韓佳瑞 龐欣欣 王學藝 左振魁※

（1.河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450002；2.河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002）

中醫(yī)藥診療理論豐富，實踐性強，其中實踐是中醫(yī)藥學習的重要環(huán)節(jié)。相關調查［1］表明，由于傳統(tǒng)文化融入中醫(yī)藥教學較少，中醫(yī)學子對中醫(yī)藥理論的接受度普遍不高、對基礎理論理解的深度不夠、中醫(yī)思維難以建立等問題凸顯。在教學方式上，各學科割裂明顯，缺乏學科之間的交叉融匯及與臨床的結合［2］，導致中醫(yī)學子的臨床水平相對不足。中醫(yī)學子在臨床診療中，基于帶教老師的診療思維、辨證處方等，鞏固基礎，提高對中醫(yī)藥理論的體悟，進而才能提升自身臨床運用水平［3］。以實踐為切入點，根據(jù)中醫(yī)藥理論的特點和優(yōu)勢，制定相應的實習實訓模式非常關鍵。

習近平總書記指出要“切實把中醫(yī)藥這一祖先留給我們的寶貴財富繼承好、發(fā)展好、利用好”［4］。2016 年12 月，習近平總書記在全國高校思想政治工作會議上明確指出：“其他各門課都要守好一段渠、種好責任田，使各類課程與思想政治理論課同向同行，形成協(xié)同效應”，明確提出“課程思政”，并提出要堅持把立德樹人作為中心環(huán)節(jié)，把思想政治工作貫穿教育教學全過程［5，6］。課程思政是實現(xiàn)立德樹人根本任務的重要方法，教育不僅要重視傳播知識，更要重視育人。課程思政內涵豐富，將全員、全程、全方位，滲透到教育的各個環(huán)節(jié)。依托“課程思政”改進中醫(yī)實習實訓的內容和形勢，可以為培養(yǎng)高質量中醫(yī)藥優(yōu)秀人才提供思路。

1 改進實習實訓教學設計和教學大綱

多位學者［7-9］把課程思政融入教學中，做了一定的探索，通過結合社會熱點問題，既引導學生關注國家和社會的發(fā)展、社會存在的關鍵問題并以此樹立個人目標、追求和價值，又調動了學生的學習興趣；加入生動的教學案例，以實際問題真實展現(xiàn)理論所描繪的情形，使學生所學的知識從抽象到具體、從模糊到直觀；不斷更新、持續(xù)優(yōu)化教學案例庫等，極大調動了學生學習的積極性，展現(xiàn)了以課程思政促學習的方法的可行性與有效性，又使個人品格的錘煉、個人價值的提升、方法的積累、民族的認同、文化的熏陶等潛移默化、春風化雨、潤物無聲。

教育要明確培養(yǎng)什么人、怎樣培養(yǎng)人、為誰培養(yǎng)人的問題［10］。對于新時代中醫(yī)學生的培養(yǎng)，在專業(yè)知識方面為努力學習、刻苦鉆研，增強對傳統(tǒng)中醫(yī)文化的認同感，鞏固專業(yè)思想，樹立學好中醫(yī)的職業(yè)信心；勤求古訓、博采眾方，深入挖掘古人的理論成果，做好傳承；理論聯(lián)系實際，多臨床、勤臨證，勇于挑戰(zhàn)，積極進取，敢于創(chuàng)新，為中醫(yī)事業(yè)發(fā)展勇攀高峰［11］；在心理素質方面為有良好的個性心理品質、較強的心理調適能力和克服困難的頑強意志，培養(yǎng)道德感、理智感、美感等高級的社會情感，樹立積極向上的生活情趣和樂觀進取的學習熱情，保持較高的學習、工作效率，并具有自我教育、自我調控的能力，培養(yǎng)全面發(fā)展的個性心理，形成良好的動機、高雅的氣質、廣泛的興趣和穩(wěn)定的性格；在道德素質方面為遵守社會公德和公民道德，提倡以國家、人民和集體利益為重的集體主義精神和大公無私、毫不利己、專門利人的共產(chǎn)主義道德品質，用社會主義道德規(guī)范和行為準則來調整個人與他人、個人與社會之間的各種關系，奠定人與人之間平等、團結、友愛、互助的關系，發(fā)揚“大醫(yī)精誠”的精神，樹立救死扶傷、治病救人的道德風尚；在思想政治素質方面為堅持黨的全面領導，全面貫徹黨的政治路線，堅持新時代黨的建設總要求和黨的組織路線，牢固樹立“四個意識”，堅定“四個自信”，守初心、擔使命、找差距、抓落實。

注重培養(yǎng)中醫(yī)學子地道的中醫(yī)思維。中西醫(yī)對疾病的認識方法不同，治療方式也各異。傳統(tǒng)的陰陽五行、臟腑經(jīng)絡、氣血津液等指導著中醫(yī)臨床診療，近代以來，中醫(yī)對于流行性疾病的理論和臨證經(jīng)驗均有較大的發(fā)展，但都是在傳統(tǒng)中醫(yī)理論的基礎上更進一步。在培養(yǎng)模式上，由于中醫(yī)藥理論實踐性強，古人亦有“熟讀王叔和，不如臨證多”的感慨，傳統(tǒng)師承的培養(yǎng)模式相對適合中醫(yī)藥人才的成長規(guī)律，傳統(tǒng)師承培養(yǎng)模式的優(yōu)點很多，一方面在于對老師經(jīng)驗的繼承；另一方面在于根據(jù)老師的診療日常直觀感受中醫(yī)藥理論在臨床的應用及在患者身上的具體表現(xiàn)?；谡n程思政，通過多種形式把中醫(yī)藥理論直觀展現(xiàn)，從而促進中醫(yī)學子對中醫(yī)理論的領悟和實踐，推動中醫(yī)學子對中醫(yī)理論的繼承和發(fā)揚。

2 挖掘實習實訓的思政元素

通過挖掘實習實訓中的課程思政元素，并在實習實訓中加以運用，以課程思政促進技能水平的提高。在方法上，培養(yǎng)學生自我探索、持續(xù)完善的能力；在內容上，以興趣為導向，以具體化、形象化和多樣化展現(xiàn)知識，使學生易學、易懂、易于操作，使實習實訓中內容具體、步驟明確、有據(jù)可評；在思想態(tài)度方面：培養(yǎng)良好的品格，磨練堅韌的意志，積極發(fā)揚人道主義精神，關愛患者，把個人價值的實現(xiàn)同國家和社會的發(fā)展聯(lián)系起來，培養(yǎng)家國情懷，實現(xiàn)個人價值的完美提升。中醫(yī)技能訓練不僅側重單方面的醫(yī)學技術，還包括人文關懷、醫(yī)患溝通等方面，是一個綜合性培養(yǎng)的過程［12，13］。對實習實訓內容進行全面梳理，基于實習實訓的各個內容與環(huán)節(jié)，充分挖掘蘊含于其中的課程思政教育元素，進而開展形式多樣、覆蓋全程的“課程思政”教育［14］，對增強中醫(yī)學子診療技能和醫(yī)患溝通技能，提高中醫(yī)學生整體水平至關重要。

3 豐富實習實訓的教學形式

中醫(yī)四診能力是中醫(yī)學子的基本技能，通過詳查病史，收集四診資料，才能進行辨證施治。在案例導入環(huán)節(jié)，結合國家發(fā)展、社會需求、慢病防治、急病處理等，明確醫(yī)學發(fā)展方向，以問題導入的方式，潛移默化地喚起中醫(yī)學子的社會責任與情感共鳴，激發(fā)學生深入研究、積極探索的熱情；在實習實訓過程中，通過情景模式直觀展現(xiàn)患者的狀況，或結合教學醫(yī)院豐富的臨床教學資源，由學生結合所學知識進行診治，從收集患者的四診資料，分析患者的癥狀、舌象、脈象，到處方開藥，再到告知湯藥煎煮方法、服藥注意事項等；結束后老師作出評價，評價內容包括對患者的態(tài)度、檢查手法、中醫(yī)思維等。既往中醫(yī)實習實訓的評價模式為終結性評價模式，一張試卷難以完成對該學生學習效果的評價，有學者［15］主張以形成性評價代替?zhèn)鹘y(tǒng)評價模式，即通過老師自評、老師互評、學生自評、學生互評等形式，而對中醫(yī)四診能力及臨床辨證能力的培養(yǎng)，絕非一朝一夕，因此，在評價的同時提出需要加強的方面、未來發(fā)展的方向，如何持續(xù)完善知識結構、加強理論與實踐的結合等非常重要。

3.1 注重中醫(yī)經(jīng)典理法方藥教學 中醫(yī)經(jīng)典是中醫(yī)藥臨床實踐的理論源泉，《黃帝內經(jīng)》奠定了中醫(yī)藥的理論基礎，書中經(jīng)典理論是指導臨床實踐的準則，如“病機十九條”中論述“諸風掉眩，皆屬于肝”，以風性善動的特點概括臨床以動為臨床表現(xiàn)的疾病的特點，其病機明確，則治法相應而出：木動為風則水不足，則滋水以涵木，如天冬、生地黃、女貞子、墨旱蓮和石斛等，肝體陰而用陽，以當歸、白芍一疏一斂、一溫一清，養(yǎng)補肝血以助肝體；以柴胡、青皮、玫瑰花等疏理肝氣以助肝用，以上共用以治其本。肝風動則以平肝熄風之品，如僵蠶、天麻、鉤藤等；風動則鎮(zhèn)之以靜，以珍珠母、石決明、生龍骨、生牡蠣等鎮(zhèn)肝熄風，以上共用以治其標。再以太子參、黨參、白術等培土御木，生金以制木，也為治本一用。納五行于一體，針對關鍵病機進行治療，至于具體疾病，則各隨其特點稍做變通，或化痰，或活血，或通絡。

如《金匱要略》曰“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，以嘔和發(fā)熱為小柴胡湯的應用指征，以簡單的癥狀高度概括小柴胡湯的病機和臨床表現(xiàn)：少陽樞機不利、正邪相爭則發(fā)熱，膽熱內郁，犯胃則嘔。臨床見到此種癥狀，則考慮小柴胡湯的應用可能，為臨床問題的解決提供思路。

經(jīng)典理論是指導臨床實踐的依據(jù)。溫病的發(fā)展也是基于傳統(tǒng)理論，并納理法方藥為一體，如論及濕熱疫邪入膜原，以“若舌白如粉而滑，四邊色紫絳者”論述其舌象特點，以“溫疫病初入膜原，未歸胃腑”概括其病機為邪在膜原，處人體半表半里；以“急急透解”概括其治療方法：宣化其濕，透達邪熱，以達原飲治療；并以“莫待傳陷而入，為險惡之病”提示其預后不良，需早診早治。

3.2 重視中醫(yī)四診技能的綜合運用能力 四診資料是中醫(yī)診斷疾病的前提，望、聞、問、切各有側重，各有特點，如扁鵲望齊侯之色，便能洞悉病位所在、療法及預后。臨床上的病證多為虛實夾雜，寒熱相混，結合體質，辨析癥狀。患者雖畏寒，但口渴喜冷飲、脈伏有力，則以問診和脈診辨別為真熱假寒；患者雖倦怠乏力，卻聲音高亢、脈沉實，則以聞診和脈診辨別為真實假虛。臨床應結合患者總體情況綜合考量。

3.3 立足國家社會發(fā)展 解決醫(yī)療難題 中醫(yī)學子進入實習實訓階段，已經(jīng)過一段時間的中醫(yī)理論學習，已具備一定的中醫(yī)理論基礎。但結合中醫(yī)傳統(tǒng)師帶徒的模式來看，中醫(yī)學子從接觸中醫(yī)理論開始，就應跟隨老師，走進臨床實踐，臨證揣摩，耳濡目染，潛移默化中學習醫(yī)德醫(yī)風［16］。在平常學習中，結合“三下鄉(xiāng)”等社會實踐，接觸患者，進而發(fā)現(xiàn)社會需求，了解人民對醫(yī)療的期望；經(jīng)常邀請中醫(yī)名家分享自己的求學經(jīng)歷、臨床經(jīng)驗等，進一步為中醫(yī)學子提供借鑒。

3.4 結合醫(yī)療實踐 促進個人品行的提升 中醫(yī)藥學習是一個逐步積累的漫長體悟過程，對于經(jīng)典理論內涵的把握，更需要長期的臨證，經(jīng)歷從理論到實踐，到再理論再實踐的過程，如琢如磨。反復鞏固基礎，建立人與自然、社會的整體觀念，在多個辨證思維層面及學術流派中汲取精華，提升專業(yè)水平，需要堅韌不拔的品格，不怕坐冷板凳的毅力。師各家之長，需要兼容并蓄，摒棄學術偏見。面對常見病，要因人制宜、善于變通，杜絕刻舟求劍、執(zhí)方料病，而診療疑難病，更要敢于探索、沉著冷靜。

中醫(yī)教育目的是為國家培養(yǎng)人才，培養(yǎng)的學生以專業(yè)知識服務人民、奉獻社會。融入課程思政，改革教學形式，增加了課程趣味性，提升了學生學習的興趣；結合課程特點，展現(xiàn)了文化底蘊的深厚，增強了學生的文化自信和文化認同感；在傳授知識的過程中，培養(yǎng)了學生不折不撓、堅韌不拔的品格及敢于挑戰(zhàn)、不怕困難的精神。課程思政的融入，有助于全面提升學生的知識素養(yǎng)和人文素養(yǎng)，使其勇于擔負使命、奉獻社會。