[摘 " 要] " 目的：探討氨甲環(huán)酸聯(lián)合彈力繃帶對復(fù)雜脛骨平臺骨折圍手術(shù)期失血量的影響。方法：Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者60例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各30例。觀察組在術(shù)前10～15 min、復(fù)位固定完成關(guān)閉切口前10～15 min及術(shù)后6 h分別靜脈滴注氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）注射液15 mg/kg，對照組不予干預(yù)。兩組患者包扎切口后使用彈力繃帶加壓包扎。比較兩組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細(xì)胞壓積（hematocrit，Hct）、血漿D-二聚體、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）水平，圍手術(shù)期失血量、下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：兩組術(shù)前及術(shù)后72 h Hb、Hct比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h觀察組Hb、Hct水平高于對照組（均P＜0.05）。兩組術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后72 h血漿D-二聚體及Fg水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組顯性失血量、隱性失血量、總失血量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組下肢DVT及不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：靜脈滴注氨甲環(huán)酸聯(lián)合彈力繃帶加壓包扎可以有效減少復(fù)雜脛骨平臺骨折圍手術(shù)期出血量，且不增加術(shù)后下肢深靜脈血栓及不良反應(yīng)的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] " 氨甲環(huán)酸；彈力繃帶；失血量；脛骨平臺骨折；圍手術(shù)期

[中圖分類號] " R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] " B [DOI] " 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.06.004

脛骨平臺骨折是創(chuàng)傷外科常見的骨折類型，約占脛骨骨折的70%[1]，其中Schatzke Ⅴ型、Ⅵ型較為嚴(yán)重，多伴有不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷、移位，內(nèi)外側(cè)髁均有損傷[2]。手術(shù)是治療該類型骨折的首選方法，但圍手術(shù)期失血可引起患者貧血，加大感染風(fēng)險，不利于術(shù)后快速康復(fù)。為避免術(shù)后貧血的發(fā)生，既往臨床主要采取縮短手術(shù)時間、術(shù)中滴注止血藥、術(shù)后使用彈力繃帶等手段，但效果有限。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）是常用的抗纖溶藥物，通過抑制纖維蛋白降解而減少出血，已在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中大量應(yīng)用[3-4]。本研究選取南通大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷中心2021年1月—2023年12月收治的Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者60例，探討在圍手術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸對失血量的影響。

1 " 資料與方法

1.1 " 一般資料 " Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者60例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各30例。對照組中男性27例，女性3例，平均年齡（44.43±8.70）歲；Schatzker Ⅴ型22例，Ⅵ型8例；致傷原因：車禍15例，墜落傷12例，暴力撞擊3例。觀察組中男性25例，女性5例，平均年齡（42.13±7.51）歲；Schatzker Ⅴ型19例，Ⅵ型11例；致傷原因：車禍17例，墜落傷9例，暴力撞擊4例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合脛骨平臺骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI確診為Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型骨折；（2）新鮮骨折，受傷至入院時間＜1周；（3）單純閉合性骨折，局部皮膚完好；（4）行雙鋼板內(nèi)固定術(shù)；（5）年齡＞18歲；（6）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位骨折；（2）患側(cè)肢體有感染；（3）病理性骨折及腫瘤；（4）存在使用氨甲環(huán)酸禁忌證。

1.2 " 治療方法 " 兩組患者入院后均接受低分子肝素鈉皮下注射，術(shù)前12 h停止。在全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉下，由同一手術(shù)組醫(yī)師實施聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)。觀察組術(shù)前10～15 min，靜脈滴注TXA注射液15 mg/kg，對照組不予干預(yù)。復(fù)位固定完成后，關(guān)閉切口前5～10 min，觀察組靜脈滴注TXA注射液15 mg/kg，對照組不予干預(yù)。沖洗切口，留置2根負(fù)壓引流管，逐層縫合手術(shù)切口。兩組患者切口包扎后再使用彈力繃帶加壓包扎，松止血帶。術(shù)后6 h觀察組再次靜脈滴注TXA注射液15 mg/kg，對照組不予干預(yù)。術(shù)后兩組患者均接受抗炎、消腫、抗凝治療，隔日換藥，兩周左右拆除傷口縫合線。

1.3 " 觀察指標(biāo) " （1）術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細(xì)胞比容（hematocrit，Hct）。（2）術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h血漿D-二聚體及纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）水平。（3）圍手術(shù)期失血量，包括總失血量、隱形失血量。采用Nadler公式計算術(shù)前血容量（blood volume，BV）[5]，男性：BV（L）= 0.366 9×身高（m）3+0.032 19×體質(zhì)量（kg）+0.604 1；女性：BV（L）= 0.356 1×身高（m）3+0.033 08×體質(zhì)量（kg）+0.183 3。Gross方程計算總失血量[6]，總失血量=術(shù)前BV×（術(shù)前Hct-術(shù)后Hct）/術(shù)前Hct。隱性失血量=總失血量-顯性失血量（術(shù)中出血量+術(shù)后引流量）。（4）術(shù)后下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）及不良反應(yīng)發(fā)生。

1.4 " 統(tǒng)計學(xué)處理 " 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計量資料以■±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 " 結(jié) " " "果

2.1 " 兩組手術(shù)前后Hb、Hct比較 " 兩組患者術(shù)前Hb、Hct比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h觀察組Hb、Hct水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；至術(shù)后72 h兩組Hb、Hct的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 " 兩組血漿D-二聚體及Fg水平比較 " 兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h血漿D-二聚體、Fg水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 " 兩組圍手術(shù)期失血量比較 " 觀察組顯性失血量、隱性失血量及總失血量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 " 兩組圍手術(shù)期下肢DVT及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 " 兩組術(shù)后下肢DVT及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 " 討 " " "論

Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折呈粉碎性，累及內(nèi)外側(cè)髁[7]，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療常用術(shù)式，術(shù)中需剝離軟組織顯露骨折斷端，切口范圍大，操作時間長，圍術(shù)期失血量達(dá)500～700 mL，而隱性失血占總失血量的1/3[8]。臨床上為減少術(shù)中出血量，創(chuàng)造清晰術(shù)野，通常于大腿近端處使用充氣止血帶。但實踐證明，使用止血帶對總出血量的控制并無實質(zhì)性作用，卻因缺血再灌注增加術(shù)后切口隱性失血，此外，極易造成體內(nèi)高凝狀態(tài)，增加肺栓塞和下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體處于手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下，纖溶系統(tǒng)激活，一方面有利于預(yù)防血栓形成，但另一方面也可導(dǎo)致出血量增加?？估w溶治療對改善圍手術(shù)期出血有重要意義。TXA作為纖溶酶抑制劑，通過阻斷和拮抗纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，抑制纖維蛋白溶解，從而發(fā)揮止血效果[9]。大量臨床研究表明，在髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中使用TXA可減少圍手術(shù)期出血，不增加相關(guān)并發(fā)癥和深靜脈血栓形成的風(fēng)險[10]。

白皓等[11]對65例老年股骨粗隆間骨折患者在圍術(shù)期予以TXA治療，在不影響術(shù)后凝血功能的情況下術(shù)中出血量減少。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h Hb、Hct水平高于對照組（均P＜0.05）；觀察組顯性失血量、隱性失血量、總失血量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。說明靜脈滴注TXA可有效減少術(shù)后失血和Hb丟失。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前、術(shù)后24 h、72 h血漿D-二聚體、Fg水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

TXA是抑制纖溶蛋白溶解藥物，理論上可能增加肺栓塞、DVT的風(fēng)險[12]。本研究兩組DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。TXA半衰期3～6個小時，不會引起凝血功能亢進(jìn)，從而不增加血栓形成風(fēng)險[13]。治療劑量TXA引起的不良反應(yīng)主要為頭痛、惡心、嘔吐及胃腸道反應(yīng)，本研究兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，靜脈滴注氨甲環(huán)酸聯(lián)合彈力繃帶加壓包扎可以有效減少復(fù)雜脛骨平臺骨折圍手術(shù)期出血量，不增加DVT及不良反應(yīng)的發(fā)生。

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[收稿日期] 2024-09-08

（本文編輯 " 王曉蘊(yùn)）