 g,梔子15 g,竹葉30 g,玄參30 g,連翹15 g,桔梗15 g,金銀花30 g,生大黃15 g,厚樸20 g,甘草10 g,黃芪30 g,白術(shù)15 g,陳皮15 g,生曬參20 g,升麻15 g。免煎劑4劑,每日3次,100 ml水沖服,鼻飼注入?；颊叻幒蟮?天喘憋、氣促等癥狀明顯改善,可在床上自主活動(dòng),并可在家人幫助下在床旁站立及簡(jiǎn)單活動(dòng),再次復(fù)查血常規(guī)、心肌標(biāo)志物、肝腎功能、BNP、CRP、PCT及心臟彩超等指標(biāo)均較前有明顯好轉(zhuǎn)。

案2:高某,66歲,男性。術(shù)后診斷:食管中段癌?；颊呷朐簳r(shí)一般情況良好,術(shù)前體質(zhì)量未見明顯改變,完善檢查后于院內(nèi)行經(jīng)胸腹聯(lián)合胸腔鏡下食管癌根治術(shù),術(shù)中留置空腸營養(yǎng)管,術(shù)后第1天患者出現(xiàn)發(fā)熱(最高體溫38.4 ℃),煩躁不安、面部潮紅,查血示W(wǎng)BC、CRP及PCT均明顯升高,其中PCT>20,由于患者術(shù)后時(shí)間尚短及發(fā)熱不明顯,僅予以送取血培養(yǎng),升級(jí)抗生素;術(shù)后第2天,患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)及高熱、最高體溫達(dá)39.8 ℃,且予以布洛芬及柴胡注射液后仍持續(xù)發(fā)熱、不能降至正常,同時(shí)患者咳出大量黃白色黏痰、熱汗、呼吸急促、出現(xiàn)神昏譫語表現(xiàn),心電監(jiān)護(hù)提示心率持續(xù)>130次/min、血壓變化不大,舌脈為:舌紅、苔膩偏黃、脈滑數(shù)?？紤]僅升級(jí)抗生素治療效果欠佳,經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后予以加用中藥清瘟敗毒飲,處方為:生地黃25 g,黃連20 g,黃芩15 g,牡丹皮15 g,石膏50 g,梔子15 g,竹葉30 g,玄參20 g,連翹30 g,知母15 g,桔梗30 g,金銀花30 g,生大黃9 g,厚樸15 g,甘草15 g。水煎3劑,每日3次,50 m/次;經(jīng)空腸營養(yǎng)管注入?；颊叻幒蟮?天下午熱退身涼,第2天上午查房示咳痰明顯減少,呼吸仍稍促、神昏譫語消失;考慮由于該方重用寒涼之品,于服藥后第3日上午予以停用、未予繼服,此后患者精神狀態(tài)可、生命體征平穩(wěn),未再調(diào)整其他方藥。

3 討論

清瘟敗毒飲運(yùn)用于術(shù)后感染,應(yīng)當(dāng)臨證加減,靈活運(yùn)用,若患者熱厥身重,石膏、牡丹皮、梔子量宜大、反之宜輕;若患者有營陰虧虛較明顯,則生地黃、玄參量宜大,反之宜輕;此外,當(dāng)運(yùn)用“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣,入血直須涼血散血”隨具體情況加減運(yùn)用,臨床運(yùn)用中當(dāng)及時(shí)判斷患者感染情況,運(yùn)用愈早,效果愈佳,患者康復(fù)愈快。但值得筆者強(qiáng)調(diào)的是,部分術(shù)后感染出現(xiàn)高熱的患者多會(huì)迅速出現(xiàn)嗜睡、全身無力、惡寒加重,查血多會(huì)體現(xiàn)貧血、白細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞減少,甚至出現(xiàn)面色蒼白、萎黃、全身冷汗及熱汗交替的情況;即出現(xiàn)了陽氣耗散、血與津液隨氣而脫,最終陰陽俱損。案1中患者處方后療效雖顯著,亦出現(xiàn)了氣虛的表現(xiàn),遂及時(shí)調(diào)整了處方。清瘟敗毒飲主為清透寒涼之品,在術(shù)后運(yùn)用該方時(shí)應(yīng)當(dāng)辨證準(zhǔn)確,結(jié)合患者的年齡、體質(zhì)、病史情況對(duì)藥味及劑量應(yīng)當(dāng)作出相應(yīng)的調(diào)整,切勿固守一隅;對(duì)用藥的時(shí)機(jī)一定要精準(zhǔn)把握,當(dāng)患者病情改變時(shí),對(duì)方藥及時(shí)做出調(diào)整[14-16]。

筆者在SICU已有3年的臨床經(jīng)驗(yàn),術(shù)后重癥感染采用中西醫(yī)結(jié)合方式?？蓽p少ICU住院時(shí)間及死亡幾率。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展,對(duì)中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)用于臨床診療愈加迫切,外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)盡可能丟棄對(duì)中醫(yī)的偏見,加強(qiáng)中醫(yī)的運(yùn)用,力求進(jìn)一步改善患者的預(yù)后;葉天士“衛(wèi)氣營血辨證”理論實(shí)乃重大理論寶庫,清瘟敗毒飲的運(yùn)用只是其滄海一粟,還需要細(xì)致地研讀大量文獻(xiàn),努力尋求與現(xiàn)代臨床、試驗(yàn)相結(jié)合,建立新的衛(wèi)氣營血綜合辨證體系以適應(yīng)臨床運(yùn)用的需要。