□文/杜 玲

（唐山市開平醫(yī)院 河北·唐山）

［提要］ 推進公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改方案確定的五項重點改革內容之一。一般來說，政府對公立醫(yī)院改革會采用行政職能和財政稅收兩種手段進行調控。行政職能具有命令性和必要性，而財政稅收作為國家調整公共財政的重要手段，對于公立醫(yī)院改革具有不同尋常的意義。能否將公共財政稅收掌握清、把握準、使用好，對于公立醫(yī)院改革起到關鍵性、決定性作用。

近年來，我國衛(wèi)生主管部門逐漸轉變工作思路，對公立醫(yī)院的改革采用財政稅收和行政職能雙重管理手段。例如，2022 年3 月財政部辦公廳和國家衛(wèi)生健康委辦公廳聯(lián)合下發(fā)財辦社［2022］7 號文件——《關于組織申報中央財政支持公立醫(yī)院改革與高質量發(fā)展示范項目的通知》。該文件貫徹落實習近平關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要指示批示精神，按照中央與地方財政事權和支出責任劃分改革要求，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革期間，中央財政對地方推進公立醫(yī)院綜合改革等按規(guī)定給予補助，旨在推動公立醫(yī)院改革加速前進。該文件的下發(fā)表明了未來國家利用財政手段推動公立醫(yī)院改革與高質量發(fā)展的決心。

一、我國公立醫(yī)院存在的財稅問題

（一）公立醫(yī)院財稅管理理念落后。公立醫(yī)院在管理方面一般都是采用傳統(tǒng)的行政層級式領導方式——院長負責制。行政層級式管理方式具有嚴重的科層觀念，等級制森嚴，更加注重權利和地位，管理缺乏民主性、自由度和創(chuàng)新性，不利于醫(yī)院各個科室團隊的建設，也不利于醫(yī)院管理方式的進步。在這種管理方式下的財政稅收制度往往是院長一人負責，單獨做出財稅決算，帶有主觀偏見性，不利于醫(yī)院財政稅收管理的合理化利用和醫(yī)院資金的有效使用。

（二）公立醫(yī)院預算編制不科學、不合理。公立醫(yī)院的財務人員在編制財務預算時往往是帶著任務性去進行編制，是為了完成上級主管部門下發(fā)的預算編制通知。預算編制主體在進行預算編制時參與性不高，缺乏主動性、積極性和前瞻性。此外，在編制時往往存在編制的財務科目不全、內容不完整、編制方法單一等問題。

二、財政稅收對公立醫(yī)院改革的促進作用

（一）強化政府對公立醫(yī)院改革的統(tǒng)一領導，落實政府辦院精神。黨和政府對公立醫(yī)院的領導不僅體現(xiàn)在政治領導，而且表現(xiàn)在財政支持上。政治領導強調公立醫(yī)院改革的政治站位，而財政支持則通過物質激勵和機制激勵來促進公立醫(yī)院改革。通過財政支持能夠最大限度地保證公立醫(yī)院改革的公益性質，充分發(fā)揮公立醫(yī)院在保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務、防控新冠肺炎疫情等重大疫情、保障人民群眾生命安全和身體健康等方面的作用，更好地滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。政府可以通過財政稅收有針對性地引導公立醫(yī)院改革的方向。例如，2016 年12 月27 日，國家衛(wèi)生計生委辦公廳、財政部辦公廳共同發(fā)布《公立醫(yī)院綜合改革真抓實干成效明顯地方激勵措施實施辦法（試行）》（下稱《辦法》），明確對公立醫(yī)院綜合改革成效明顯的縣（市）和試點城市予以激勵支持。國家將統(tǒng)籌財政資金組織開展相關表揚激勵，鼓勵有條件的地區(qū)按照《辦法》明確的八條重點內容強化改革，加大激勵力度。政府的財政扶持能夠明確公立醫(yī)院改革的方向和重點工作，通過中央到地方一系列的資金支持能夠激勵公立醫(yī)院改革沿著政府辦院的大方向加速前進。

（二）財政稅收有利于破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，著力提升公立醫(yī)院診療能力。政府工作報告中闡述了大力推進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展，推進公立醫(yī)院改革，實行醫(yī)藥分開、管辦分開，破除以藥養(yǎng)醫(yī)的機制。2020年全國的門診量是33.2 億人次，公立醫(yī)院是27.9 億人次，占84%；2020 年末，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構床位910.1 萬張，其中醫(yī)院713.1 萬張（占78.4%），基層醫(yī)療衛(wèi)生機構164.9 萬張（占18.1%），專業(yè)公共衛(wèi)生機構29.6 萬張（占3.3%）。醫(yī)院中，公立醫(yī)院床位占71.4%，承擔了70%以上的醫(yī)療救助。從數(shù)據(jù)上不難看出，公立醫(yī)院主要任務是為人民提供優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務，政府加大對公立醫(yī)院的投入，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不良機制，是公立醫(yī)院改革、醫(yī)療改革的一個突破口。那么政府怎樣利用好財政資金來破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”呢？破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”應合理配置使用醫(yī)保基金和財政基金，利用醫(yī)保資金對百姓看病給予兜底保障；利用財政資金對醫(yī)院的專業(yè)技術人員進行技能培訓和進修培養(yǎng)，調整醫(yī)療衛(wèi)生勞務價格水平，理順醫(yī)療服務價格機制，提高醫(yī)務工作者的福利待遇，保障醫(yī)療服務人員的工資水平，真正體現(xiàn)醫(yī)務勞動價值。通過財政資金破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，著力提升公立醫(yī)院的診療能力，解決好百姓看病難、看病貴困境，讓人民群眾能夠真正享受社會主義新時代下的醫(yī)療服務。

（三）財政稅收有利于加強智慧醫(yī)院建設。智慧醫(yī)院建設是推動公立醫(yī)院信息化建設，促進公立醫(yī)院高質量發(fā)展的重要支撐。智慧醫(yī)療、智慧管理與智慧服務是智慧醫(yī)院建設的重要組成部分，其目的是助力診療流程的規(guī)范化、診療行為的提質增效以及診療服務流程的節(jié)能高效，進而提升患者的就醫(yī)體驗。智慧醫(yī)院建設需要進一步加快數(shù)字化轉型，未來發(fā)展需要多方參與，共同建設。而政府的參與對于智慧醫(yī)院的建設起到關鍵性的作用。政府通過財政稅收來給予智慧醫(yī)院建設的硬件和軟件支持。其中，硬件支持主要包括：為公立醫(yī)院推進電子病歷、智慧服務、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院建設、醫(yī)院信息標準化建設和建立區(qū)域內檢查檢驗結果互通共享信息化提供資金支持。軟件支持包括：對醫(yī)療技術人員進行醫(yī)療設備專項培訓，提高和更新其專業(yè)知識保障智慧化設備能夠高效使用；支持各級公立醫(yī)院發(fā)展優(yōu)勢學科建設，保障各級公立醫(yī)院能夠長期穩(wěn)定發(fā)展；支持各級公立醫(yī)院推進智慧化醫(yī)療改革，通過改革提高其診療效率；健全完善國家各項醫(yī)保政策，能夠讓公立醫(yī)院和看病群眾享受醫(yī)療保險的實惠；理順醫(yī)院的財政預算機制，保障財政資金高效使用；建立各級醫(yī)院之間信息互通共享機制，打通診療信息屏障，減少患者在不同公立醫(yī)院檢查化驗次數(shù)，讓群眾少跑腿。財政資金給予公立醫(yī)院的各項硬件、軟件支持是保障公立醫(yī)院智慧化建設的基石，是加強公立醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展的加速器。

（四）財政稅收有利于著力控制醫(yī)療費用不合理增長，強化公立醫(yī)院的公益性質。近年來，隨著社會經濟發(fā)展，我國居民消費結構升級、人口老齡化加快、疾病模式轉變，加之基本醫(yī)療衛(wèi)生制度不斷完善，醫(yī)療技術水平不斷提高，群眾的醫(yī)療服務需求得到釋放，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進入快速發(fā)展階段，醫(yī)療費用上漲較快。同時，醫(yī)藥費用結構和增長情況也存在一定的不合理因素，包括城市公立醫(yī)院的費用在醫(yī)藥費用總量中占比較大，醫(yī)療服務量尤其是住院服務量增長較快，藥品、大型醫(yī)用設備檢查治療和醫(yī)用耗材收入占比較高等。公立醫(yī)院改革與高質量發(fā)展的目標之一就是著力控制醫(yī)療費用不合理增長，強化公立醫(yī)院的公益性質。

如何通過財政稅收控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用的不合理增長呢？一是政府主管部門加強費用監(jiān)測，建立費用監(jiān)測體系，定期對公立醫(yī)院的費用控制情況進行排序、公示。二是政府主管部門建立掛鉤機制，將費用控制情況與公立醫(yī)院基建投入、設備購置投入、重點學（專）科建設投入、財政撥款預算安排等掛鉤，與公立醫(yī)院等級評審準入、新增床位和大型醫(yī)用設備配置審批等掛鉤，與所屬公立醫(yī)院目標管理、院長年度績效考核和院長任期考核范圍掛鉤，與醫(yī)務人員的評優(yōu)、評先、晉升、聘用、績效工資分配等績效考核評價掛鉤。三是要求各地把控制醫(yī)療費用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標，將其納入醫(yī)院改革的考核標準。財政資金能夠保障以上三項措施的順利推進，就能夠很好地控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用的不合理增長，減輕人民群眾看病難題，保障公立醫(yī)院的公益性質。

三、利用財政稅收促進公立醫(yī)院改革的建議

（一）落實地方政府主體責任。按照《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案的通知》（國辦發(fā)［2018］67 號）要求，落實地方公立醫(yī)院改革與發(fā)展主體責任。醫(yī)療衛(wèi)生領域財政事權和支出責任是中央與地方財政事權和支出責任的重要內容，中央財政負責全國財政事權的統(tǒng)籌協(xié)調，地方財政負責具體財政資金的使用和監(jiān)管。地方政府特別是縣級以上政府和主管部門對公立醫(yī)院改革起到至關重要的作用。地方政府要高度重視，加強對公立醫(yī)院改革的組織領導，密切協(xié)調配合，結合實際細化中央各項政策措施，精心組織實施，確保公立醫(yī)院改革順利地推進。地方政府應從以下方面來落實主體責任：（1）壓實地方財政稅收對公立醫(yī)院改革的工作責任。建立省級統(tǒng)籌、市級負責、縣級落實的三級責任體系，建立健全地方各級黨委工作領導體制機制，強化屬地責任，將財政資金對公立醫(yī)院改革的促進納入當?shù)亟洕鐣l(fā)展規(guī)劃統(tǒng)籌部署，切實落實領導、投入保障、管理、監(jiān)督責任通過三級責任體系將財政資金合理利用。（2）強化考核督導。建立公立醫(yī)院改革考核評估機制，中央和省級層面加強對地方政府政策保障、人員隊伍建設等重點任務進展情況的綜合督導評估，并將其作為地方經濟發(fā)展考核的重要內容。

（二）各級政府積極引入社會化資本，助力公立醫(yī)院改革。傳統(tǒng)意義的公立醫(yī)院往往僅僅依賴于財政資金的注入和自身經營獲得收益，改革缺乏內生動力和活力。隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進，社會化資本為公立醫(yī)院改革注入新的活力。第一，社會化資本參與公立醫(yī)院改革能夠充分補充財政資金的不足，相比于標準性和政策性強的財政資金，社會化資本更加靈活多樣。第二，社會化資本能夠促進各級各類公立醫(yī)院良性競爭和有序發(fā)展，為公立醫(yī)院改革提供更多參考方向。同時，社會化資本能夠使公立醫(yī)院改革更有時效性和方向性。第三，社會化資本注入公立醫(yī)院，將會更加體現(xiàn)社會化資本的特點與管理的作用。改革的理念、創(chuàng)新的理念、市場的理念、新業(yè)態(tài)的理念，都會很強地折射進入公立醫(yī)院的改革與管理之中。從理論上分析，社會化資本注入公立醫(yī)院不僅僅可以給公立醫(yī)院帶來運營上的資本空間，在績效評價、運營效能、資金與資本的管理方面，也會產生新的作用方式。各地應充分考慮本地區(qū)的財政資金的實際情況，制定財政資金使用規(guī)劃和實施方案，在可承受范圍內合理確定社會化資本占據(jù)公立醫(yī)院總資產的體量和份額，科學設定項目總體績效目標和分年度績效目標，落實投入責任，并充分發(fā)揮財政資金引導作用。要加強與中央財政資金、中央基建投資統(tǒng)籌管理，避免交叉使用、重復支持。同時，要充分考慮財力能力，避免形成新的地方政府隱性債務。

（三）持續(xù)推進公立醫(yī)院績效管理，保證財政資金高效使用。近期，國家下發(fā)的醫(yī)改文件中多次強調“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后用于人員獎勵”?？梢?，各級主管部門對于醫(yī)務人員的待遇水平和績效管理高度重視。因此，持續(xù)推進公立醫(yī)院績效管理是保障財政資金高效使用的前提和基礎。公立醫(yī)院在實施績效考核時應該注意以下幾點：（1）制定符合自身醫(yī)院實際的績效考核辦法。在公立醫(yī)院經濟運行管理中，績效方案的設定如同整個醫(yī)院的風向標，起著至關重要的作用。制定績效考核方案時既要符合公立醫(yī)院的現(xiàn)實情況，又要符合公立醫(yī)院的長期發(fā)展目標。（2）選擇合適的績效考核方法。公立醫(yī)院的考核應按照醫(yī)生、護士、醫(yī)療技術和行政人員四類人員分別選擇績效考核方法。關鍵績效法為基礎工具，針對科室崗位工作強度、風險以及效益綜合設定考核指標。平衡記分卡針對四個維度進行指標設計。360 度考核主要通過對被考核人的同級、上級領導、下級職屬對考核人進行考核。（3）進行績效評估和改進。針對績效考核結果對各類人員的績效進行反饋，制訂下一步績效考核方案，并將績效評價結果作為預算安排和政策完善的重要依據(jù)，提高財政資金使用效益，切實推動公立醫(yī)院改革與高質量發(fā)展取得實質性成效。

綜上，疫情三年是對我國醫(yī)療技術水平和醫(yī)療質量的大考驗，不得不說中國以中國式速度和中國式質量完成了疫情反擊戰(zhàn)，疫情期間醫(yī)療機構特別是公立醫(yī)院發(fā)揮著不可替代的作用，廣大醫(yī)療工作者勤勤懇懇、辛苦付出，功不可沒。隨著后疫情時代的到來，無論是經濟模式還是經濟增長釋放點都發(fā)生了前所未有的變化。一方面公立醫(yī)院應該抓住財政稅收的利好政策加速自身的改革，從改革中獲得新的生機和活力，并且結合自身的發(fā)展實際持續(xù)推進公立醫(yī)院績效管理，保證財政資金高效使用；另一方面各級各類衛(wèi)生行政部門應當強化政治站位，按照中央下發(fā)的文件精神將推進公立醫(yī)院改革作為重點工作開展，同時積極引入社會化資本為醫(yī)院的改革注入新鮮血液。未來，在國家財政稅收的大力支持下，公立醫(yī)院一定能夠大展拳腳獲得自身發(fā)展，更好地保障人民群眾的身心健康，為健康中國添磚加瓦。