李 媛 王 健,2※

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科，山東 濟(jì)南 250014）

早發(fā)性卵巢功能不全（Premature ovarian insufficiency，POI）指女性在40歲之前出現(xiàn)卵巢功能衰退，表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、促卵泡生成素（FSH）升高及雌激素水平波動(dòng)性下降；若不及時(shí)干預(yù)治療，可致女性生育能力降低、骨質(zhì)疏松及患心血管疾病和認(rèn)知障礙的概率增高，嚴(yán)重影響了女性的身心健康［1］。目前西醫(yī)對(duì)本病的具體病因、發(fā)病機(jī)制仍在探索中，認(rèn)為其可能與遺傳、自身免疫、醫(yī)源性損害、酶缺陷及環(huán)境心理因素等有關(guān)，臨床上多以激素替代療法為基礎(chǔ)診療方案，但激素療法僅能補(bǔ)充機(jī)體所缺雌激素、孕激素等，緩解雌激素缺乏等癥狀，且遠(yuǎn)期應(yīng)用存在不良反應(yīng)，停藥后易反復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為POI病因主要責(zé)之于腎虛，與心、肝、脾有關(guān)。中醫(yī)治療POI方式多樣且效果顯著，不良反應(yīng)少，易被患者接受。現(xiàn)將POI的中醫(yī)病因病機(jī)及中醫(yī)療法綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

1.1 腎精虧虛 腎為先天之本，人體的生長(zhǎng)發(fā)育及生殖皆由腎所主，腎精可化生為血，濡養(yǎng)全身臟腑。《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，言明月經(jīng)的來潮與腎、沖任二脈有關(guān)。天癸盛則月經(jīng)來潮，而天癸為腎氣腎精充盛時(shí)所生成，所以月經(jīng)的產(chǎn)生及消退由腎主導(dǎo)。若腎氣腎精虧虛，則天癸衰竭，經(jīng)血無源化生，出現(xiàn)經(jīng)水延時(shí)而下或閉經(jīng)。腎中藏有元陰元陽，腎精虧虛日久會(huì)造成腎陰陽俱虛，不得濡養(yǎng)、溫煦胞宮，導(dǎo)致胞宮正常生理功能失調(diào)、女性生殖功能受損。

1.2 肝郁氣滯 中醫(yī)學(xué)向來重視情志致病。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，女性面臨工作、生活、家庭的多重壓力，壓力過大不能及時(shí)紓解會(huì)導(dǎo)致精神緊張、焦慮或抑郁，嚴(yán)重影響女性身心健康［2］。《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也”。人體五臟中，肝主疏泄，可使全身氣機(jī)暢行。情志不暢可致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，氣血運(yùn)行不暢，則胞宮失于濡養(yǎng)，蓄溢失常；肝藏血、腎藏精，肝腎同源，精血可互相轉(zhuǎn)化，而肝郁氣滯，日久化火，火邪煎灼陰液，耗傷精血，則天癸乏源、血?？仗?，導(dǎo)致胞宮藏泄失常；二者皆可使經(jīng)血不能按時(shí)而下，發(fā)為本病。

1.3 脾胃虛弱 脾胃為后天之本，亦為氣血生化之源。先天稟賦不足或后天飲食不當(dāng)、嗜食肥甘厚味，皆可損傷脾胃功能。脾失運(yùn)化，氣血生成不足，后天失養(yǎng)；日久累及先天之本，使先后天之精皆匱乏，則胞宮失養(yǎng)、血?？仗?，經(jīng)血無源化生，致月事推遲或閉經(jīng)。

1.4 心腎不交 《靈樞·口問》提出：“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”。凡情志過及皆能傷于心，使心神不安、心氣不舒、血行不暢，則臟腑失于濡養(yǎng)、功能失調(diào)。《景岳全書》中說：“心為君火，腎為相火，心有所動(dòng)，腎必應(yīng)之”。心火亢盛，相火妄動(dòng)，耗傷腎陰，腎失濡養(yǎng)；水火不能相濟(jì)，陰陽失衡，月經(jīng)陰陽消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化及子宮藏泄失調(diào)，導(dǎo)致月經(jīng)周期節(jié)律紊亂。

1.5 瘀血內(nèi)阻 瘀血為病程日久，機(jī)體所生之病理產(chǎn)物，亦為致病因素，二者互為因果。一方面，久病耗傷氣血，氣虛無力推動(dòng)血行，則氣機(jī)郁滯、血行不暢，致瘀血內(nèi)阻，臟腑失于濡養(yǎng)；另一方面，瘀血阻滯，阻礙氣血運(yùn)行，瘀血不去，新血不生，日久進(jìn)一步耗傷氣血，致沖任血海空虛、胞宮藏泄失常，月事失調(diào)。

《醫(yī)學(xué)正傳》記載：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸”。故POI的基本病因病機(jī)為腎虛，腎虛可貫穿本病始終。實(shí)際臨床中常見多臟腑共同致病，除腎虛外也可兼有肝郁、脾虛、心腎不交，此外血瘀也可成為POI的致病因素，所以本病以虛為主，或兼有實(shí)證［3］。

2 中醫(yī)治療進(jìn)展

2.1 中藥治療 POI 致病因素復(fù)雜，臨床上以多病因交織、共同致病多見；中藥有四氣五味、升降浮沉及歸經(jīng)，根據(jù)POI 之病因病機(jī)，選取相應(yīng)組方以治療，可取得較好的效果。研究［4，5］發(fā)現(xiàn)，治療POI 的常用藥物為菟絲子、熟地黃、當(dāng)歸、甘草、枸杞子、白芍、淫羊藿、女貞子、丹參、山藥，其中熟地黃、菟絲子、淫羊藿補(bǔ)腎填精；枸杞子、女貞子滋補(bǔ)肝腎；白芍柔肝疏肝，解肝經(jīng)之郁；山藥、甘草健脾益氣；當(dāng)歸活血補(bǔ)血；丹參活血祛瘀。從上述常用藥物可以看出，POI 的中藥應(yīng)用以補(bǔ)腎為主，兼以疏肝健脾、祛瘀血，與其以虛為主兼有實(shí)證的病機(jī)相符合。陳衎等［6］發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎類中藥不僅能改善POI 患者相關(guān)臨床癥狀，還能扶助正氣以改善機(jī)體抗氧化能力、增強(qiáng)超氧化物歧化酶（SOD）活力、減少卵巢的氧化應(yīng)激反應(yīng)、改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，以保護(hù)卵巢功能。張慧等［7］應(yīng)用益腎養(yǎng)卵方治療POI，觀察患者癥狀積分、抗繆勒氏管激素（AMH）、FSH、促黃體生成素（LH）變化以評(píng)估卵巢功能；經(jīng)過3 個(gè)月經(jīng)周期治療后，患者癥狀改善明顯，AMH 水平提高且FSH、LH 水平下降；機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)PI3K/Akt 信號(hào)通路，上調(diào)Bcl-2并抑制Bax蛋白表達(dá)，以抑制卵巢顆粒細(xì)胞凋亡，從而提高患者卵巢儲(chǔ)備功能。

中藥的應(yīng)用形式多種多樣，除湯劑外，中藥膏方對(duì)POI 的治療亦取得較好效果。王婧等［8］采用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)膏方治療POI，發(fā)現(xiàn)患者雌二醇（E2）、生長(zhǎng)分化因子-9（GDF-9）及形態(tài)發(fā)生蛋白-15（BMP-15）水平均顯著提高；認(rèn)為補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)類膏方可明顯減輕患者的癥狀及體征、改善腎-天癸-胞宮生殖軸，并減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2.2 針灸治療 針刺治療是在辨證的基礎(chǔ)上，選擇相應(yīng)的配穴處方，依托于經(jīng)絡(luò)、腧穴及補(bǔ)瀉手法，發(fā)揮通經(jīng)脈、行氣血、調(diào)臟腑、和陰陽的作用。針刺治療POI 選穴，多以局部之關(guān)元、子宮、腎俞、中極與遠(yuǎn)端之足三里、三陰交、太溪、太沖等穴位相配伍，以補(bǔ)腎健脾、疏肝調(diào)神。卓緣圓等［9］總結(jié)了房繄恭教授以調(diào)沖任、補(bǔ)肝腎、安神志為原則的“調(diào)經(jīng)促孕十三針”的治療經(jīng)驗(yàn)，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)針刺可調(diào)整月經(jīng)周期，增加子宮內(nèi)膜厚度，改善FSH、LH 水平，緩解雌激素缺乏癥狀。王琳琳等［10］依托于陰陽消長(zhǎng)理論予治療組分期針法治療，予對(duì)照組西藥治療；治療3個(gè)月經(jīng)周期后發(fā)現(xiàn)治療組與對(duì)照組月經(jīng)癥狀及FSH、LH均有改善，且治療組血清AMH水平、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（bAFC）及圍絕經(jīng)期癥狀改善強(qiáng)于對(duì)照組；認(rèn)為針刺可補(bǔ)充腎精腎氣以激發(fā)內(nèi)源性E2生成，通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)激素水平，改善卵巢功能。

《本草從新》云艾葉“苦辛，生溫熟熱，純陽之性，能回垂絕之元陽，通十二經(jīng)，走三陰（太、少、厥），理氣血，逐寒濕，暖子宮……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病”，故艾灸具有回陽固脫、理氣和血、溫經(jīng)散寒的功效。灸法種類繁多，臨床上常用溫針灸、隔姜灸、熱敏灸、隔藥灸臍等療法。吳松等［11］采用溫針灸聯(lián)合隔姜灸的方法治療卵巢早衰，發(fā)現(xiàn)能明顯改善患者卵巢動(dòng)脈血流、增強(qiáng)卵巢血供，使患者bAFC 增加、卵巢儲(chǔ)備功能提高。張彩榮等［12］懸灸卵巢早衰大鼠的關(guān)元、三陰交穴，發(fā)現(xiàn)艾灸可抑制大鼠卵巢組織PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路磷酸化，減少Akt 的活化，抑制原始卵泡過早發(fā)育及卵泡過快凋亡，改善卵巢激素水平及炎性反應(yīng)。2.3 針?biāo)幗Y(jié)合 單純中藥或針灸治療POI皆可取得良好效果，能減輕患者臨床癥狀、改善激素水平。但研究［13］發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，優(yōu)于單純西藥治療。王伊伊等［14］觀察52例POI患者，采用補(bǔ)腎活血方聯(lián)合針灸對(duì)比單純西藥治療的臨床效果發(fā)現(xiàn)，針?biāo)幗Y(jié)合效果顯著，明顯改善患者臨床癥狀、卵巢超聲相關(guān)參數(shù)及激素水平。2.4 情志療法 中醫(yī)認(rèn)為情志過極易使人體氣機(jī)紊亂、臟腑功能失調(diào)，從而誘導(dǎo)疾病發(fā)生?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》：“婦人從人不專主，病多憂忿郁傷情，血之行止與順逆，皆由一氣率而行”，說明女性發(fā)病易受情志影響，情志不暢引起氣血運(yùn)行不暢，致氣血失調(diào)、疾病得生。所以在POI 的治療中，也應(yīng)重視情志療法，以疏導(dǎo)患者的心情達(dá)到“身心同治”的目的。常用的情志療法有五音療法、情緒疏導(dǎo)法、色彩療法、精神調(diào)攝法等。張麗霞等［15］將中藥周期療法結(jié)合情志療法用于腎虛肝郁型POI 患者，發(fā)現(xiàn)可明顯改善患者臨床癥狀，改變其焦慮煩躁等不良情緒，令其身心愉悅、臟腑功能協(xié)調(diào)。武燕等［16］采用審美療法聯(lián)合常規(guī)激素治療卵巢早衰，發(fā)現(xiàn)此療法可平緩情緒、促進(jìn)身體機(jī)能運(yùn)行、明顯改善臨床癥狀，效果較單純藥物治療好，患者依從度高且無不良反應(yīng)。

2.5 中西醫(yī)聯(lián)合治療 惠建榮等［17］將60 例POI 患者均分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組采用雌二醇地屈孕酮片治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用調(diào)任補(bǔ)腎針法；3個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)，調(diào)任補(bǔ)腎針法聯(lián)合西藥在改善FSH、AMH、bAFC 水平及中醫(yī)癥狀方面效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。苑帆等［18］采用毓坤湯聯(lián)合戊酸雌二醇片治療腎虛肝郁型POI，效果顯著，可顯著改善月經(jīng)停閉、腰膝酸軟、抑郁易怒、烘熱汗出等圍絕經(jīng)期表現(xiàn)，改善FSH、LH 水平，對(duì)子宮內(nèi)膜厚度、卵巢直徑、卵巢動(dòng)脈收縮期血流峰值流速等子宮形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)方面亦有明顯改善。2.6 其他 穴位埋線為針灸的一種特殊治療方式，可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)久、持續(xù)地溫和刺激。李麗［19］通過穴位埋線治療POI發(fā)現(xiàn)，其近期效果與激素治療近似，且對(duì)POI患者的月經(jīng)情況及激素水平有持續(xù)改善效應(yīng)，可遠(yuǎn)期維持效果。

耳穴貼壓治療作為一種輔助療法，在POI 的治療中一般與其他療法聯(lián)合使用。齊玉［20］發(fā)現(xiàn)歸腎丸加減聯(lián)合耳穴貼壓治療POI，較單純歸腎丸治療效果更加明顯，能有效改善POI患者的癥狀及體征，提高生活質(zhì)量。

3 日常調(diào)攝

王睿等［21］通過對(duì)POI 相關(guān)發(fā)病因素研究發(fā)現(xiàn)，心理因素、減重過度及生活不規(guī)律最為常見。因此在POI的治療中還需囑咐患者日常保持心情愉悅、生活作息規(guī)律。POI 患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，同時(shí)，此類負(fù)性情緒亦會(huì)加重POI病情［22］，因此在治療過程中要重視疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒，使其保持積極向上的心情，并囑咐患者在生活作息中按時(shí)早睡早起，不要熬夜；飲食方面營(yíng)養(yǎng)均衡，忌食辛辣刺激等食物，可適當(dāng)多吃蔬菜、水果及豆制品以保護(hù)卵巢功能。

4 結(jié)語

POI 對(duì)女性身體及心理健康均造成不良影響，大大降低了其生活質(zhì)量。中醫(yī)治療POI主要從兩個(gè)方面入手，一方面采用中藥、針灸等調(diào)節(jié)卵巢功能；另一方面從日常調(diào)攝出發(fā)，調(diào)養(yǎng)精神、規(guī)律生活。中醫(yī)治療方面以中藥及針灸治療為主，穴位埋線、耳穴貼壓及情志療法為輔，以起到協(xié)同作用，增強(qiáng)效果。臨床研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)不僅可補(bǔ)腎填精、調(diào)理沖任，也可從提高卵巢儲(chǔ)備功能、調(diào)節(jié)免疫炎性狀態(tài)及抑制顆粒細(xì)胞凋亡等方面發(fā)揮作用，以改善卵巢功能。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，還可進(jìn)一步探索中醫(yī)治療POI機(jī)制，發(fā)揮中醫(yī)藥簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，以尋求最優(yōu)治療方案服務(wù)于臨床。