劉青菊

（衡水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科，河北 衡水 053200）

何軍琴，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，首都名中醫(yī)，北京市第六批名老中醫(yī)師承指導老師，首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院中醫(yī)科主任，中華中醫(yī)藥婦科專業(yè)委員會委員，中國婦幼保健學會中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合分會副主任委員，北京市中西醫(yī)結(jié)合學會婦科專業(yè)委員會副主任委員，北京市中醫(yī)藥學會婦科專業(yè)委員會副主任委員。何教授從事中醫(yī)婦科診療、科研、教學工作20余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師臨證，現(xiàn)將其治療復發(fā)性流產(chǎn)經(jīng)驗總結(jié)如下。

復發(fā)性流產(chǎn)在我國的定義為與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3 次或3 次以上在妊娠28 周之前的胎兒丟失，為臨床常見的妊娠并發(fā)癥之一。近年來，復發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其發(fā)生風險隨著流產(chǎn)頻次的增多和生育年齡的增長而上升［1，2］。復發(fā)性流產(chǎn)給患者及其家庭帶來嚴重影響。引起復發(fā)性流產(chǎn)的病因有多種，主要包括遺傳、解剖、內(nèi)分泌紊亂、感染、免疫功能異常、血栓前狀態(tài)、孕婦的全身性疾病、男方精子因素等。然而，還有近50%的復發(fā)性流產(chǎn)患者病因不明。由于復發(fā)性流產(chǎn)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故治療有一定難度。何軍琴教授應用溫腎養(yǎng)血、活血疏肝中藥湯劑序貫療法治療復發(fā)性流產(chǎn)，用藥精良，效果顯著，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

復發(fā)性流產(chǎn)歸屬于中醫(yī)學的“滑胎”范疇，具有反復發(fā)作、胚胎應期而墮的特點?；サ闹饕獧C制有二：其一為腎虛沖任不固，受胎不實；其二為脾腎不足，精血虧虛，源斷其流，胎失所養(yǎng)，從而導致胚胎不能成型，或成型易隕，屢孕屢墮。其中腎虛是滑胎的最根本原因。

2 辨證論治

滑胎患者宜在未孕之前即進行調(diào)理，經(jīng)檢查不屬于器質(zhì)性原因，并排除男方因素，宜補腎健脾、養(yǎng)血固沖，或針對病因進行治療。經(jīng)不調(diào)者先調(diào)經(jīng)，因他病而致滑胎者先治他病，滑胎患者已受孕者，則應辨證論治，積極予以保胎。臨床上，各家用藥各有側(cè)重。

3 何軍琴教授臨床經(jīng)驗

何軍琴教授認為復發(fā)性流產(chǎn)的病因病機屬胎元不固或母體腎虛、沖任虛損，不能固攝胎元，瘀血阻滯，氣血失和，胎失所養(yǎng)。治療上遵循“預培其損”的原則，將復發(fā)性流產(chǎn)的治療按照孕前、孕后不同階段，運用中藥湯劑分調(diào)經(jīng)、種子安胎2個步驟進行論治。

3.1 診療特色

3.1.1 月經(jīng)規(guī)律是女性成功孕育的根本 何軍琴教授認為，腎為生殖之本，在女性生理病理過程中，尤其是在女性月經(jīng)產(chǎn)生和妊娠正常的過程中起著重要作用，故治療月經(jīng)胎產(chǎn)病要著重補腎。《素問·上古天真論》云：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”?；趯?jīng)水本源的明確認識，確定了補腎調(diào)腎是調(diào)經(jīng)種子的第一要法，用藥遣方亦多遵此，如熟地黃、菟絲子、女貞子、枸杞子、山藥、杜仲、巴戟天等。腎藏精，主生殖，胞絡者系于腎，胞宮通過胞脈、胞絡與腎相連，胎之成與安亦依賴腎精之充足和腎氣之旺盛，故補腎是治療滑胎的基本著眼點。

3.1.2 分期治療 月經(jīng)周期隨腎之陰陽消長，月經(jīng)氣血盈虧的變化可分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期和經(jīng)前期4個時期。何軍琴教授認為，卵母細胞質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性是成功孕育的重要影響因素，二者的改善體現(xiàn)于中藥序貫周期療法中，依據(jù)月經(jīng)周期的節(jié)律性調(diào)節(jié)，促進“腎-天癸-沖任-胞宮軸”的平衡，進而改善“下丘腦-垂體-卵巢軸”的性腺功能，從根本上實現(xiàn)“調(diào)周-促排卵-助孕”的目標。具體方法如下。

行經(jīng)期（月經(jīng)期）：胞脈充盈，血海由滿而溢，血室正開，子宮瀉而不藏，經(jīng)血下泄，推陳出新。何軍琴教授認為，此期治療關(guān)鍵在于“通”，因勢利導，治宜養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，方用桃紅四物湯加黨參、丹參、益母草等。方中桃紅四物湯養(yǎng)血活血；黨參益氣養(yǎng)血，防止損傷正氣；丹參、益母草活血調(diào)經(jīng)。

經(jīng)后期（卵泡期）：子宮、胞脈相對空虛，尤以陰血不足為主。此期血室已閉，子宮藏而不瀉，通過腎氣的封藏，蓄養(yǎng)陰精，使精血漸長充盛于沖任二脈，為陰血的恢復和滋長期。子宮在腎氣作用下逐漸蓄積經(jīng)血，由虛而滿，即卵泡發(fā)育期。何軍琴認為，此期治療關(guān)鍵在于“補”，治療應以滋腎養(yǎng)血、調(diào)理沖任為主，從而改善卵巢功能，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜，為養(yǎng)精種子做準備，方用育泡湯加減（黨參、當歸、菟絲子、枸杞子、女貞子、黃精、紫河車、淫羊藿）。方中菟絲子、枸杞子、女貞子滋補肝腎；紫河車為血肉有情之品，補精血；當歸養(yǎng)血活血；黨參益氣生血；黃芪補氣養(yǎng)血；淫羊藿補腎溫陽、以達陽中求陰之效。

經(jīng)間期（排卵期）：子宮、胞脈陰精充沛，沖任氣血旺盛，已達到重陰的狀態(tài)；而重陰必陽，陰陽開始轉(zhuǎn)化，陰精化生陽氣，出現(xiàn)氤氳之候。此期在補腎的基礎上酌加活血藥（丹參、羌活），以擴張血管，加快血液循環(huán)，促進卵子排出。丹參活血，羌活開竅，與育泡湯合用可補肝腎、養(yǎng)血活血、破卵助孕。

經(jīng)前期（黃體期）：陽氣漸長，子宮、胞脈逐漸達到重陽的狀態(tài)。此期為陽長期，陰精與陽氣皆充盛，子宮、沖任、胞脈氣血旺盛，血海充盈，皆為孕育做好準備。治療為溫補脾腎而固本，未孕能調(diào)經(jīng)，已孕能養(yǎng)胎安胎。方用右歸丸加減（菟絲子、巴戟天、黨參、山藥、杜仲、肉蓯蓉、淫羊藿、當歸）。方中菟絲子、肉蓯蓉補腎填精；當歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；巴戟天、淫羊藿溫腎扶陽；黨參、山藥健脾益氣；全方具有溫補脾腎、養(yǎng)血填精之效。

3.2 治療原則 基于中醫(yī)未病先防、既病防變的治療理念，何軍琴教授將復發(fā)性流產(chǎn)未孕先調(diào)和已孕安胎相結(jié)合，即實現(xiàn)孕前、孕后并治早期復發(fā)性流產(chǎn)，取得了理想的效果。其治療主要強調(diào)以下2個方面。

3.2.1 注重卵子的質(zhì)量 在中醫(yī)古籍中沒有“卵子”之稱，依其癥狀偶見于“無子”“斷續(xù)”及多種月經(jīng)不調(diào)疾病中。《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精”；《靈樞·決氣》：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”。提示生命由男女媾精而成，所述之精，似與西醫(yī)之“卵”類似?！度f氏女科》：“女子不孕多由經(jīng)候不調(diào)”。月經(jīng)正常是卵子能夠正常發(fā)育、成熟及逸出的臨床表現(xiàn)，同時也是成功胎孕的前提條件。若卵子發(fā)育不良、成熟延遲、排出障礙及萎縮等，均可引起滑胎、月經(jīng)失調(diào)等疾病。

3.2.2 強調(diào)子宮內(nèi)膜的容受性 有研究［3，4］認為，子宮內(nèi)膜容受性較差時，患者發(fā)生復發(fā)性流產(chǎn)的幾率會明顯增加。子宮內(nèi)膜的容受性是指子宮內(nèi)膜接受胚胎的能力，是子宮內(nèi)膜處于一種允許囊胚定位、黏附、侵入并使內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生改變從而導致胚胎著床的狀態(tài)，是胚胎成功著床的前提條件。目前認為，宮腔手術(shù)操作和炎癥為子宮內(nèi)膜容受性下降產(chǎn)生的主要病因［5］。何軍琴教授認為，種子宜乎血液循環(huán)周流迅速，庶能化機勃發(fā)，血虛則無子，血滯亦可無子；若徒補其血，則血欲滯，或宿瘀積于胞宮，氣滯血瘀、沖任不利則無子。故何軍琴教授臨證善于運用養(yǎng)血活血之品，以達對子宮內(nèi)膜的刺激，常用藥物為當歸、赤芍、川芎、桃仁、丹參、杜仲、牛膝、香附、益母草等，以活血祛瘀之藥種子。

3.3 辨證分型 中醫(yī)學治療的關(guān)鍵在于辨證論治。何軍琴教授認為，復發(fā)性流產(chǎn)的常見中醫(yī)辨證分型為腎虛、肝郁、血瘀，其中腎主生殖，腎氣虧虛是本病最主要的病因。

3.3.1 腎虛 腎虛為滑胎的根本病因，而女性生殖功能的正常以“腎-天癸-沖任-胞宮軸”的平衡協(xié)調(diào)為前提?！鹅`樞·決氣》曰：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”，說明男女生殖之精能否順利相合媾精成孕，在于腎精、腎氣是否充盛。腎藏精，精化氣，腎中經(jīng)氣的旺盛對于人體生長、發(fā)育起著至關(guān)重要的作用。卵子屬于生殖之精的范疇，先天生殖之精藏于腎，因此腎精充沛是卵子發(fā)育成熟的必備基礎，沖任經(jīng)脈氣血和暢則是排卵的條件。若體質(zhì)羸弱，先天腎精不足，或房事不節(jié)，久病不愈損傷腎氣，則“腎氣漸衰，沖任虛衰，胞脈失養(yǎng)”，致使胚胎不能成形，或成形易損，故而發(fā)生屢孕屢墮?，F(xiàn)代藥理研究［6］發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)血補腎中藥可改善盆腔、子宮及胎盤的血液循環(huán)，抑制子宮收縮，從而避免流產(chǎn)。

3.3.2 肝郁 肝郁為滑胎不可忽視的影響因素。肝藏血，主疏泄，司血海之定期蓄溢，參與月經(jīng)周期、經(jīng)量的調(diào)節(jié)。腎藏精、肝藏血，精血同源，同為月經(jīng)的物質(zhì)基礎；肝主疏泄、腎主封藏，使子宮藏瀉有度，經(jīng)候如常。這是卵子發(fā)育成熟并能順利排出的條件。肝經(jīng)與沖任兩脈相會，足厥陰肝經(jīng)“入毛中，環(huán)陰器”，結(jié)構(gòu)上肝經(jīng)與陰器關(guān)系密切，肝氣條達有助于胞中氣血運行，進而培護胎元［7］。肝為剛臟，性喜條達而惡抑郁，與人體情緒密切相關(guān)?！陡登嘀髋啤吩凇叭焉锒嗯瓑櫶ァ币还?jié)中指出，“婦人有懷妊之后，未至成形，或已成形，其胎必墮”。現(xiàn)代女性壓力較大，一旦診為滑胎而不能孕育健康胎兒，受傳統(tǒng)觀念的影響，難以受到家人、社會的足夠支持，容易產(chǎn)生抑郁、焦躁的情緒，導致肝氣郁結(jié)，影響胞宮氣血運行，致使胚胎發(fā)育受阻。

3.3.3 血瘀 對瘀血導致滑胎的病機，歷代醫(yī)家早有闡述，活血化瘀安胎法在古代文獻中屢見不鮮，王清任就意識到“子宮內(nèi)，先有瘀血占其地，胎至三月再長，其內(nèi)無容身之地……血不能入胎胞……胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)”。血瘀證與腎虛證的危險因素類似，這是因為在孕齡期階段，人為流產(chǎn)頻次增加及各種壓力的影響導致腎氣損傷，氣血不暢，瘀血內(nèi)停。病程越長，年齡越大，腎氣越虛，而血液循行依靠氣的推動，腎氣若衰，行血無力，則產(chǎn)生血瘀。隨病程加長，腎虛越重，發(fā)生血瘀的可能性越大。或母體胞宮宿有癥瘕頑疾，瘀滯于內(nèi)，使氣血失和、胎元失養(yǎng)而不固，屢孕屢墮，遂發(fā)滑胎。腎虛血瘀導致胞宮胞絡氣血灌注不足，易出現(xiàn)母胎內(nèi)分泌免疫失調(diào)導致卵子及胚胎發(fā)育異常，最終流產(chǎn)［8］。這與現(xiàn)代醫(yī)學研究的妊娠期血液高凝狀態(tài)使子宮胎盤部位血流狀態(tài)改變，易形成局部微血栓甚至引起胎盤梗死，最終導致胚胎或胎兒的發(fā)育不良而流產(chǎn)相似。

4 驗案舉隅

陳某，女，38歲，初診日期2020年1月10日（月經(jīng)第7 天）。主訴：未避孕不孕7 年，反復體外受精-胚胎移植（IVF-ET）失敗2次?；颊咦?012年—2013年自然流產(chǎn)3 次，均為生化妊娠；2014 年—2017 年人工授精3次，均失?。?018年行IVF-ET，移植2次，均失敗；現(xiàn)凍存2個囊胚，擬再行IVF-ET 術(shù)，要求中醫(yī)調(diào)理。月經(jīng)周期4/30～35 d，末次月經(jīng)2020 年1 月4 日；月經(jīng)量中，有血塊，經(jīng)行腹部冷痛，腰酸乏力，白帶量多色黃。平素怕冷，手足冷，納可，眠差多夢，情緒低落，二便調(diào)。舌淡紫黯、苔薄黃膩，脈沉細。孕3產(chǎn)0。否認慢性病病史，否認食物及藥物過敏史。輔助檢查：超聲：子宮雙附件未見異常；輸卵管造影：兩側(cè)輸卵管通暢；B超監(jiān)測：有排卵。西醫(yī)診斷：反復IVF-ET 失敗，復發(fā)性流產(chǎn)，繼發(fā)不孕。中醫(yī)診斷：滑胎，不孕癥（脾腎不足，肝脾不調(diào)，沖任不固）。治則治法：健脾補腎，疏肝理脾，益氣固沖。方藥：黨參12 g，當歸12 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，女貞子15 g，淫羊藿10 g，紫河車10 g，黃精15 g，大血藤15 g，敗醬草20 g，紫花地丁10 g，黃柏10 g。7 劑，每日1 劑，水煎取400 mL，早晚分服。

二診：1 月17 日（月經(jīng)第14 天）。藥后腹痛緩解，白帶正常，二便調(diào)。舌紫黯邊尖略紅、苔薄黃，脈沉細弦。方藥：凈山楂10 g，黨參12 g，丹參15 g，當歸15 g，羌活10 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，黃精15 g，淫羊藿10 g，鹽杜仲10 g，紫河車10 g，茯苓30 g，桑寄生15 g，川續(xù)斷15 g，炙黃芪20 g，太子參15 g，北沙參15 g，郁金10 g。7劑，每日1劑，煎服法同前。

三診：1 月24 日（月經(jīng)第21 天）。患者平素月經(jīng)量適中，有血塊，痛經(jīng)，經(jīng)行乳房脹痛，舌淡紫、苔薄黃，脈沉細滑。方藥：黨參15 g，當歸12 g，山藥15 g，巴戟天10 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，淫羊藿10 g，鹽杜仲12 g，茯苓30 g，桑寄生15 g，川續(xù)斷15 g，炙黃芪20 g，太子參15 g，北沙參15 g，郁金10 g。7 劑，每日1劑，煎服法同前。

四診：2 月7 日（月經(jīng)第4 天）。患者月經(jīng)量中，血塊減少，痛經(jīng)緩解，經(jīng)行乳房脹痛，眠差夢多，舌淡紫、苔薄黃，脈沉細。方藥：黨參15 g，丹參15 g，當歸15 g，川芎10 g，熟地黃15 g，牛膝12 g，赤芍12 g，桃仁10 g，益母草15 g，紅花10 g。7 劑，每日1劑，煎服法同前。

如此反復治療3 個月經(jīng)周期。5 月19 日（月經(jīng)第52天），患者自測尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）（+），陰道有少量褐色分泌物，無腹痛腰酸；復查孕酮（P）11.19 ng/mL，HCG＞15 000 mIU?？诜S體酮膠丸及滋腎育胎丸，囑其定期復查彩超并建檔?；颊咭延诖汗?jié)前正常分娩。

按語：本案患者以反復流產(chǎn)及反復IVF-ET 失敗為主訴，初診時月經(jīng)周期第7 天，為經(jīng)后期，此時子宮、胞脈相對空虛，陰血不足，患者表現(xiàn)出腹部冷痛，乏力困倦，腰膝酸軟，白帶量多等癥。治療當針對腎虛精虧、血?？仗撝C，以滋補腎中精血為主，佐以溫腎助陽，以加強陽消陰長的過程，促進卵泡發(fā)育與卵子成熟。臨床選藥：何軍琴教授自擬育泡湯加減（黨參、當歸、菟絲子、女貞子、枸杞子、黃精、紫河車、淫羊藿）。方中菟絲子、女貞子、枸杞子、紫河車滋腎填精，當歸養(yǎng)血活血，黨參益氣生血，黃精益氣養(yǎng)陰，淫羊藿補腎溫陽，可達陽中求陰之效。中藥加減：白帶量多色黃，加大血藤、敗醬草、紫花地丁、黃柏以清利濕熱。

二診時患者月經(jīng)第14天，為經(jīng)間期，此期胞脈陰精充沛，沖任氣血旺盛?；颊弑憩F(xiàn)為白帶較多而清晰透明，脈見氣血充盈之象。治療當針對陽氣充盛、陰精漸充、多氣多血之病機，以調(diào)補腎中陰陽為主，佐以活血行氣。臨床選藥：育泡湯加減，方中用丹參活血、羌活開竅，與育胞湯合用以補肝腎、養(yǎng)血活血、破卵助孕。為促使卵泡排出酌加當歸、生山楂，以養(yǎng)血活血逐瘀；氣虛明顯，加太子參、黃芪、山藥以健脾補氣，加熟地黃、桑寄生、川續(xù)斷、炒杜仲以溫陽強腰固腎；情緒低落，酌加柴胡、香附、郁金以疏肝理脾。

三診時，患者月經(jīng)第21天，為經(jīng)前期，此期腎精漸充，沖任血海漸為滿盈?；颊弑憩F(xiàn)為腰酸畏寒，乳脹，少腹不適，脈滑。治療當針對血海漸為滿盈、胞宮精血待泄、重陰轉(zhuǎn)陽之病機，以溫補腎中陽氣，滋補腎中精血，稍佐調(diào)肝以順應陰消陽長的過程。臨床選用何軍琴教授黃體期自擬方加減（黨參、當歸、山藥、巴戟天、枸杞子、菟絲子、淫羊藿、鹽杜仲、桑寄生、川續(xù)斷、炙黃芪、太子參、北沙參、郁金）。

四診時，患者月經(jīng)第4 天，為月經(jīng)期，血室正開，子宮瀉而不藏，經(jīng)血下泄?；颊叱霈F(xiàn)少腹脹痛，經(jīng)行不暢，或夾血塊，舌紫黯。何教授認為，此期治療關(guān)鍵在于“通”，因勢利導，治療當針對氣血瘀滯、經(jīng)行不暢的病機，以養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)促進重陽轉(zhuǎn)陰。臨床選藥：桃紅四物湯加黨參、丹參、益母草加減。黨參益氣養(yǎng)血，防止損傷正氣；丹參、益母草活血調(diào)經(jīng)。如此反復3 個月經(jīng)周期的治療，患者在等待IVF-ET 移植過程中自然受孕并順利分娩。

5 結(jié)語

由于近50%的復發(fā)性流產(chǎn)病例原因不明，故復發(fā)性流產(chǎn)成為臨床上難治性不育的一大難題，目前免疫療法改善復發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的研究較多，但仍需進一步的研究來探索更有效更安全的用法、劑量［9］。傳統(tǒng)中醫(yī)學認為，復發(fā)性流產(chǎn)屬于“滑胎”范疇，腎氣不足、脾虛為該病的病機，故其治療應以補脾腎安胎為主。何軍琴教授將未孕先調(diào)和已孕安胎相結(jié)合，即實現(xiàn)孕前、孕后并治。她認為卵母細胞質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性是成功孕育的重要影響因素，二者的改善體現(xiàn)于中藥序貫周期療法中，中藥序貫周期療法能幫助提高卵巢功能，改善卵巢的反應性，且提高卵子質(zhì)量，使子宮內(nèi)膜增厚，且能提高子宮內(nèi)膜容受性，使臨床妊娠率、活胎率升高［8］，臨床辨證分型以腎虛、肝郁、血瘀為主，應用溫腎養(yǎng)血、活血疏肝中藥湯劑序貫法治療，隨癥加減，效果顯著。