吳雷云 董星彤 付文靜 賈林沛 張愛(ài)華

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱住陪)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,也是住院醫(yī)師成為優(yōu)秀臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路。慢性腎臟病患病率日益增加,《柳葉刀》雜志2017年報(bào)道顯示,全球慢性腎臟病的患病率為9.1%,全球慢性腎臟病患者約6.9億人,中國(guó)慢性腎臟病患者數(shù)量約為1.3億,位居世界第一[1]。與此同時(shí),因腎臟病的復(fù)雜性,住院醫(yī)師學(xué)習(xí)腎臟病的意愿大幅下降[2]。如何提高住院醫(yī)師對(duì)腎臟病的興趣成為目前腎臟病教學(xué)的難點(diǎn)及痛點(diǎn)[3]。提高腎臟病學(xué)習(xí)興趣其中的關(guān)鍵點(diǎn)是提高住院醫(yī)師的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力[4]。

住院醫(yī)師的教學(xué)形式較多,其中臨床小講課是其中的重要組成部分,開(kāi)展規(guī)范、生動(dòng)、有效的小講課,是確保住陪質(zhì)量的重要途徑[5]。傳統(tǒng)的臨床小講課以老師為主體,住培醫(yī)師被動(dòng)聽(tīng)課,難以提高主動(dòng)學(xué)習(xí)能力[6]。如果將小講課的主體轉(zhuǎn)變?yōu)樽≡横t(yī)師,同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐,是否會(huì)取得良好的教學(xué)效果呢?國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn),以住院醫(yī)師為主的臨床小講課可以充分調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性,提高臨床思維能力[7～9]。但國(guó)內(nèi)既往的教學(xué)研究往往以問(wèn)卷調(diào)查等為評(píng)價(jià)手段,而有效合理的評(píng)價(jià)體系則要求客觀全面、科學(xué)性強(qiáng)、適合不同對(duì)象,醫(yī)學(xué)教育急需合理的評(píng)價(jià)體系。

2009年起,美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)著手與各專業(yè)委員會(huì)共同開(kāi)發(fā)符合各?？铺卣鞯慕逃u(píng)價(jià)框架(Milestones System),并于2013年開(kāi)始實(shí)施。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)印發(fā)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(2022年版)》提出,以住院醫(yī)師為中心,聚焦六大核心勝任力,采用分層遞進(jìn)培養(yǎng)模式,要求加強(qiáng)過(guò)程考核,與ACGME理念一致。本研究探索運(yùn)用Milestones評(píng)價(jià)體系評(píng)價(jià)住院醫(yī)師為主的臨床小講課在腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的分層應(yīng)用效果。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:選擇2020年9月～2021年8月在腎內(nèi)科進(jìn)行為期2個(gè)月住陪輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師45人作為對(duì)照組,采用傳統(tǒng)臨床小講課模式;選擇2021年9月～2022年8月在腎內(nèi)科進(jìn)行為期2個(gè)月住陪輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師36人作為研究組,采用住院醫(yī)師為主的臨床小講課模式。住院醫(yī)師包括首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院內(nèi)科招收的住院醫(yī)師、北京市基地輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師、內(nèi)科臨床型碩士研究生。

2.教學(xué)方法:對(duì)照組教學(xué)(以腎病綜合征為例):住院醫(yī)師在腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間,根據(jù)住院醫(yī)師臨床學(xué)習(xí)需求,經(jīng)過(guò)帶教老師認(rèn)真?zhèn)湔n,設(shè)立具體的教學(xué)目標(biāo),采用傳統(tǒng)的講授模式,引導(dǎo)式提問(wèn),課后留作業(yè)。帶教老師從腎病綜合征的定義、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、常見(jiàn)的病理類型、治療等方面講述,每周1次,授課時(shí)間30min,課間提問(wèn):“腎病綜合征的必要診斷標(biāo)準(zhǔn)?”、“腎病綜合征常見(jiàn)的鑒別診斷?”、“原發(fā)性腎病綜合征的常見(jiàn)病理類型”等,同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際病例,課后作業(yè)為:“腎病綜合征的常見(jiàn)并發(fā)癥?”、“激素的使用原則?”、“舉例幾種常用免疫抑制劑及其用法”等。

研究組教學(xué)(以腎病綜合征為例):(1)時(shí)間及內(nèi)容:住院醫(yī)師在腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間,結(jié)合住院醫(yī)師主管患者情況及調(diào)查住院醫(yī)師需求,由帶教老師擬定授課題目,進(jìn)行排課,時(shí)間固定于每周五上午,提前一周安排小講課,住院醫(yī)師充分備課,查閱資料,制作PPT。備課過(guò)程中帶教老師幫助其進(jìn)行課程設(shè)計(jì)。(2)開(kāi)展小講課:講課時(shí)間為30min,要求住院醫(yī)師表達(dá)清晰、流暢、準(zhǔn)確、重點(diǎn)突出,課程能體現(xiàn)臨床思維,講課時(shí)允許其他住院醫(yī)師及帶教老師提問(wèn)及互動(dòng)。例如問(wèn)“該患者符合腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)嗎”,答“該患者目前白蛋白21g/L,但24h尿蛋白定量為3.2g,根據(jù)目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能診斷”;問(wèn)“如果血清白蛋白達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn),其他臨床表現(xiàn)也符合,但是該患者尿蛋白定量不達(dá)標(biāo),怎么解釋”,答“該患者主要的問(wèn)題是尿少,入院后記24h尿量?jī)H為700ml,后經(jīng)過(guò)擴(kuò)容利尿?qū)ΠY后,24h尿量恢復(fù)至2000ml,復(fù)查24h尿蛋白定量為5.3g,符合腎病綜合征診斷”;問(wèn)“該患者結(jié)合年齡考慮為膜性腎病,但患者不愿行腎活檢的意愿極其強(qiáng)烈,有無(wú)其他方法可以輔助診斷”,答“可以查血的抗磷脂酶A2受體抗體檢查,一般如果陽(yáng)性的話大概率提示患者為膜性腎病”等。(3)回顧與總結(jié):課后帶教老師對(duì)住院醫(yī)師授課內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充糾正,并留置課后作業(yè)。

3.評(píng)價(jià)方法

(1)Milestones評(píng)價(jià)體系:參考ACGME認(rèn)證的大內(nèi)科及腎內(nèi)科Milestones評(píng)價(jià)框架,結(jié)合臨床小講課實(shí)際情況,提煉修訂出7條評(píng)價(jià)指標(biāo),制作成7個(gè)評(píng)價(jià)表(初級(jí)、次級(jí)指標(biāo)詳見(jiàn)表1)。每個(gè)評(píng)分表分為5個(gè)進(jìn)階,分條闡述細(xì)化標(biāo)準(zhǔn),等級(jí)1代表剛進(jìn)入培訓(xùn)的亟需提高狀態(tài),等級(jí)4代表可結(jié)束培訓(xùn)申請(qǐng)資格認(rèn)證的狀態(tài)。從左向右逐條評(píng)估是否滿足該條目要求,決定具體勾選的9個(gè)評(píng)分框(分別記1～9分)。如除了達(dá)到某等級(jí)的全部條目外,還達(dá)到了部分下一等級(jí)的條目,則獲得兩個(gè)等級(jí)之間的評(píng)分(圖1)。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院腎內(nèi)科實(shí)施主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制,除了每周2次的主任查房外,其他時(shí)間均由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病房醫(yī)療教學(xué),指導(dǎo)住院醫(yī)師等日常工作。

圖1 修訂后Milestones評(píng)價(jià)框架示例

表1 住院醫(yī)師為主的臨床小講課Milestones評(píng)分體系

應(yīng)用問(wèn)卷星發(fā)放電子版評(píng)價(jià)表(對(duì)問(wèn)卷發(fā)放人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),評(píng)價(jià)表包含詳細(xì)填寫(xiě)說(shuō)明),對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行自評(píng)與病房帶教主治醫(yī)師評(píng)價(jià),回收評(píng)價(jià)表。

(2)理論考核:分為客觀題(80分)和主觀題(20分)?？陀^題由填空、選擇、判斷題組成;主觀題為病例分析題。實(shí)踐技能考核:主要為接診患者、體格檢查、書(shū)寫(xiě)病歷、愛(ài)傷觀念等。住院醫(yī)師對(duì)住陪滿意度調(diào)查(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院版):應(yīng)用問(wèn)卷星發(fā)放電子版評(píng)分表,采用李克特五級(jí)量表,很差(1分)、較差(2分)、一般(3分)、比較好(4分)和很好(5分)?？偡譃?0分,10個(gè)問(wèn)卷問(wèn)題為:(1)您認(rèn)為規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)如何?(2)您認(rèn)為帶教老師的教學(xué)方法、質(zhì)量如何?(3)您認(rèn)為帶教老師是否重視住院醫(yī)師培養(yǎng),創(chuàng)造學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)?(4)您認(rèn)為帶教老師是否按照教學(xué)安排完成教學(xué)工作?(5)您認(rèn)為主管部門(mén)對(duì)培訓(xùn)工作的重視程度如何?(6)您認(rèn)為主管部門(mén)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及相關(guān)信息傳達(dá)及時(shí)性如何?(7)您認(rèn)為我科對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)授課工作的重視程度如何?(8)您對(duì)我科培訓(xùn)環(huán)境及設(shè)備安排等感覺(jué)如何?(9)您對(duì)自己此次培訓(xùn)中實(shí)際能力的提高程度的看法?(10)您對(duì)自己參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作、學(xué)習(xí)情況滿意嗎?

二、結(jié) 果

1.兩組一般情況比較:兩組在性別、年齡、學(xué)歷、住院醫(yī)師分層之間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表2。

表2 研究組與對(duì)照組的住院醫(yī)師一般情況比較

2. Milestones評(píng)分結(jié)果

(1)輪轉(zhuǎn)前兩組Milestones評(píng)分情況:兩組7個(gè)次級(jí)指標(biāo)取其總和值,將R1～R3的自評(píng)與主治醫(yī)師評(píng)分分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并制作Box Plots圖,詳見(jiàn)圖2。無(wú)論是住院醫(yī)師自評(píng)還是主治醫(yī)師評(píng)分,分值隨分層而增加的態(tài)勢(shì)。兩組R1～R3無(wú)論住院醫(yī)師自評(píng)還是主治醫(yī)師評(píng)分輪轉(zhuǎn)前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組R1～R3主治醫(yī)師評(píng)分均低于住院醫(yī)師自評(píng)(P<0.05)。

圖2 輪轉(zhuǎn)前研究組與對(duì)照組不同住院醫(yī)師分層的Milestones評(píng)分結(jié)果

(2)輪轉(zhuǎn)后兩組Milestones評(píng)分情況:研究組住院醫(yī)師自評(píng)及主治醫(yī)師評(píng)分輪轉(zhuǎn)后得分較輪轉(zhuǎn)前提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對(duì)照組住院醫(yī)師自評(píng)及主治醫(yī)師評(píng)分輪轉(zhuǎn)前后得分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表3。

表3 研究組與對(duì)照組輪轉(zhuǎn)前后住院醫(yī)師自評(píng)及主治醫(yī)師Milestones評(píng)分比較

3.研究組理論考核成績(jī)及對(duì)住陪的滿意度得分均高于對(duì)照組(P<0.05),兩組之間實(shí)踐技能考核成績(jī)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表4。

表4 研究組與對(duì)照組理論考核、實(shí)踐技能考核成績(jī)及對(duì)住陪的滿意度得分比較

三、討 論

醫(yī)學(xué)教育是終身教育,醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)是循序漸進(jìn)的過(guò)程,是理論結(jié)合實(shí)踐不斷螺旋式上升的過(guò)程。臨床小講課可以針對(duì)性地彌補(bǔ)住院醫(yī)師的理論缺陷,幫助住院醫(yī)師解決在實(shí)際臨床工作中的困惑,訓(xùn)練住院醫(yī)師臨床思維的形成,是住陪的重要教學(xué)形式之一[10]。隨著臨床環(huán)境的改變和教學(xué)理念的發(fā)展,基于崗位勝任力的培訓(xùn)模式對(duì)臨床小講課提出了更高的要求。傳統(tǒng)臨床小講課存在以下問(wèn)題:(1)以帶教老師為中心:傳統(tǒng)臨床小講課的質(zhì)量往往取決于帶教老師的水平。而帶教老師往往因?yàn)榕R床科研工作壓力巨大、帶教經(jīng)驗(yàn)不足、對(duì)教學(xué)熱情不夠等原因水平參差不齊。(2)住院醫(yī)師積極性不高:傳統(tǒng)臨床小講課采取“填鴨式”灌輸知識(shí)的方法,部分住院醫(yī)師課堂互動(dòng)不積極[7]。

腎臟病學(xué)是內(nèi)科學(xué)的重要組成部分,與其他學(xué)科多存在交叉,發(fā)病機(jī)制主要為免疫紊亂,腎臟病理又存在其特殊性及復(fù)雜性,住院醫(yī)師在掌握腎內(nèi)科知識(shí)方面存在較大困難[11]。本研究發(fā)現(xiàn),住院醫(yī)師為主的小講課與傳統(tǒng)的小講課比較,提高了住院醫(yī)師的理論考核成績(jī)及住陪滿意度,與某些研究結(jié)果一致[6～9]。與上述研究不同的是,筆者除了采用傳統(tǒng)的考試及問(wèn)卷調(diào)查外,結(jié)合基于崗位勝任力的培訓(xùn)模式,還運(yùn)用了Milestones評(píng)價(jià)體系來(lái)評(píng)價(jià)教學(xué)效果。

為完善醫(yī)學(xué)教育體系,除注重培訓(xùn)計(jì)劃外,還需客觀性強(qiáng)的考核制度、全面客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、適合不同對(duì)象的反饋體系[12]。既往住陪評(píng)價(jià)體系存在下列問(wèn)題:①缺乏成體系的住院醫(yī)師核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo);②注重結(jié)果評(píng)價(jià),忽略過(guò)程評(píng)價(jià)[13]。ACGME在1999年提出住院醫(yī)師必須具備的6項(xiàng)核心能力,即患者照顧、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于醫(yī)療系統(tǒng)的臨床實(shí)踐、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和改進(jìn)能力、職業(yè)素養(yǎng)、人際關(guān)系和溝通技巧。ACGME在2016年又推出Milestones,是能夠階段性測(cè)量住院醫(yī)師能力的評(píng)估系統(tǒng)[14]。我國(guó)的住陪模式借鑒了ACGME的培養(yǎng)模式,《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(2022年版)》提出以6大核心勝任力為培養(yǎng)目標(biāo),按照“分年度或分階段遞進(jìn)”的原則,加強(qiáng)過(guò)程考核。經(jīng)過(guò)實(shí)踐的印證,Milestones評(píng)價(jià)體系不僅能切實(shí)反映住培醫(yī)師的臨床水平,而且對(duì)住培醫(yī)師的成長(zhǎng)有很大的幫助[15～17]。本研究根據(jù)腎內(nèi)科?？芃ilestones評(píng)分體系,結(jié)合臨床小講課特點(diǎn),提煉出7條評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)用來(lái)評(píng)價(jià)住院醫(yī)師為主的臨床小講課的效果。

本研究為避免住陪年限對(duì)結(jié)果的影響,采用了R1～R3分層的方法,發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師Milestones評(píng)分隨著住陪時(shí)間的延長(zhǎng),無(wú)論是住院醫(yī)師自評(píng)還是主治醫(yī)師評(píng)分均呈逐年增加的態(tài)勢(shì),與其他研究結(jié)果相似,更加說(shuō)明住陪是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路,也提示分層遞進(jìn)教育的必要性[12,15,16]。Milestones以評(píng)價(jià)和反饋體系為核心,涉及多種評(píng)估工具,包括日常工作考核、360度評(píng)估(上級(jí)醫(yī)師、其他住院醫(yī)師、護(hù)士、患者等)、理論及操作考核、病歷醫(yī)囑審核、自評(píng)等[18]。本研究進(jìn)行了住院醫(yī)師自評(píng)及主治醫(yī)師評(píng)分,自評(píng)有利于住院醫(yī)師了解自身的狀態(tài)及需求,他評(píng)更能客觀的發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師的不足,自評(píng)結(jié)合他評(píng)可以促進(jìn)培訓(xùn)體系的完善[19]。本研究發(fā)現(xiàn)主治醫(yī)師評(píng)分普遍低于住院醫(yī)師自評(píng),與國(guó)內(nèi)其他研究不同,考慮可能存在的原因?yàn)椴煌t(yī)院住培醫(yī)師生源不同及自評(píng)的認(rèn)知差異[12]。

本研究應(yīng)用Milestones評(píng)分評(píng)估住院醫(yī)師為主的臨床小講課的教學(xué)效果,發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)臨床小講課比較,住院醫(yī)師為主的小講課提高了住院醫(yī)師的Milestones評(píng)分。臨床小講課的主要目的為實(shí)現(xiàn)由理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)換,訓(xùn)練住院醫(yī)師臨床思維的形成,培養(yǎng)住院醫(yī)師的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力[10]。主動(dòng)學(xué)習(xí)能力包括3個(gè)核心:①有意識(shí)的參與;②有目的的觀察;③反饋與反思[4]。本研究參考2021年版住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床小講課指南,將臨床小講課的授課主體更換為住院醫(yī)師,充分地激發(fā)了住院醫(yī)師的積極性與主動(dòng)性,從“以教為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)為主”,提高了住院醫(yī)師的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力。有研究發(fā)現(xiàn)在臨床教育實(shí)踐的過(guò)程中腎內(nèi)科帶教老師也存在對(duì)難點(diǎn)知識(shí)的學(xué)習(xí)倦怠,而住院醫(yī)師為主的臨床小講課也對(duì)指導(dǎo)老師提出了更高的要求,促進(jìn)了指導(dǎo)老師不斷更新知識(shí)儲(chǔ)備與臨床技能[20]。

當(dāng)然,本研究存在以下不足:①因樣本量小,Milestones評(píng)分采用總分制,并未對(duì)其中不同能力進(jìn)行細(xì)分;②住院醫(yī)師來(lái)源及學(xué)歷不同,會(huì)造成Milestones評(píng)分的差異;③輪轉(zhuǎn)腎內(nèi)科時(shí)間僅為2個(gè)月,研究時(shí)間較短。未來(lái)還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,在大內(nèi)科層面進(jìn)行進(jìn)一步的研究。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師在工作中學(xué)習(xí)和進(jìn)步的能力方面得分較低,總分值低于應(yīng)當(dāng)達(dá)到的水平,提醒廣大研究者仍需在這些方面加強(qiáng)努力。

綜上所述,住院醫(yī)師為主的臨床小講課可以提高住院醫(yī)師的Milestones評(píng)分,提高住院醫(yī)師的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力,值得推廣。