熊鷹　吳敏　陳貝蓓

摘 要：為促進農(nóng)村參保人更加公平地享受長期護理保險待遇，本文調(diào)查了湖北省長期護理保險政策試點地區(qū)農(nóng)村老年人對該政策的認(rèn)知情況。采用隨機抽樣的方式對144位農(nóng)村老年人進行了問卷調(diào)查;并使用有序多分類logisitic回歸模型分析影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅有26.4%的農(nóng)村老年人知曉長期護理保險政策，且認(rèn)知程度較低;年齡和失能程度會顯著影響農(nóng)村老年人對長期護理保險政策的認(rèn)知程度。本文的發(fā)現(xiàn)有助于識別重點宣傳對象并優(yōu)化政策宣傳工作。建議以尚未失能的準(zhǔn)高齡老人為重點宣傳對象，制作更加通俗易懂的短視頻宣傳材料，并加強政務(wù)云平臺建設(shè)以提供更精準(zhǔn)的政策咨詢服務(wù)。

關(guān)鍵詞：長期護理保險;政策認(rèn)知;城鄉(xiāng)公平;農(nóng)村老年人

一、引言

探索建立長期護理保險（下文簡稱長護險）制度是中國積極應(yīng)對人口老齡化的戰(zhàn)略舉措，目前已在全國49個城市進行政策試點;其中有23個試點城市將參保人覆蓋到農(nóng)村。從理論上講，城鄉(xiāng)全覆蓋參保有利于城鄉(xiāng)居民平等地享受待遇，確保了社會公平。但現(xiàn)實生活中，農(nóng)村人口尤其是老年人對長護險政策的認(rèn)知程度較低，往往在待遇申請方面不如城市人口積極和規(guī)范，因而更不容易獲得相應(yīng)的待遇認(rèn)定與給付。在長護險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險同步參保的情況下，就可能出現(xiàn)農(nóng)村老年人“參保有份，享受無緣”的局面。目前享受長期護理保險待遇的失能人員中，農(nóng)村人員占比顯著低于城市，例如荊門市正在享受長期護理保險待遇的全失能人員中，農(nóng)村人員僅占20.7%[1];這與荊門市人口的城鄉(xiāng)比例是不相稱的。因為根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)，荊門居住在鄉(xiāng)村的人口占比達41.3%。因此，從維護健康公平性的角度來看，這是值得學(xué)者們關(guān)注和思考的。已有研究表明，良好的醫(yī)保政策認(rèn)知有利于農(nóng)村居民更好地使用相應(yīng)的政策福利[2];同理，良好的長護險政策認(rèn)知也有利于農(nóng)村老年人更好地使用相應(yīng)的政策福利。因此，本研究調(diào)查了農(nóng)村老年人對長護險政策認(rèn)知的程度及其影響因素;希望提高農(nóng)村居民長護險政策認(rèn)知程度，進而為促進長護險待遇享受上的城鄉(xiāng)公平提供參考建議。

二、文獻回顧

通過知網(wǎng)查詢發(fā)現(xiàn)，近五年國內(nèi)已有數(shù)篇關(guān)于長護險政策認(rèn)知與參保意愿的經(jīng)驗調(diào)查見刊。江瑞珍對山西省柳林縣的居民做了抽樣調(diào)查，在所調(diào)查對象中，85.52%的人都沒有聽說過長護險;這次調(diào)查沒有區(qū)分城鄉(xiāng)和年齡[3]。陳玫對北京的城市居民做了調(diào)查，51%的受訪對象表示非常不了解長護險;這次調(diào)查限定在城市但沒有區(qū)分年齡[4]。張瑞利對南京的城市老年居民做了調(diào)查，83%的受訪對象表示沒有聽說過長護險;這次調(diào)查限定在城市且區(qū)分了年齡[5]。廖曉璐對荊門的養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和村莊進行了不區(qū)分年齡的抽樣調(diào)查，不太了解的人數(shù)占67.6%[6]。因此，本文預(yù)期農(nóng)村老年人對長護險的知曉率不會太高，但具體的數(shù)值尚不明確。同時，學(xué)者們對認(rèn)知程度只是用了一個主觀的提問來進行模糊地測量，沒有使用量表來進行精準(zhǔn)地測量。

在政策認(rèn)知的影響因素方面，研究結(jié)果一致的是：（1）對長護保險的政策認(rèn)知度的性別差異不顯著;（2）健康狀況差或者家里有失能人員的被調(diào)查者對長護險的政策認(rèn)知度顯著高于健康狀況好或者家里有失能人員的被調(diào)查者。存在分歧的是：（1）陳玫、江瑞珍和廖曉璐發(fā)現(xiàn)，年齡與人們對長護保險的認(rèn)知程度沒有關(guān)系。張瑞利發(fā)現(xiàn)，低齡老人群體中，年齡對長護保險的認(rèn)知程度有正向關(guān)系，但高齡老人群體中是負(fù)向關(guān)系;（2）江瑞珍和廖曉璐發(fā)現(xiàn)，教育程度與人們對長護保險的認(rèn)知程度沒有正向關(guān)系。陳玫和張瑞利發(fā)現(xiàn)，教育程度與人們對長護保險認(rèn)知程度有正向關(guān)系。此外，廖曉璐發(fā)現(xiàn)，荊門市城鎮(zhèn)居民對長護險的了解程度明顯高于農(nóng)村居民;農(nóng)村居民對了解長護險的認(rèn)知渠道基本是通過既往的親戚朋友或者因病住院后，在醫(yī)院中剛剛認(rèn)識的病友。也就是說非正式的傳播渠道發(fā)揮了主要作用;而作為正式的傳播渠道，如村醫(yī)村干和大眾傳媒的專門政策宣傳作用并不顯著。上述研究為本文的研究假說奠定了經(jīng)驗基礎(chǔ)并指明了進一步研究的方向。

三、數(shù)據(jù)與變量

（一）數(shù)據(jù)來源

荊門市下轄的Z市（縣級市）D鎮(zhèn)是一個人口超過10萬的大鄉(xiāng)鎮(zhèn)，有54個行政村。課題組采取多階段隨機抽樣選取調(diào)查樣本，先隨機抽取兩個行政村，再以戶為單位調(diào)查60歲及以上老年人，以面訪的形式共發(fā)放160份問卷，回收有效問卷144份，有效回收率90%。調(diào)查時間為2019年8月，雖然因突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間無法開展農(nóng)村入戶調(diào)查，但本調(diào)查的結(jié)果仍具有一定的參考價值。

（二）理論框架與變量設(shè)置

本文的理論框架上借鑒了安德森模型的思路，該模型由美國學(xué)者羅納德·安德森（Ronald Max Andersen）于1968年創(chuàng)建，最初用于分析家庭醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素，以探究不同家庭醫(yī)療服務(wù)利用行為存在差別的原因。它將“前置特征”“使能資源”和“需求”作為影響家庭“醫(yī)療服務(wù)利用”的三類因素。后來，該模型的基本分析單位由家庭轉(zhuǎn)向個人，用途也從利用醫(yī)療服務(wù)的程度延伸到醫(yī)療費用、疾病篩查、老年長期護理、慢病患者滿意度等更寬泛的研究領(lǐng)域[7～8]。受此啟發(fā)，本文將前置因素、使能因素和需求因素作為影響農(nóng)村老年人長護險政策認(rèn)知程度的三類因素，并結(jié)合本文的研究目的把作為內(nèi)因的需求因素排到了作為外因的使能因素之前。

因變量方面，本研究通過反復(fù)咨詢長護險領(lǐng)域相關(guān)專家，根據(jù)實際研究目的設(shè)計相應(yīng)的問卷條目，編制“長護險政策認(rèn)知狀況調(diào)查問卷”，內(nèi)容包括個人基本信息、長護險政策認(rèn)知狀況等。從2016年荊門市頒布的《荊門市長期護理保險辦法（試行）》中選取六個關(guān)鍵知識點來對調(diào)查對象進行政策認(rèn)知程度的測度。將這六道問卷題目的選項進行賦值，“知道”答案賦值為1，“不知道”答案賦值為0。根據(jù)總分“0～6”分，將得分結(jié)果分為四類。“0”分為“完全不了解”，“1～2”分為“模糊了解”，“3～4”分為“大致了解”，“5～6”分為“完全了解”。

如表1所示，自變量方面則分為三塊，第一塊是前置因素，包括性別、年齡、教育程度;第二塊是需求因素，用失能程度來代表;第三塊是使能因素，用主要的政策認(rèn)知渠道來代表。

（三）因變量量表及其信度與效度檢驗

如前文所述，因變量是由6道題目組成的量表來衡量農(nóng)村老年人對長護險的政策認(rèn)知程度。這6道題目分別是：（1）長護險保障的對象是半年以上處于失能狀態(tài)的參與保險的人;（2）按照《日?；顒幽芰υu定量表》評定低于40分且符合規(guī)定條件的方可申請長護待遇;（3）提供的護理服務(wù)方式有三種：居家護理、養(yǎng)老機構(gòu)護理、醫(yī)院護理;（4）長護險服務(wù)的內(nèi)容：清潔照料、飲食照料、心理安慰、康復(fù)照料等;（5）長護險實行限額管理、限額以內(nèi)的費用由長護險基金和個人按照比例分擔(dān);（6）保障對象在享受基本醫(yī)療保險住院待遇期間停止長護險待遇。

該量表的Cronbach`s Alpha值為0.873，大于0.7;KMO值為0.867，大于0.7;Bartlett球形檢驗p值小于0.001;說明該量表具有良好的信度和效度。

（四）研究假說

本研究將描述性分析與回歸分析相結(jié)合，首先描述農(nóng)村老年人對長護險的政策認(rèn)知程度;然后采用有序多分類Logisitic回歸模型分析其影響因素，重點研究年齡、教育程度、失能程度和認(rèn)知渠道的影響。

具體研究假說如下：

年齡方面，研究假設(shè)1：年齡越輕的老人認(rèn)知能力越好，因而政策認(rèn)知程度更高。

教育方面，研究假設(shè)2：教育程度越高的老人認(rèn)知能力越好，因而政策認(rèn)知程度更高。

失能程度方面，研究假設(shè)3：失能程度越高的老人越需要長期護理保險，因而政策認(rèn)知程度更高。

認(rèn)知渠道方面，研究假設(shè)4：村醫(yī)村干是宣傳長護險政策的專職人員，因而通過專職人員知曉長護險政策的老人會比通過其它渠道的老人認(rèn)知程度更高。

為了分析農(nóng)村老年人對長護險的政策認(rèn)知程度的影響因素，根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)的情況，使用有序多分類logistics回歸模型進行實證分析。

四、結(jié)果與討論

首先本文對數(shù)據(jù)進行了多重共線性檢驗，結(jié)果顯示：χ2=17.871，P=0.961>0.05，說明平行性假設(shè)成立，即各回歸方程相互平行，可以使用有序多分類Logistic過程進行分析。閾值的常數(shù)項有3個，認(rèn)知度=1代表（完全不了解）概率/（模糊了解+大致了解+完全了解）累積概率模型;認(rèn)知度=2代表（完全不了解+模糊了解）累積概率/（大致了解+完全了解）累積概率模型;認(rèn)知度=3代表（完全不了解+模糊了解+大致了解）累積概率/（完全了解）概率模型?？傮w而言，三個方程的分子累積概率更傾向于不了解的效應(yīng)，分母更傾向于了解的效應(yīng)。因此該模型分析的是因變量更傾向于不了解的影響因素。

為了檢驗影響因素的穩(wěn)定性，本文將以前置因素、需求因素和使能因素逐步帶入的形式探討影響因素的穩(wěn)定性，結(jié)果見表2。從表中不難看出，60～65歲的年齡段群組和71～75歲的年齡段群組都呈現(xiàn)0.05水平的顯著性。在失能程度這一影響因素中，失能程度為未失能狀態(tài)的群組一直呈現(xiàn)0.05水平的顯著性。因此可以認(rèn)為，低齡老人比高齡老人的長護險認(rèn)知程度低，未失能的農(nóng)村老年人比重度失能的農(nóng)村老年人的政策認(rèn)知度低。綜上，年齡和失能程度這兩個影響因素具有穩(wěn)定性，基本驗證了研究假設(shè)1和研究假設(shè)3。

研究假設(shè)2方面，農(nóng)村老年人的教育程度對長護險政策認(rèn)知度沒有顯著影響，可能與農(nóng)村老年人受教育程度普遍不高有關(guān)。如前文所述，陳玫和張瑞利的調(diào)查是在東部地區(qū)的中心城市進行的，而江瑞珍和廖曉璐的調(diào)查是在中部地區(qū)的縣域范圍內(nèi)進行的?？赡艿慕忉屖?，中心城市老年人的受教育程度普遍較高且不乏受過高等教育的老年人;而中部地區(qū)的縣域范圍內(nèi)老年人的受教育程度普遍較低且受過高等教育的老年人稀缺。在受教育程度普遍偏低的情況下，農(nóng)村老年人的教育程度對長護險政策認(rèn)知度沒有顯著影響就不難理解了。

研究假設(shè)4方面，作為使能因素的認(rèn)知渠道對長護險政策認(rèn)知度也沒有顯著影響，可能與政策宣傳人員的專業(yè)水平有關(guān)。一般認(rèn)為，村醫(yī)村干是專職人員，并且長護險經(jīng)辦機構(gòu)對他們進行了多次政策培訓(xùn)，從他們那里獲知會比親朋好友和大眾傳媒的渠道認(rèn)知程度更好。但實際上村醫(yī)村干自身對長護險政策的掌握水平可能并沒有達到相應(yīng)的程度，而且自身還肩負(fù)其它工作任務(wù)，因而無法向老人提供個性化的更精準(zhǔn)的政策信息。

作為湖北省唯一被納入國家長期護理保險制度首批試點的城市，荊門市于2016年11月出臺《荊門市長期護理保險辦法（試行）》，實行城鄉(xiāng)全覆蓋。截至2019年6月，全市長護保險參保247萬人，受理失能人員長護待遇申請1.35萬人，已評定1.11萬人;符合條件并正在享受長護保險待遇7162人，其中60歲以上的老年人5415人[9]。另據(jù)荊門市第七次全國人口普查公報顯示，荊門市常住人口中60歲及以上的老年人為593191人，只有不到1%的60歲以上的老年人享受到了長護險的待遇。從理論上講，應(yīng)該有更多的老年人申請并享受長護險待遇，認(rèn)知程度低可能是影響老年人申請并享受長護險的原因之一。

就長護險政策認(rèn)知程度的影響因素而言，戴衛(wèi)東基于江蘇和安徽的調(diào)查已經(jīng)證實，健康狀況越差或者認(rèn)為自身健康狀況不佳的群體更傾向于購買長護險[10]，這與本文的調(diào)查結(jié)果是一致的;老年人失能程度越高，對長護險的現(xiàn)實需求更迫切，因此政策的認(rèn)知程度就越高。但由于發(fā)生失能的往往是高齡老人，隨著年齡增長，其認(rèn)知能力呈現(xiàn)加速衰退[11]，因此有必要在失能之前就開始知曉長護險的相關(guān)政策。如果老人在失能之前就開始了解長期護理保險政策的內(nèi)容以及申請條件與標(biāo)準(zhǔn)，那么一旦發(fā)生失能問題，就會及時申請待遇，充分利用長護險政策福利來緩解自身健康以及生活問題。所以，把準(zhǔn)高齡老人作為宣傳的重點對象是最有效率的。

對于農(nóng)村老年人而言，受文化程度、身體狀況等因素的影響，其接觸外界信息的渠道相對來說較少。據(jù)表1的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、老人對長護政策的了解途徑主要是通過親朋好友和村醫(yī)村干的政策宣講，兩者分別占比為50%和43%;通過大眾傳媒途徑比較少（手機、電視、廣播、報紙等），故僅僅依靠農(nóng)村老年人主動去了解長期護理保險政策是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。還是要發(fā)動村醫(yī)村干開展宣傳講解工作，通過村醫(yī)村干的宣講，讓農(nóng)村每家每戶都能清楚地了解長期護理保險政策的作用、保障對象、申報條件以及申報流程等。本次研究的統(tǒng)計結(jié)果沒有顯示出信息來源的差異性，說明村醫(yī)村干對長期護理保險的理解也處于較淺層次，并沒有深入理解和全面掌握。這就需要用數(shù)字化技術(shù)對村醫(yī)村干的政策宣傳能力進行賦能，比如短視頻和云平臺等。

在當(dāng)今老齡化日益嚴(yán)重的中國，長護險制度的建立和推行是大勢所趨，其重要性不言而喻。通過建立長護險制度，有利于減輕家庭負(fù)擔(dān)，緩解社會上出現(xiàn)“一人失能，全家失衡”的問題。目前中國存在人口多、地域廣、城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，未富先老等問題，很難在短時間內(nèi)出臺全國性的長護險制度，因此政府鼓勵在全國范圍內(nèi)進行試點工作，以探索經(jīng)驗。張奇林等在試點城市青島市調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對長護險的了解程度是影響參保意愿的重要影響因素，對長護險了解程度越高參保意愿越強[12]。所以老年人對長護險政策的了解程度越高，其參加長護險的意愿也就越強，對政策的滿意度和支持度也相應(yīng)增加，那么長護險政策推廣也就更順利。荊門市作為湖北的試點城市，經(jīng)過近年來的積極探索已經(jīng)初步形成了覆蓋城鄉(xiāng)的基本政策體系和經(jīng)辦服務(wù)機制。但是在農(nóng)村地區(qū)，其政策宣傳還有待加強，大部分老人對長護險政策內(nèi)容不太了解，從而對長護險政策在農(nóng)村地區(qū)的實施效果造成阻礙，不利于該制度更加公平和可持續(xù)地發(fā)展。今后，如果長護險制度在全國推廣，農(nóng)村地區(qū)的政策宣傳工作應(yīng)該引起更大關(guān)注，否則就會出現(xiàn)長護險待遇享受上的城鄉(xiāng)公平問題。

五、建議

研究表明，雖然經(jīng)過了多年的試點，但當(dāng)?shù)剞r(nóng)村老年人對長護險制度的認(rèn)知程度依然較低，政策宣傳工作亟待優(yōu)化。根據(jù)本文的研究結(jié)論，特提出以下幾點建議供有關(guān)部門參考。

（一）以尚未失能的準(zhǔn)高齡老人為重點宣傳對象

研究發(fā)現(xiàn)，未失能的老人的政策認(rèn)知度明顯不如重度失能的老人，可能是未失能老人沒有意識到自身存在迫近的失能風(fēng)險。但隨著年齡增長，失能的風(fēng)險將顯著增加，而等到失能之后再去了解長護險政策將會耽誤待遇申請和相應(yīng)的舉證準(zhǔn)備。所以，在農(nóng)村地區(qū)宣傳長護險政策時，最有效率的做法是以尚未失能的準(zhǔn)高齡老人為重點宣傳對象進行長護險政策解讀，使他們能夠更加全面和正確地理解長護險政策，為將來有需要時順利提交待遇申請并提供合格的證明材料以獲得資格認(rèn)定打下政策認(rèn)知基礎(chǔ)。這是本文最重要的研究發(fā)現(xiàn)，希望引起有關(guān)部門的重視。

（二）制作更加通俗易懂的短視頻宣傳材料

考慮到農(nóng)村老年人，尤其是準(zhǔn)高齡老人受教育程度普遍較低，宣傳材料應(yīng)該更加通俗易懂。有些村民在申請長期護理保險的過程中，因自家老人條件達不到失能認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)或者對政策規(guī)定的原則與標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，從而被長護險經(jīng)辦機構(gòu)不予受理或者受理后不予認(rèn)定，產(chǎn)生了消極抱怨心理，從而向周圍群眾傳遞一種錯誤信號，主觀地認(rèn)為長護險享受待遇有額外的附加條件，如必須是貧困戶等。再加上農(nóng)村鄰里來往密切，這種錯誤信號導(dǎo)致更多村民誤會了該政策的初衷。所以有必要將長護險的申請標(biāo)準(zhǔn)與程序制作成宣傳短視頻，村醫(yī)村干在重點宣傳時可以一邊播放短視頻宣傳資料，一邊進行解釋和補充，以方便老人理解長護險政策的相關(guān)規(guī)定。在宣傳視頻材料中還可以介紹一些農(nóng)村家庭長護險待遇申請成功的典型事例，解釋長護險做出必要的限制性規(guī)定的初衷，增強農(nóng)村居民對長護險政策的信心。

（三）加強政務(wù)云平臺建設(shè)以提供更精準(zhǔn)的政策咨詢服務(wù)

考慮到長護險制度的專業(yè)性和復(fù)雜性，還應(yīng)加強政務(wù)云平臺的建設(shè)。培養(yǎng)一批業(yè)務(wù)精、能力強的便民熱線坐席專員，為農(nóng)村參保人提供專業(yè)、高效、規(guī)范、精準(zhǔn)的長護險政策咨詢服務(wù)。對于那些申請標(biāo)準(zhǔn)不理解或者申請條件不熟悉的村民給予個性化的解釋和指導(dǎo)。這樣才能最大程度避免錯誤信號的蔓延，也能更好地服務(wù)符合申請條件的參保人，讓其正常享受到長護險待遇，避免因多次待遇申請受挫產(chǎn)生消極失望情緒。同時政務(wù)云平臺也節(jié)約了農(nóng)村參保人的交通成本，分擔(dān)了村醫(yī)村干的工作強度，從而更好地推進長護險政策深入民心，更大范圍惠及農(nóng)村失能人員及其家庭。

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作者簡介：熊鷹（1980- ），男，湖北洪湖人，湖北經(jīng)濟學(xué)院財政與公共管理學(xué)院講師，管理學(xué)博士，研究方向為失能老人與長期照護。