黃瑩,趙頡,孔玲娟,朱文彬,丁軍霞

非瓣膜性心房顫動(dòng)(NVAF)是老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病,易繼發(fā)血栓,明顯增加缺血性腦卒中及體循環(huán)動(dòng)脈栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。預(yù)防缺血性腦卒中及血栓栓塞有效的方法是堅(jiān)持進(jìn)行抗凝治療。華法林可有效降低心房顫動(dòng)患者血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但其有效治療窗窄、起效慢,需頻繁監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),且與藥物、食物相互作用多,這極大增加了其使用難度及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。非維生素K拮抗劑口服抗凝藥(NOACs),如達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班,能彌補(bǔ)華法林的不足,在用藥期間無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度,且起效快、藥效不受食物影響,現(xiàn)已成為心房顫動(dòng)抗凝治療的一線(xiàn)藥物[1,4-5]。但在NOACs的臨床使用過(guò)程中,用藥不當(dāng)也會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡。因此,在用藥前需對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)/效益評(píng)估,確?；颊吣軓腘OACs抗凝治療中獲益。國(guó)內(nèi)外臨床藥師在抗凝管理藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮的作用越來(lái)越明顯,由臨床藥師參與住院患者抗凝管理藥學(xué)服務(wù),給予個(gè)體化藥學(xué)服務(wù),通過(guò)藥學(xué)查房、醫(yī)囑審核、藥物重整、提供用藥指導(dǎo)和用藥教育、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等,可明顯提高抗凝治療質(zhì)量,使患者用藥更加安全、有效[6-8]。本研究通過(guò)臨床藥師對(duì)住院的NVAF患者實(shí)施抗凝管理藥學(xué)服務(wù),探討并分析臨床藥師在抗凝管理藥學(xué)服務(wù)中的作用,建立規(guī)范化抗凝管理藥學(xué)服務(wù)模式,報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2022年3—10月于新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第二師庫(kù)爾勒醫(yī)院行NOACs治療的NVAF患者97例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(n=49)和試驗(yàn)組(n=48)。對(duì)照組中男19例,女30例;年齡35～81(61.75±11.91)歲;既往服用NOACs者16例,首次服用NOACs者33例。試驗(yàn)組中男20例,女28例;年齡39～86(61.13±10.74)歲;既往服用NOACs者12例,首次服用NOACs者36例。2組患者臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)血栓栓塞評(píng)分(CHA2DS2-VASc評(píng)分)≥2分;(2)住院期間服用NOACs,預(yù)期院外繼續(xù)服用NOACs,且療程不少于隨訪(fǎng)時(shí)間;(3)正規(guī)藥物治療并能按期復(fù)診、配合隨訪(fǎng)工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性疾病者;(2)近1年內(nèi)有消化道出血病史者;(3)既往有出血性腦卒中病史或近期新發(fā)缺血性腦卒中者。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組患者入院后均由臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)評(píng)估,對(duì)其隨訪(fǎng)12個(gè)月。入院藥學(xué)評(píng)估(入院第1～2天)即臨床藥師收集患者既往用藥史,采用問(wèn)卷調(diào)查形式評(píng)估患者對(duì)疾病和藥物的認(rèn)知程度;臨床藥師參與初始藥物治療方案及藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃的制定。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上按照“NOACs藥學(xué)服務(wù)規(guī)范流程”予住院抗凝管理藥學(xué)服務(wù),內(nèi)容如下。

1.3.1 住院期間(入院第2天～出院前1天)：臨床藥師通過(guò)藥學(xué)查房實(shí)行用藥教育、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、醫(yī)囑重整等個(gè)體化抗凝管理藥學(xué)服務(wù)干預(yù),通過(guò)多種途徑提升NOACs用藥安全性。(1)用藥教育：通過(guò)宣傳手冊(cè)向患者普及NOACs的用藥原因、用藥方法(包括劑量、注意事項(xiàng)、漏服藥物的處理方法等)、主要不良反應(yīng)、出血的判斷及處理等內(nèi)容。(2)藥學(xué)監(jiān)護(hù)：實(shí)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃,尤其監(jiān)護(hù)患者的用藥依從性、抗凝療效及安全性,觀(guān)察并詢(xún)問(wèn)患者是否按時(shí)服藥、有無(wú)漏服藥品等,監(jiān)測(cè)抗凝療效和潛在的藥物相互作用,尤其對(duì)老年人、肝腎功能減退者及合并多種慢性病者實(shí)施個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù),解決患者抗凝治療中遇到的及潛在問(wèn)題,降低患者治療風(fēng)險(xiǎn),避免出血等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.3.2 出院時(shí)再教育(出院當(dāng)日或出院前1天)：(1)加強(qiáng)床邊出院用藥教育,如用法用量、注意事項(xiàng)等。(2)對(duì)隨訪(fǎng)患者制定院外抗凝管理藥學(xué)服務(wù)隨訪(fǎng)計(jì)劃。

1.3.3 出院隨訪(fǎng)：開(kāi)設(shè)醫(yī)藥聯(lián)合抗凝門(mén)診、建立抗凝患者微信群、留取患者聯(lián)系電話(huà),加強(qiáng)隨訪(fǎng)。臨床藥師定期隨訪(fǎng)并記錄患者的用藥信息,追蹤干預(yù)結(jié)果,解決患者抗凝治療過(guò)程中的用藥疑問(wèn)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)與方法

1.4.1 抗凝治療質(zhì)量：比較2組患者1年后的抗凝治療質(zhì)量。隨訪(fǎng)期間患者未發(fā)生腦卒中、體循環(huán)血栓栓塞事件為抗凝質(zhì)量高;患者發(fā)生輕微腦卒中、體循環(huán)血栓栓塞事件,為抗凝質(zhì)量中等;患者發(fā)生重度腦卒中、體循環(huán)血栓栓塞事件,為抗凝質(zhì)量低。

1.4.2 患者用藥依從性：比較2組患者治療依從性,基于Morisky服藥依從性測(cè)量量表(MMAS-8)[9]評(píng)價(jià)患者抗凝治療依從性,得分為8分為依從性良好,得分<8分為依從性不良。

1.4.3 抗凝認(rèn)知度：比較2組患者抗凝認(rèn)知度,采用抗凝知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查表調(diào)查患者對(duì)抗凝治療的認(rèn)知度,得分9～11分為抗凝認(rèn)知度高,6～<9分為抗凝認(rèn)知度中等,<6分為抗凝認(rèn)知度低。

1.4.4 藥品不良反應(yīng)：比較2組患者用藥期間出血事件(包括嚴(yán)重出血、一般出血)及其他藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 抗凝治療質(zhì)量比較 試驗(yàn)組抗凝治療質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組(u=4.634,P<0.001),見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與試驗(yàn)組抗凝治療質(zhì)量比較 [例(%)]

2.2 治療依從性比較 試驗(yàn)組經(jīng)臨床藥師12個(gè)月抗凝管理藥學(xué)服務(wù)后治療依從性良好率為41.67%(20/48),高于對(duì)照組的10.20%(5/49)(χ2=12.547,P<0.001)。

2.3 抗凝認(rèn)知度比較 干預(yù)前,2組抗凝認(rèn)知度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,試驗(yàn)組抗凝認(rèn)知度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與試驗(yàn)組抗凝認(rèn)知度比較 [例(%)]

2.4 藥品不良反應(yīng)比較 試驗(yàn)組藥品不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.50%,較對(duì)照組的30.61%低(χ2=4.689,P=0.030),見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與試驗(yàn)組藥品不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

3.1 建立NOACs抗凝管理藥學(xué)服務(wù)的必要性 抗凝治療是NVAF患者預(yù)防血栓栓塞性疾病的關(guān)鍵所在。近年來(lái),隨著NOACs在臨床上的廣泛應(yīng)用,其地位穩(wěn)步上升,NOACs的風(fēng)險(xiǎn)效益較高,同華法林相比能顯著降低腦卒中、顱內(nèi)出血及死亡發(fā)生率[10]。在抗凝治療過(guò)程中,需重點(diǎn)關(guān)注患者是否出現(xiàn)再次血栓和致命性出血情況[11],準(zhǔn)確識(shí)別血栓再塞和嚴(yán)重出血高?；颊?并給予科學(xué)的抗凝治療至關(guān)重要。目前已有大量關(guān)于臨床藥師參與華法林抗凝管理藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐的研究[12-13],但缺乏臨床藥師對(duì)NOACs抗凝管理藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)研究,未查詢(xún)到可供參考和推廣的規(guī)范化NOACs抗凝管理藥學(xué)服務(wù)模式。在臨床實(shí)踐中,雖然NOACs劑量相對(duì)固定,無(wú)需治療藥物監(jiān)測(cè),但針對(duì)不同患者仍需個(gè)體化給藥,尤其是針對(duì)特殊人群,可根據(jù)NOACs藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)特點(diǎn),選擇適宜的品種和劑量,以確保患者能從抗凝治療中獲益。陸紅柳等[14]研究表明,臨床藥師作為藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員,可通過(guò)多種途徑改善NOACs用藥安全性,實(shí)施規(guī)范化NOACs抗凝管理藥學(xué)服務(wù)模式,為患者提供專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)服務(wù),可有效防范相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件。

3.2 臨床藥師參與患者NOACs抗凝治療的優(yōu)勢(shì) 國(guó)內(nèi)外研究表明,臨床藥師參與心房顫動(dòng)患者抗凝管理藥學(xué)服務(wù),可為患者提供全程化藥學(xué)服務(wù),可幫助患者提高抗凝治療質(zhì)量和安全性[15-16]。相對(duì)于臨床醫(yī)師,臨床藥師在深入了解患者基本情況如年齡、體質(zhì)量、肝腎功能、既往用藥情況等后,根據(jù)NOACs的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)、服藥方式及藥物相互作用,綜合考慮后為患者選擇適宜的NOACs或?qū)λ幬飫┝窟M(jìn)行調(diào)整,可協(xié)助臨床醫(yī)師實(shí)施精準(zhǔn)化NOACs治療決策,為患者提供適宜處方。目前,服用華法林的NVAF患者多要求改用更便捷的NOACs,新的用藥問(wèn)題隨之而出,但為確?；颊邚娜A法林治療安全、有效地過(guò)渡為NOACs治療,需臨床藥師為其提供完善的抗凝管理藥學(xué)服務(wù)[17]。此外,臨床藥師還可通過(guò)與臨床醫(yī)師進(jìn)行有效溝通后對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù),根據(jù)患者情況及具體用藥品種制定個(gè)體化的隨訪(fǎng)監(jiān)護(hù)方案,提高NOACs用藥合理性,可有效降低心房顫動(dòng)患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。

3.3 抗凝管理藥學(xué)服務(wù)對(duì)口服NOACs患者抗凝治療的影響

3.3.1 抗凝管理藥學(xué)服務(wù)對(duì)患者抗凝質(zhì)量的影響：目前,尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)評(píng)價(jià)患者服用NOACs后的抗凝療效。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組抗凝治療質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組,表明經(jīng)臨床藥師實(shí)施抗凝管理藥學(xué)服務(wù),制定個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)隨訪(fǎng)計(jì)劃,并給予全程化藥學(xué)干預(yù)可提高患者的抗凝質(zhì)量。

3.3.2 抗凝管理藥學(xué)服務(wù)對(duì)患者抗凝安全性的影響：抗凝治療如同一把“雙刃劍”,規(guī)范用藥可有效降低血栓栓塞事件發(fā)生率,但若用藥不當(dāng)也可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血甚至危及生命。雖NOACs具有良好的安全性,使用過(guò)程中無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能,但在臨床實(shí)踐中,常出現(xiàn)NOACs應(yīng)用劑量與藥品說(shuō)明書(shū)不一致情況,或因NOACs與某些藥物之間發(fā)生相互作用[19]。由于NOACs缺乏常規(guī)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo),致使患者隨訪(fǎng)和監(jiān)測(cè)頻率降低,易致患者出現(xiàn)出血或再次栓塞的可能。因此,臨床藥師進(jìn)行抗凝管理藥學(xué)服務(wù)時(shí),需嚴(yán)格把握NOACs的使用適應(yīng)證與禁忌證,選擇適宜的品種和劑量,監(jiān)護(hù)隨訪(fǎng)患者,積極向其講解如何識(shí)別并發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)及處理預(yù)案,并給予用藥指導(dǎo)和建議。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組藥品不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.50%,較對(duì)照組的30.61%低,表明持續(xù)的抗凝管理藥學(xué)服務(wù)可有效降低患者服藥期間藥品不良反應(yīng)發(fā)生率,并盡可能地避免大出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3.3.3 抗凝管理藥學(xué)服務(wù)對(duì)患者抗凝認(rèn)知度、依從性的影響：抗凝依從性直接反映了患者對(duì)治療的配合程度,與抗凝治療的安全性和有效性密切相關(guān)。一項(xiàng)研究表明,經(jīng)藥師實(shí)施連續(xù)性抗凝管理藥學(xué)服務(wù)后,患者對(duì)藥物治療具有良好的依從性,可規(guī)律復(fù)診[20]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)臨床藥師12個(gè)月抗凝管理藥學(xué)服務(wù)后,試驗(yàn)組抗凝認(rèn)知度優(yōu)于對(duì)照組,治療依從性良好率高于對(duì)照組,進(jìn)一步表明藥師對(duì)患者實(shí)施抗凝管理藥學(xué)服務(wù),可有效提高患者的抗凝認(rèn)知度,進(jìn)而提高抗凝依從性。

4 小 結(jié)

臨床藥師為口服NOACs的NVAF患者實(shí)施規(guī)范化抗凝管理藥學(xué)服務(wù),提供個(gè)體化的用藥監(jiān)護(hù)和用藥教育,在改善患者抗凝質(zhì)量及安全性、提高患者抗凝依從性方面效果顯著。隨著NOACs的上市和廣泛應(yīng)用,臨床藥師也需不斷改變對(duì)抗凝藥物使用的監(jiān)護(hù)模式,積極融入多學(xué)科合作抗凝治療團(tuán)隊(duì),進(jìn)一步探索適用于基層醫(yī)院的抗凝管理藥學(xué)服務(wù)模式,從而提高臨床藥師抗凝管理的工作效率和質(zhì)量,保障NVAF患者抗凝治療安全、有效。

利益沖突所有作者聲明無(wú)利益沖突