張浩亮，鄭海垚，莫 濤

廣州市第十二人民醫(yī)院醫(yī)院，廣東 廣州 510620

由于患者打鼾引起呼吸暫停主要是仰臥位時(shí)發(fā)生，因此阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的病因從解剖因素分析，重力的作用是矢狀的，所以在上氣道的內(nèi)徑中，矢狀位距離的大小是阻塞的關(guān)鍵因素。本研究于2018年6月—2021年6月利用CT三維重建技術(shù)測量患者清醒仰臥體位的上氣道的矢狀位指標(biāo)，從局部解剖因素分析，下頜骨的前后徑及左右徑、舌骨的相應(yīng)位置是骨性結(jié)構(gòu)影響咽腔通暢程度的關(guān)鍵指標(biāo)，結(jié)合多導(dǎo)睡眠圖（PSG）各項(xiàng)指標(biāo)，及體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別等體質(zhì)因素，為OSAHS的病因診斷，尤其是阻塞平面的判斷，提供快速指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018 年6 月—2021 年6 月收治的51 例經(jīng)門診行Epworth 嗜睡量表評分大于9 分的成年患者作為研究對象。 女2 例，男49 例；年齡23～73 歲，平均年齡（38.6±8.3）歲；BMI18.2～41.1 kg/m2，平均BMI （26.1±5.5）kg/m2；呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）15.5～105.3 次/h，平均AHI（43.6±20.6） 次/h；最低血氧飽和度（LSaO2） 為40%～93%，平均LSaO2（73.1%±13.7）%。主要癥狀為睡眠時(shí)打鼾、家人訴其夜間呼吸中斷、白天瞌睡等癥狀。以上患者均無既往上氣道手術(shù)史，并排除腫瘤、神經(jīng)肌肉疾病、顱面畸形、聲帶麻痹等明確病因引起的睡眠呼吸障礙。

1.2 掃描方法

薄層上氣道CT 三維重建檢查，所有患者均在清醒平臥狀態(tài)下行64層高速螺旋CT掃描，掃描以水平位為基礎(chǔ)，并以此重建出冠狀位及矢狀位，層厚1 mm，層間隔1 mm，掃描野222 mm×222 mm?；颊邟呙梵w位模擬睡眠仰臥位，頭下墊統(tǒng)一厚度（10 cm）枕頭，囑患者閉口，以鼻平靜呼吸，避免發(fā)聲及下頜運(yùn)動(dòng)。掃描范圍從額竇頂部至聲門下第7頸椎下緣處。

1.3 平面劃分

上氣道CT 平掃后進(jìn)行三維重建，取正中矢狀位圖層，此圖層的特點(diǎn)為鼻小柱連續(xù)，鼻中隔可顯示，軟腭及懸雍垂長度達(dá)到最長，第7 頸椎前后徑最長，此圖層的序列號一般位于矢狀位序列的中點(diǎn)，上氣道阻塞平面是手術(shù)治療是否有效的重要因素，劃分為以下4 個(gè)平面［1］。（1）鼻腔（NC）：從鼻閾至后鼻孔。（2）鼻咽部（NP）：從鼻咽穹窿頂最高點(diǎn)水平線至硬腭最后點(diǎn)水平線。（3）口咽部（PO）：從硬腭正中線最后點(diǎn)的水平線至懸雍垂最低點(diǎn)的水平線。（4）舌根部（TP）：從懸雍垂最低點(diǎn)的水平線至?xí)捁茸畹忘c(diǎn)的水平線，見圖1。

圖1 正中矢狀層面上氣道平面劃分

1.4 正中矢狀位圖層CT測量指標(biāo)

（1）頦舌距離（CH）：下頜骨正中線頦下最低點(diǎn)至舌骨正中線最前點(diǎn)。（2）軟腭長度（PU）［2］：硬腭正中線最后點(diǎn)至懸雍垂最低點(diǎn)。（3）最小生命間隙（LC）［3］：亦即舌根部正中線至咽后壁的最短距離，見圖2。（4）舌骨平面與C4前上角的垂直距離（AV），見圖3。

圖2 正中矢狀層面測量指標(biāo)

圖3 AV測量指標(biāo)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3個(gè)二維CT 測量值指標(biāo)與BMI、AHI、LSaO2的相關(guān)性結(jié)果，見表1。結(jié)果提示頦下最低點(diǎn)至舌骨最前點(diǎn)距離（CH）與AHI 無明顯相關(guān)（P＞0.05），與LSaO2無明顯相關(guān)（P＞0.05）；包括懸雍垂的軟腭長度（HU）與AHI呈正相關(guān)（P＜0.01），與LSaO2呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）；最小生命間隙（LC）與AHI 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與LSaO2無明顯相關(guān)（P＞0.05），氣道最小面積與AHI 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01），與LSaO2呈正相關(guān)（P＜0.01），舌骨平面與C4前角的距離（AV）與AHI 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01），與LSaO2呈正相關(guān)（P＜0.01）。 其中AV 與AHI 相關(guān)性最好，也是AV與LSaO2相關(guān)性最好。

表1 55例OSAHS患者上氣道CT正中矢狀位測量值與BMI、AHI、LSaO2的相關(guān)性

3 討論

PSG監(jiān)測雖然是評定OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，但其局限性是只能判斷OSAHS 的輕重程度，病因方面需要其他檢查進(jìn)行解釋。首先，解剖因素是第一要素，上氣道CT 檢查是簡單快捷、患者直觀易懂的方式，在臨床上使用最為廣泛。其次，神經(jīng)肌肉疾病屬于功能性因素引起阻塞，需要神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等多學(xué)科進(jìn)行協(xié)作診療［4］。第三，全身性疾病例如黏液性水腫、繼發(fā)性肥胖、腫瘤等需要相應(yīng)學(xué)科進(jìn)行病因治療。

上氣道CT 矢狀位的重要性：睡眠時(shí)采用仰臥位易引起呼吸阻塞，仰臥位CT 的矢狀位與重力的方向一致，因此矢狀位測量的亦即前后徑，其數(shù)據(jù)最能體現(xiàn)睡眠時(shí)組織重力影響的真實(shí)狀態(tài)。咽腔的左右徑與患者個(gè)體的固有數(shù)據(jù)有關(guān)，與睡眠時(shí)重力影響關(guān)系不大。對于咽腔橫截面積而言，與其前后徑及左右徑均有關(guān)系，但不借助軟件難以計(jì)算出數(shù)值，臨床應(yīng)用困難較大，因此在咽腔的左右徑在重力影響下不變的條件下，可以被前后徑代替。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征一直以來被廣大患者所忽視，因此需要醫(yī)生以簡短快捷易懂的方式向患者解釋其病情，上氣道CT 正中矢狀位只有一張CT 平面圖，通過此平面圖可以測量CH提示有無小頜畸形；通過測量HU提示有無軟腭及懸雍垂過長；通過測量LC 提示有無舌體肥大，通過測量AV提示有無舌骨位置過低，最后得出阻塞平面的結(jié)論。

上氣道CT 檢查的主要目的如下：（1）確定阻塞平面，免去睡眠期傳感器插入喉腔及食管之類檢查方式的痛苦。當(dāng)然，上氣道及食道測壓是確定上部阻塞或是下部阻塞的準(zhǔn)確方法。英國Compumedics 公司的食道測壓儀器，其基本原理是取一根帶有2 個(gè)點(diǎn)的傳感器的引導(dǎo)條從前鼻孔經(jīng)過鼻咽部插入喉咽進(jìn)入食道，最末端的傳感器P0 位于食道內(nèi)，P0上端15 cm 的傳感器P1，位于軟腭與舌根平面之間，在患者睡眠時(shí)，測出P0 及P1 兩點(diǎn)均為負(fù)壓時(shí)（一般大于5 cmH2O），則阻塞平面為舌根以上，亦即上部阻塞，如果P1壓力為0，P0是負(fù)壓，則阻塞平面為舌根以下，亦即下部阻塞，如果P1和P0壓力均為0，則沒有阻塞。另一種儀器生產(chǎn)自美國Alice，其導(dǎo)聯(lián)中除了胸式呼吸、腹式呼吸、口鼻氣流、眼動(dòng)圖及SaO2以外，還帶有一條上氣道測試傳感條，其最下端帶有一個(gè)壓力傳感器，距離最下端14 cm 有指示標(biāo)識，標(biāo)識內(nèi)是另一壓力傳感器，給患者安裝導(dǎo)聯(lián)時(shí)，必須把上氣道測試傳感條從前鼻孔插入，經(jīng)過鼻腔及鼻咽部進(jìn)入喉腔，然后用壓舌板暴露口咽部，尋找上氣道測試傳感條，并調(diào)整傳感條的深度，確認(rèn)傳感條上的標(biāo)識位于軟腭與舌根之間，在患者睡眠時(shí)，最末端的壓力傳感器與標(biāo)識處的壓力傳感器由軟件記錄兩者之間壓力變化及相互關(guān)系，軟件自動(dòng)分析整夜睡眠時(shí)的阻塞時(shí)間，最后得出上部阻塞的次數(shù)及下部阻塞的次數(shù)，確認(rèn)阻塞平面，指導(dǎo)手術(shù)。（2）通過準(zhǔn)確距離測量確定存在是否小頜畸形，確診后進(jìn)行下頜骨前徙術(shù)或舌骨懸吊術(shù)。（3）測量軟腭及懸雍垂的長度，如果數(shù)據(jù)提示軟腭及懸雍垂過長，可行懸雍垂腭咽成形術(shù)。（4）測量最小生命間隙［5］，其數(shù)值男性＜12.5 mm，女性＜13.5 mm 定義為生命間隙狹窄［6］，最小生命間隙是某一水平平面的數(shù)據(jù)，更為重要的是維持最小生命間隙的狹窄區(qū)長度，狹窄區(qū)長度越長，阻塞越重，研其病因?yàn)樯囿w肥大，可行舌根中線部分切除術(shù)，分為口內(nèi)進(jìn)路術(shù)式及頜下進(jìn)路術(shù)式，后者取出脂肪及軟組織的體積較大，效果比較明確。（5）鑒別顱面畸形，小頜畸形合并有其他顱面畸形的病例不宜手術(shù)治療。（6）測量舌骨水平面與C4 上角水平面的垂直距離，舌骨平面一般位于C3或C4椎體平面［7］，以C4前上角平面作為測量中心距離最近，因此這兩個(gè)平面的垂直距離是比較能體現(xiàn)舌骨位置的數(shù)據(jù)，距離越短，舌骨平面越低，則引起呼吸阻塞的解剖因素越大，其原因在于舌骨屬于懸空的結(jié)構(gòu)，不與頜骨、甲狀軟骨及椎骨相連，僅通過舌骨上、下肌群及筋膜與周圍組織相連，舌骨位置過低會(huì)牽拉舌骨上肌群及舌根肌肉整體下移，咽后壁下段連接咽中縮肌和咽下縮肌，繼續(xù)向下是食管入口，占據(jù)一定空間，因此舌根段上氣道越向下越窄，舌骨下移導(dǎo)致加重睡眠時(shí)呼吸阻塞。（7）觀察一些難以量化的軟組織指標(biāo)，其理論基礎(chǔ)在于咽腔周圍的軟組織體積越大，則咽腔通氣體積越小，吸氣時(shí)軟組織塌陷可能性越大，阻塞的可能性越大。具體觀察的部位是舌根部的厚度及咽后壁軟組織的厚度，個(gè)體差異比較大。

通過本研究結(jié)果分析：（1）頦下最低點(diǎn)至CH 與實(shí)際測出的AHI 及LSaO2無相關(guān)性，這與傳統(tǒng)的小頜畸形導(dǎo)致仰臥時(shí)導(dǎo)致上氣道阻塞的理論不符合，其原因可能在于受試者頭位的過伸或者前屈的變動(dòng)，引起測量數(shù)據(jù)偏差巨大，當(dāng)患者平躺行CT 檢查時(shí)，如果枕頭過扁或人的枕部較扁或肩部較厚，則人的頸部處于過伸體位，CH 明顯拉長；如果枕頭過厚，或人的枕部較厚，則人的頸部處于過屈體位，CH 明顯縮短，因此CH 這個(gè)指標(biāo)判斷呼吸道阻塞的嚴(yán)重程度不準(zhǔn)確。（2）LC與AHI僅有少許相關(guān)性，其原因在于其測量的部位在于舌根部，如果主要阻塞部位為下部阻塞，才具備一定判斷的準(zhǔn)確性。（3）包括HU 與睡眠監(jiān)測指標(biāo)（AHI 與LSaO2）的相關(guān)性均較強(qiáng)，來自肺部的負(fù)壓在吸氣相把過長的懸雍垂向下牽拉，導(dǎo)致上氣道阻塞，此指標(biāo)在臨床上既簡易又有效，也證實(shí)了懸雍垂腭咽成形術(shù)是當(dāng)今OSAHS 的主流手術(shù)的原因，不過僅適用于上部阻塞。（4）整個(gè)氣道最小面積與睡眠監(jiān)測指標(biāo)的相關(guān)性更強(qiáng)，但由于醫(yī)院的CT 系統(tǒng)內(nèi)沒有計(jì)算此面積的軟件，臨床應(yīng)用有一定困難。（5）舌骨平面與C4 前角AV 與睡眠監(jiān)測指標(biāo)的相關(guān)性最強(qiáng)，可以在臨床上推廣使用，其缺點(diǎn)在于普通人的舌骨高度相對于C4 前上角較為恒定，彼此相差較小，大部分樣本集中在較小區(qū)間內(nèi)，因此，對于極個(gè)別舌骨位置很低的病例，有特殊意義。

本研究的不足之處在于：（1）扁桃體肥大的因素未被考慮在內(nèi)，一般扁桃體肥大會(huì)在原有阻塞程度上體現(xiàn)為疊加因素，由于扁桃體肥大的形態(tài)十分不規(guī)則，每個(gè)樣本的形態(tài)區(qū)別很大，所以扁桃體的因素以肉眼檢查分度即可，Ⅱ°或以上肥大扁桃體被認(rèn)為是鼾癥手術(shù)預(yù)后較好的因素之一。（2）本研究沒有進(jìn)行睡眠狀態(tài)CT 檢查，睡眠時(shí)的上氣道CT 更能體現(xiàn)氣道軟組織塌陷的情況，脂肪含量越多，塌陷越為明顯［8］，因此在檢查CT 前，囑咐患者在等候檢查時(shí)，以進(jìn)入睡眠的心態(tài)靜坐20 min，較為嚴(yán)重的患者5 min 以內(nèi)即可進(jìn)入睡眠狀態(tài)，其掃描結(jié)果亦與睡眠CT相近。（3）下頜骨的寬度未作統(tǒng)計(jì)，下頜骨的寬度個(gè)體差異極大，下頜骨越寬，舌體容納的面積越大，理論上阻塞應(yīng)該減輕，但如果個(gè)體屬于BMI比較偏大的體質(zhì)，頸部脂肪過多同樣會(huì)占據(jù)寬大的下頜骨體積，因此，測量BMI的因素比測量下頜骨寬度的因素更準(zhǔn)確。