賈皇超,劉學(xué)偉,金艷濤,許前磊,,李鵬宇,馬彥民,郭會(huì)軍

［作者單位］1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450003;2.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450003; 3.河南省疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心,河南 鄭州 450000

艾滋病(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)是由人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immuno-deficiency virus,HIV)引起的以免疫缺陷為特征的傳染性疾病[1]。2022年全球感染人數(shù)已達(dá)8 560萬(wàn),死于AIDS者累計(jì)達(dá)4 040萬(wàn)例,是當(dāng)今世界最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題之一[2]。隨著抗逆轉(zhuǎn)錄酶(antiretroviral therapy,ART)療法的開(kāi)展和不斷優(yōu)化,AIDS的病死率成逐年下降的態(tài)勢(shì),AIDS已經(jīng)成為一種可防可控的慢性疾病[3]。2005年國(guó)家全面提供免費(fèi)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)以來(lái),隨著檢測(cè)技術(shù)的普及,CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)不僅已成為判斷HIV感染者免疫狀況及臨床分期[4]、啟動(dòng)抗病毒治療及評(píng)價(jià)治療效果[3]的重要指標(biāo),而且與AIDS的病死率[5]密切相關(guān)。

2004年,國(guó)家中醫(yī)藥管理局啟動(dòng)了“中醫(yī)中藥治療艾滋病試點(diǎn)項(xiàng)目”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中醫(yī)項(xiàng)目”),為HIV感染者提供免費(fèi)的中醫(yī)藥治療。該項(xiàng)目在降低HIV/AIDS合并腹瀉等機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率[6-7]、降低病死率[8]及提高生存質(zhì)量[9]等方面取得了一定成果。既往研究結(jié)果顯示中醫(yī)藥對(duì)艾滋病患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)值保持平穩(wěn)甚至緩慢提高有一定的優(yōu)勢(shì)[10],但既往的研究多為短期研究或在長(zhǎng)期隨訪中僅對(duì)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行描述性研究,未用適合重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)誤差較小的模型對(duì)其進(jìn)行更為精準(zhǔn)的估計(jì)。

真實(shí)世界回顧性隊(duì)列研究所產(chǎn)生的重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)在生物學(xué)、醫(yī)學(xué)研究中較為常見(jiàn)。而這類(lèi)數(shù)據(jù)違反了線性回歸所要求“獨(dú)立性”原則,即數(shù)據(jù)之間存在相關(guān)性,隨機(jī)誤差也分布在不同層次,因此在分析數(shù)據(jù)時(shí)不能采用常規(guī)的線性回歸方法。線性混合效應(yīng)模型允許數(shù)據(jù)資料存在某種相關(guān)性及協(xié)方差矩陣的多樣性,且無(wú)需對(duì)自由度進(jìn)行校正,因此能夠較好的擬合真實(shí)世界回顧性隊(duì)列中重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的特點(diǎn)[11]。本文以“中醫(yī)藥治療艾滋病數(shù)據(jù)庫(kù)”和“艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)”為數(shù)據(jù)來(lái)源,設(shè)計(jì)15年回顧性隊(duì)列研究。收集河南中醫(yī)項(xiàng)目地區(qū)HIV感染者的基線及隨訪信息,使用線性混合效應(yīng)模型分析中醫(yī)藥對(duì)HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的長(zhǎng)期影響,以期為中醫(yī)藥治療HIV感染者長(zhǎng)期臨床療效提供證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 河南省南陽(yáng)市宛城區(qū)、開(kāi)封市尉氏縣、周口市商水縣3個(gè)參與河南艾滋病“中醫(yī)中藥治療艾滋病試點(diǎn)項(xiàng)目”(以下稱(chēng)“中醫(yī)項(xiàng)目”)地區(qū)的全部HIV感染者。

1.2納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①隊(duì)列開(kāi)始時(shí)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)HIV陽(yáng)性者;②年齡≥18歲且≤60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)缺失;②隨訪時(shí)間小于1個(gè)月。

1.3分組 參與中醫(yī)項(xiàng)目的HIV感染者為中醫(yī)治療組,上述3個(gè)中醫(yī)項(xiàng)目地區(qū)未參與中醫(yī)治療的HIV感染者為非中醫(yī)治療組。

隊(duì)列開(kāi)始時(shí)間為中醫(yī)項(xiàng)目開(kāi)始時(shí)間,分別為2004年10月30日、2006年7月30日、2009年10月30日、2015年6月30日;在滿足病例納排標(biāo)準(zhǔn)的前提下,按照中醫(yī)治療組和非中醫(yī)治療組隊(duì)列開(kāi)始時(shí)間一致的匹配原則,1∶1隨機(jī)匹配兩組病例。隊(duì)列結(jié)束時(shí)間為2021年10月1日或者隨訪15年,二者中先到的日期為隊(duì)列結(jié)束時(shí)間。

1.4數(shù)據(jù)來(lái)源 本研究方法為回顧性隊(duì)列研究,構(gòu)建模型使用的數(shù)據(jù)來(lái)自于河南省中醫(yī)項(xiàng)目地區(qū)“艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)”數(shù)據(jù)庫(kù)和《中醫(yī)中藥治療HIV感染者項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)》記錄的艾滋病患者信息。收集的信息包含人口學(xué)特征(性別、婚姻狀況、出生日期、文化程度),疾病相關(guān)信息(HIV陽(yáng)性確認(rèn)時(shí)間、感染途徑、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及檢測(cè)時(shí)間等),治療信息(參與ART起始及退出時(shí)間、中醫(yī)項(xiàng)目起始及退出時(shí)間),結(jié)局狀態(tài)(退出抗病毒治療和中醫(yī)治療時(shí)間、死亡時(shí)間)。以上信息中,參加和退出中醫(yī)項(xiàng)目信息來(lái)自于《中醫(yī)中藥治療艾滋病項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)》,其余信息來(lái)自于“艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)”數(shù)據(jù)庫(kù)。本項(xiàng)目經(jīng)過(guò)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào):2019HL-065)。

1.5治療方法 所納入的患者均已接受抗病毒治療,具體服藥方法見(jiàn)《國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)》[12]。參與中醫(yī)項(xiàng)目的艾滋病患者服益艾康膠囊(河南省中醫(yī)藥研究院;豫藥制字:Lz05002,由人參、黃芪、炒白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍、黃芩等組成)。3次/d,5粒/次,溫開(kāi)水送服。

2 結(jié)果

2.1基線信息 納入2004年病例468對(duì),2006年病例184對(duì),2009年病例155對(duì),2015年病例232對(duì),共2 078例AIDS患者。兩組AIDS患者在婚姻狀況、民族、文化程度的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在性別、年齡、感染途徑、抗病毒治療與否、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否死亡方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組艾滋病患者基線信息 例(%)

2.2隨訪期內(nèi)中醫(yī)與非中醫(yī)組HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL、200～349個(gè)/μL和350～500個(gè)/μL的HIV感染者隨時(shí)間變化有緩慢上升趨勢(shì)。當(dāng)患者的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在>500個(gè)/μL時(shí)使用中醫(yī)藥聯(lián)合抗病毒提升CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)效果不明顯。見(jiàn)表2,圖1。

圖1 中醫(yī)組與非中醫(yī)組HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化趨勢(shì)

表2 隨訪期內(nèi)中醫(yī)與非中醫(yī)組HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

2.3線性混合模型構(gòu)建

2.3.1數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn) 根據(jù)線性混合效應(yīng)模型的基本假設(shè),對(duì)重復(fù)測(cè)量CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行平方根變換以更為符合正態(tài)分布。因此以CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的平方根(SqrtCD4)構(gòu)建線性混合模型,變換前后的直方圖和QQ圖對(duì)比見(jiàn)圖2～3。

圖2 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的直方圖和QQ圖

圖3 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平方根后的直方圖和QQ圖

2.3.2線性混合模型構(gòu)建與篩選 以CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平方跟為因變量,患者ID號(hào)為隨機(jī)效應(yīng),將觀察時(shí)間、組別、性別、職業(yè)、婚姻、感染途徑、文化程度、抗病毒治療方案、年齡所有變量全部納入構(gòu)建隨機(jī)截距全模型lm0和隨機(jī)斜率加隨機(jī)截距全模型lm00后比較兩者AIC值,隨機(jī)斜率加隨機(jī)截距模型lm0的AIC值小于隨機(jī)截距全模型lm00,因此選擇隨機(jī)斜率加隨機(jī)截距模型。通過(guò)對(duì)隨機(jī)斜率加隨機(jī)截距模型lm00進(jìn)行估計(jì),得到各個(gè)系數(shù)及所對(duì)應(yīng)的P值的大小。結(jié)果顯示,職業(yè)和婚姻兩個(gè)變量在模型lm00中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。去掉無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變量分別構(gòu)建模型,并根據(jù)AIC準(zhǔn)則的變化來(lái)選擇一個(gè)最優(yōu)模型(表4)。通過(guò)比較,最優(yōu)模型為去掉婚姻狀況變量的隨機(jī)斜率加隨機(jī)截距模型lm2模型。

表3 隨機(jī)斜率加隨機(jī)截距模型lm0結(jié)果

表4 線性混合模型AIC比較

2.4最優(yōu)線性混合模型的檢驗(yàn) 線性關(guān)系診斷圖顯示,殘差隨機(jī)的在標(biāo)準(zhǔn)殘差等于0的直線上下波動(dòng);殘差正態(tài)性診斷及殘差正態(tài)性QQ圖顯示殘差基本符合正態(tài);隨機(jī)效應(yīng)正態(tài)性圖顯示隨機(jī)效應(yīng)基本符合正態(tài);共線性診斷圖顯示模型各變量未出現(xiàn)有共線性。以上診斷圖均說(shuō)明模型擬合性較好(圖4)。

圖4 最優(yōu)線性混合模型診斷圖

2.5最優(yōu)線性混合效應(yīng)模型結(jié)果 最優(yōu)線性混合效應(yīng)模型結(jié)果顯示,組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC值為0.53,研究數(shù)據(jù)使用線性混合模型較為適合。中醫(yī)非中醫(yī)組別系數(shù)為1.83,參與中醫(yī)治療與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平方根呈正相關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);性別系數(shù)為0.81,女性與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平方根呈正相關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);文化程度系數(shù)為0.60,初中及以上學(xué)歷與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平方根呈正相關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);抗病毒治療組別系數(shù)為0.04,參與抗病毒治療與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平方根呈正相關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。參與中醫(yī)治療、女性、參與ART、文化程度高與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平方根呈正相關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 最優(yōu)線性混合效應(yīng)模型結(jié)果

3 討論

本研究結(jié)果顯示女性、參與抗病毒治療、文化程度高與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平方根呈正相關(guān),其中女性與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈正相關(guān),與既往使用多元線性回歸針對(duì)老年艾滋病患者隨訪1年的結(jié)果[13]及使用線性混合效應(yīng)模型針對(duì)吸毒人員隨訪1年的結(jié)果[14]均一致。文獻(xiàn)研究顯示,其他免疫相關(guān)領(lǐng)域如腫瘤[15]、新冠肺炎[16]等女性患者的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也高于男性。性別導(dǎo)致的免疫功能的差異可能與激素水平有關(guān)。文化程度高與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)成正相關(guān),可能與文化程度高的患者對(duì)疾病的了解程度及服藥依從性高有關(guān)[17]。參與抗病毒治療與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)成正相關(guān),與既往研究結(jié)果一致[10],可能與多年來(lái)在國(guó)家防治政策支持下、醫(yī)務(wù)工作者的不斷努力下抗病毒治療方案不斷優(yōu)化,抗病毒時(shí)機(jī)不斷提前,抗病毒效果不斷提高有關(guān)[18]。

自20世紀(jì)80年代末期以來(lái),中醫(yī)藥治療艾滋病已有30多年臨床實(shí)踐的歷史并取得了諸多成效[19]。既往諸多類(lèi)型研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥聯(lián)合抗病毒治療能有效增加CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室證據(jù)顯示中醫(yī)藥可通過(guò)抑制CD4+T淋巴細(xì)胞凋亡[20]、調(diào)節(jié)胃腸黏膜微生態(tài)[21]、抑制免疫異常激活[22]從而提高CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。臨床研究方面,覆蓋全國(guó)多個(gè)省(市)、自治區(qū)的多中心單臂臨床試驗(yàn)研究結(jié)果顯示,中醫(yī)藥可階段性地提高和穩(wěn)定患者免疫功能[23];隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果顯示,中醫(yī)藥能增加抗病毒治療后艾滋病患者的CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量[24];納入59個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,中西醫(yī)結(jié)合在提高CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量方面有一定優(yōu)勢(shì)[25]。

本研究運(yùn)用線性混合效應(yīng)模型對(duì)長(zhǎng)達(dá)15年回顧性隊(duì)列研究重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示,中醫(yī)藥治療可提高艾滋病患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。由于歷史原因,河南省艾滋病患者多為血液傳播,具有一定的局限性,本研究結(jié)論有待對(duì)性傳播等其他傳播途徑的艾滋病患者進(jìn)行驗(yàn)證。