覃瑩瑩 倪海濱

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210000）

疏肝健脾法是肝病的重要治則，屬于中醫(yī)八大療法中的“和”法。肝主一身之氣，肝氣通則脾??；脾胃為人體氣機(jī)升降的樞紐，脾氣健則肝藏化有源。若肝脾不和，則肝損脾傷，患者肝功能進(jìn)而發(fā)生損傷。本文探討疏肝健脾法在治療肝病中的應(yīng)用進(jìn)展，希望早期、及時地評估并干預(yù)能夠改善危重癥患者的肝功能，改善其預(yù)后，降低與之相關(guān)的死亡風(fēng)險。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對危重癥患者肝功能損傷的研究

1.1 肝功能損傷的概念 肝臟是人體的重要器官，具有代謝和生命支持功能，能夠清除毒素、合成分泌蛋白及儲存糖原。研究［1］統(tǒng)計，在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中有61%的患者存在肝功能指標(biāo)的異常，肝功能異常很可能是重病的結(jié)果，并且可能是全身應(yīng)激反應(yīng)的替代標(biāo)志物；肝功能損傷與病死率之間存在獨(dú)立聯(lián)系［2］。肝功能損傷的實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素指標(biāo)升高，白蛋白（ALB）、凝血因子等指標(biāo)降低。機(jī)體相應(yīng)出現(xiàn)脅痛、倦怠乏力、食欲減退、惡心嘔吐、黃疸等癥狀，從而引起感染加重、凝血功能障礙、電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂、肺損傷及低氧血癥和多器官功能衰竭等全身并發(fā)癥。

1.2 危重癥患者肝功能損傷的發(fā)病機(jī)制

1.2.1 膿毒癥 膿毒癥是各種感染因子誘發(fā)的全身多器官功能障礙綜合征［3］。膿毒癥患者常常出現(xiàn)胃腸功能障礙，導(dǎo)致胃腸黏膜屏障受損，腸腔內(nèi)條件致病菌大量繁殖并釋放內(nèi)毒素。而內(nèi)毒素、細(xì)菌穿過受損的腸道黏膜后，隨門靜脈侵入肝臟，損害肝臟功能，引起炎癥風(fēng)暴［4］。膿毒癥期間，炎癥反應(yīng)的過度活躍、微循環(huán)衰竭，嚴(yán)重影響了門脈系統(tǒng)的血流量，使肝臟灌注減少，從而導(dǎo)致肝臟的缺血缺氧性損傷［5］。此外，膿毒癥的并發(fā)癥膽汁淤積，也是肝損傷的一大危險因素。

1.2.2 低氧性肝炎 低氧性肝炎，又稱“局部缺血性肝炎”或“休克肝”，通常是指循環(huán)衰竭或呼吸衰竭等引起的肝損傷。其臨床表現(xiàn)類似于急性肝炎，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶的急劇升高，但沒有其他明確的肝損傷原因；治療原發(fā)病后可恢復(fù)正常，具有可逆性［6］。肝臟血供主要來源于門靜脈和肝動脈，肝小葉中心的肝細(xì)胞對缺血缺氧尤其敏感，任何原因?qū)е碌母闻K血供減少，超過肝臟的代償能力，就可導(dǎo)致缺血性肝炎的發(fā)生，最常見于心力衰竭、呼吸衰竭、感染性休克及低血容量休克等患者［7］。ICU 患者低氧性肝炎發(fā)病率在2.4%～12.0%，感染性休克伴有肝損傷的患者病死率則超80.0%［8-10］。

1.2.3 藥物性肝損傷 肝臟是人體最大的代謝器官及解毒器官，易受到各種藥物或代謝產(chǎn)物的損傷。隨著臨床不同種類新藥的研發(fā)上市及用藥的不規(guī)范，藥物性肝損傷的發(fā)生率也逐年上升［11］，在危重癥患者中的發(fā)生率更高［12］。ICU 患者往往存在多器官功能衰竭，病情危重，需要使用的治療藥物相對較多，且部分藥物之間還存在相互作用。除此以外，受危重病的影響肝功能也會減慢藥物代謝，增加中毒風(fēng)險。研究［13］顯示，目前臨床上造成藥物性肝損傷的藥品主要包括非甾體類抗炎藥、抗生素、抗腫瘤藥及抗結(jié)核藥。

1.2.4 腸外營養(yǎng) 危重癥患者受感染、應(yīng)激反應(yīng)或創(chuàng)傷等因素影響，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，急需營養(yǎng)支持及蛋白質(zhì)補(bǔ)充。對于不能通過腸內(nèi)途徑提供營養(yǎng)素者，或腸內(nèi)營養(yǎng)的攝入量不能滿足機(jī)體需求者，腸外營養(yǎng)可以維持其營養(yǎng)狀況，降低病死率［14］。然而，研究［15］顯示，禁食期間缺乏食物的刺激，消化液及胃腸激素分泌異常，胃腸蠕動緩慢，影響膽汁的排泄，導(dǎo)致膽汁淤積、肝脂肪變性；腸道黏膜結(jié)構(gòu)遭到破壞，致使菌群失調(diào)、細(xì)菌易位，沿著門脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，進(jìn)一步加重肝臟的損傷。

1.2.5 創(chuàng)傷性肝損傷 肝臟是腹部創(chuàng)傷后最常見的損傷器官，交通事故、鈍器打擊、暴力行為及跌傷是其損傷的主要原因。臨床上多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常、出血、黃疸、肝衰竭等，同時也會引起周圍器官的損傷［16］。肝外傷后引起的低血容量性休克是肝外傷患者最常見的死亡原因之一，病死率在7%～36%［17］。

1.3 肝功能損傷評估 診斷與分級 目前臨床上評估肝臟健康狀況，主要是從患者的癥狀與體征、臨床生化檢查、肝臟超聲及腹部CT檢查、病理學(xué)和肝臟的血流動力學(xué)監(jiān)測等方面進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)室檢查是運(yùn)用最廣泛的［18］，其中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）反映肝細(xì)胞的損傷；ALB、凝血酶原活動度（PTA）反映肝臟合成功能；堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）和血清膽紅素（TBIL）水平主要反映肝臟排泄功能；血清γ球蛋白和免疫球蛋白監(jiān)測肝臟免疫功能。

現(xiàn)有肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)主要有4 種，即Child-Turcotte分級、Child-Pugh分級、武漢會議分級及新肝功能分級。臨床上最常用的還是Child-Pugh 分級［19］，包括5 個指標(biāo)，即是否有肝性腦病、是否有腹水、TBIL 的水平、血清ALB 的濃度、凝血酶原的時間，根據(jù)指標(biāo)的嚴(yán)重程度進(jìn)行計分，最低分為5 分，最高分為15 分，根據(jù)計分的多少劃分為A、B、C 3 級；分?jǐn)?shù)越高，表明肝臟儲備功能越差。

1.4 肝功能損傷的治療方法 ICU 患者肝損傷的病因復(fù)雜，最重要的是早期診斷和辨明病因。患者入住ICU后，根據(jù)國際指南制定治療方案，實(shí)施針對性綜合治療，包括積極液體復(fù)蘇、維持足夠的組織灌注、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂、抗感染治療、營養(yǎng)支持、保護(hù)器官功能；藥物性肝損傷患者要盡早停止使用肝毒性藥物，必要時使用腎臟替代療法；創(chuàng)傷性肝損傷及時進(jìn)行手術(shù)治療等。

2 中醫(yī)學(xué)對危重癥患者肝功能異常的研究

2.1 從中醫(yī)肝郁脾虛談肝類病癥 肝功能異常在中醫(yī)古籍上并沒有明確記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，大致可辨為肝類病癥。中醫(yī)學(xué)對肝病之認(rèn)識，如黃元御《四圣心源》曰：“風(fēng)木者，五藏之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁”；更有“五臟之病肝為先”的說法。又因肝為罷極之本，屬木，主藏血、主疏泄、喜條達(dá)。若肝失疏泄、氣機(jī)失調(diào)，則毒邪乘虛而入，留著于肝，損傷肝體。邪犯肝體，其用受害，更令肝之疏泄失利，氣郁加重。

肝病雖病位在肝，但與脾臟功能密切相關(guān)［20］?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》云：“肝受氣于心，傳之于脾”。同時肝脾同處中焦，五行生克也是肝病易于傳脾的機(jī)制之一。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾升胃降。脾為氣血生化之源，運(yùn)化、統(tǒng)攝血液，則肝有所藏。若肝病久發(fā)，肝體受損，難以發(fā)揮正常功能，或疏泄過度，或失于條達(dá)，木郁土壅，嚴(yán)重影響脾之運(yùn)化功能。脾失健運(yùn)，水谷精微不得正化，停為水濕，聚生痰濁；痰濕阻絡(luò)，氣血不暢，留而為瘀，痰瘀壅阻于肝，肝脈阻滯而損傷肝臟。

2.2 通過疏肝健脾法防治肝病 《素問·靈蘭秘典論》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”。內(nèi)外因素侵害人體，肝即起而保衛(wèi)之。若肝疏泄失常，致“郁而不達(dá)，其氣乘脾”，治宜理脾和胃，以土資木?！峨y經(jīng)》在治法方面提出了“損其肝者，緩其中”。東漢張仲景提出“肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”的用藥方法，即所謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”“木得土而達(dá)”，從而使血虛得養(yǎng)、脾虛得復(fù)、肝郁得疏，自然諸癥自消，氣血順暢。六經(jīng)傳變中，肝為厥陰風(fēng)木。厥陰在三陰最里，“厥陰之病，九死一生”，可見肝病是非常頑固的。土虛木必?fù)u。

針灸主要通過健運(yùn)脾胃，增強(qiáng)患者的免疫功能，從而發(fā)揮保肝作用。太沖為肝經(jīng)原穴，可調(diào)動肝經(jīng)的元?dú)猓鰪?qiáng)機(jī)體免疫力。肝俞為肝之背俞穴，有疏肝利膽健脾之功，章門為脾經(jīng)募穴、八會穴之臟會，同時針刺肝之募穴期門，俞募相配，共奏疏肝健脾、理氣散結(jié)、清利濕熱之功。三陰交為肝脾腎交會之穴，可養(yǎng)肝、健脾、補(bǔ)腎。行間為肝經(jīng)滎穴，具有疏肝解郁、清肝平肝的功效。艾灸也有保肝健脾的作用，取足三里、關(guān)元、脾俞、中脘、膻中等穴位，能有效改善患者脾胃功能，增強(qiáng)消化道功能，加強(qiáng)抗病能力。

3 疏肝健脾法治療危重癥患者肝功能損傷的研究

近年來，諸多研究進(jìn)一步證實(shí)，疏肝健脾法防治危重癥患者肝功能異常效果顯著，所用方藥有逍遙散、柴胡疏肝散、參苓白術(shù)散、四逆散及其加減方等。陳丹丹等［21］給予肝郁脾虛型大鼠逍遙散治療28 d 后，發(fā)現(xiàn)其血清中AST 水平降低、胃動素（MTL）水平明顯升高，表明逍遙散治療肝功能損傷的作用機(jī)制，可能與改善細(xì)胞膜通透性，促進(jìn)肝細(xì)胞再生、合成蛋白及加快肝細(xì)胞修復(fù)有關(guān)。楊欽河等［22］將非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）大鼠隨機(jī)分組，運(yùn)用經(jīng)方柴胡疏肝散及參苓白術(shù)散加減治療，能夠顯著降低血清中AST、TC（總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）含量，改善大鼠肝郁、脾虛癥狀，保護(hù)并修復(fù)肝細(xì)胞膜及線粒體。魏偉莉等［23］通過制造6 周肝郁疊加肝損傷大鼠模型，發(fā)現(xiàn)在肝損傷狀態(tài)下，先加強(qiáng)健脾再進(jìn)行疏肝健脾治療，更能提高腸黏膜緊密連接蛋白含量，進(jìn)而改善胃腸道功能，減輕肝損傷；其生物學(xué)機(jī)制可能與G 蛋白偶聯(lián)受體5（TGR5G）激活，進(jìn)而改善腸黏膜屏障功能，促進(jìn)腸干細(xì)胞更新并驅(qū)動損傷后的再生有關(guān)。羅雙等［24］通過臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛型原發(fā)性肝癌患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用四逆散后，不僅能夠降低試驗(yàn)組患者血清中ALT、AST、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、TBIL 水平，升高ALB、膽堿酯酶（CHE）水平，保護(hù)患者的肝功能，增強(qiáng)肝癌患者的免疫功能，還能夠明顯提高放療患者卡氏（Karnofsky，KPS）功能狀態(tài)評分，改善患者生存質(zhì)量。高文元等［25］自擬益氣疏肝健脾湯治療非酒精性脂肪性肝病2 個月后，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組中ALT、TC、TG、胱抑素（Cys C）、脂蛋白（Lpa）等指標(biāo)下降更明顯，臨床癥狀改善更顯著。王知佳等［26］研究發(fā)現(xiàn)，疏肝健脾法能改善慢性重度肝炎患者TBIL、ALT、PTA 水平，調(diào)節(jié)免疫，阻斷病情進(jìn)展。

現(xiàn)階段，針灸憑借其安全性高、操作便捷的特點(diǎn)，在防治危重癥患者肝功能損傷中運(yùn)用越來越普遍。陳浩［27］在中醫(yī)肝病的預(yù)防與控制中指出，肝脾不和可針刺期門、中脘、足三里、太沖、脾俞等穴位。崔滋欣等［28］在治療NAFLD 中提出，脾失健運(yùn)是其發(fā)病本質(zhì)，針刺多選用足三里、合谷等穴位以調(diào)理胃腸，增加消化液的分泌，促進(jìn)脂肪的分解、代謝；表明針灸能改善肝臟脂質(zhì)代謝、改善肝臟炎癥、改善胰島素抵抗。陳姼姼等［29］運(yùn)用針灸（中脘、足三里、天樞、陽陵泉、太沖、神門、三陰交穴）聯(lián)合肝病紅外治療儀治療肝郁脾虛型肝硬化患者，其臨床癥狀得到明顯改善，F(xiàn)ibroscan 指數(shù)顯著下降。

4 小結(jié)

近年來，越來越多的醫(yī)師和學(xué)者認(rèn)為危重癥患者肝功能不全的發(fā)病機(jī)制是肝郁脾虛，疏肝健脾已成為治療肝病的必然走向。疏肝健脾法通過補(bǔ)益的方法增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能、改善胃腸道功能、清除堆積的毒素及有害物質(zhì)，從而減輕肝臟負(fù)擔(dān)、恢復(fù)肝功能。然而，疏肝健脾法的臨床療效研究缺乏大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn)，且選擇的研究對象代表性不夠，隨訪時間較短，仍需強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)進(jìn)一步驗(yàn)證，以便在臨床上推廣。