齊昊天，閆 淼，陳錦英，聶維辰，陳 銳

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春科技學(xué)院，長(zhǎng)春 130600；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；4.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

脆性糖尿病（brittle diabetes，BD）又稱不穩(wěn)定型糖尿病，主要臨床表現(xiàn)為血糖波動(dòng)較大，頻繁出現(xiàn)急性并發(fā)癥，反復(fù)酮癥酸中毒、低血糖反應(yīng)、過(guò)早出現(xiàn)慢性并發(fā)癥等，影響患者生活質(zhì)量。若不及時(shí)控制，嚴(yán)重危害到人體生命和身心健康。西醫(yī)認(rèn)為該病與胰島功能衰竭相關(guān)，治療上主要采取動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和胰島素泵結(jié)合的治療方法[1]。仝小林院士認(rèn)為脆性糖尿病屬于中醫(yī)的“虛勞”“消渴”范疇，中醫(yī)治療該病效果顯著[2-4]。

陳銳通過(guò)多年臨床實(shí)踐認(rèn)為脆性糖尿病病位主要在脾腎，涉及肺、心。并觀察脆性糖尿病患者在不同階段皆出現(xiàn)“陽(yáng)氣不足”的癥狀，以“去陰霾，溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，兼顧養(yǎng)心固肺”為治療原則。全程貫穿“重陽(yáng)思想”辨治，自擬中藥復(fù)方消腎方為治療脆性基礎(chǔ)方。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)闡釋陳銳運(yùn)用“重陽(yáng)思想”論治脆性糖尿病，并整理驗(yàn)案1 則，以饗讀者。

1 脆性糖尿病病因及病機(jī)

1.1 先天不充 先秦兩漢時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有“五臟脆，易患消癉”的理論思想，與現(xiàn)代因先天體質(zhì)特征差異，某些體質(zhì)人群易患消渴理論相符[5]。先天稟賦，受之父母，五臟不充，正氣虛弱，氣血陰陽(yáng)，臟腑功能協(xié)調(diào)較差；或致病邪氣作用過(guò)于強(qiáng)烈，超過(guò)人體防御能力，則致病因素易侵犯人體而易患脆性糖尿病。

1.2 飲食不節(jié) 喜食生冷之品，不加節(jié)制是脆性糖尿病重要病因。生冷之品入胃，損傷脾陽(yáng)，致脾不散經(jīng)，聚而為害，進(jìn)一步損傷臟腑經(jīng)絡(luò)，故出現(xiàn)血糖波動(dòng)較大、忽高忽低的典型脆性糖尿病臨床癥狀[6]；痰瘀壅滯，內(nèi)熱自生，耗氣傷陰，加重五臟虛損，正氣虛損無(wú)以抗疾，從而變生百證，出現(xiàn)嚴(yán)重脆性糖尿病并發(fā)癥。

1.3 寒邪內(nèi)侵 寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣。正常的機(jī)體陰陽(yáng)平衡，陰平陽(yáng)秘，精神乃治。原本充足的陽(yáng)氣可以制約陰寒，但若陰寒偏盛，則人體中的陽(yáng)氣不僅不足以祛除陰寒之邪，反而會(huì)被陰寒所制，加重陽(yáng)氣的消耗與損傷。寒邪常與他邪相合共同致病，可見(jiàn)兼有濕邪、痰飲、瘀血等各種因素[7]。

1.4 腎陽(yáng)虧虛 趙獻(xiàn)可云：“夫言陰陽(yáng)者，或指天地，或指氣血，或指乾坤，此對(duì)待之體，其實(shí)陽(yáng)統(tǒng)乎陰，天包乎地，血隨乎氣”，陽(yáng)氣為機(jī)體生命活動(dòng)提供了基礎(chǔ)的原動(dòng)力。腎陽(yáng)充足，五臟六腑溫煦，功能有序配合；腎陽(yáng)虧虛，動(dòng)力匱乏，功能受限，尤善影響“脾”“肝”兩臟，甚至機(jī)體病變。影響及脾則出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛，加重痰濕壅滯中焦，形成惡性循環(huán)；影響到肝則出現(xiàn)肝腎同虛，故脆性糖尿病患者易出現(xiàn)喜怒不定的臨床表現(xiàn)。腎陽(yáng)不足，則四肢、腰膝失于溫煦，故患者出現(xiàn)腰膝酸冷，畏寒肢冷，下肢尤甚，尺脈寒的常見(jiàn)脆性糖尿病臨床癥狀。若不及時(shí)治療，該病進(jìn)一步加重，則腎失于固攝，出現(xiàn)精微物質(zhì)外泄，神疲乏力，夜尿頻數(shù)，小便有泡沫等典型的脆性糖尿病臨床癥狀。

2 治則

2.1 溫補(bǔ)腎陽(yáng)，為治病之本 陳銳認(rèn)為，脆性糖尿病癥情較為復(fù)雜，在臨證之時(shí)，須根據(jù)患者脈象的寒溫與舌診進(jìn)行仔細(xì)辨證。腎陽(yáng)不足的患者，脈象沉遲，尺脈無(wú)力。若疾病日久不愈，腎陽(yáng)虛衰，不能氣化，導(dǎo)致病理產(chǎn)物日久蘊(yùn)結(jié)成毒，脈象黏澀。陳銳認(rèn)為，脆性糖尿病在不同階段皆出“陽(yáng)氣不足”癥狀，故以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為治療脆性糖尿病之本。并以附子、淫羊藿、黃芪三藥為先，三藥俱為甘溫之品，配伍相須可加大補(bǔ)腎溫陽(yáng)之功，附子性大熱，命門(mén)主藥，引火歸元，補(bǔ)火助陽(yáng)之力甚強(qiáng)，凡屬陽(yáng)虛陰極之候，有起死之殊功；黃芪[8]益元?dú)舛a(bǔ)三焦，溫陽(yáng)益氣得附子之助效更佳；淫羊藿主入肝腎，為補(bǔ)腎之要藥，可引余二藥入腎。三藥配伍，不僅達(dá)到溫腎振陽(yáng)，保護(hù)腎功能之功，并有“去陰霾”，改善患者情志不遂之效。腎臟主水屬陰，在用大量補(bǔ)陽(yáng)藥同時(shí)，少量配伍填精養(yǎng)陰之品，陰陽(yáng)并舉，往往能收獲良好效果。若因陽(yáng)氣不足，不能濡養(yǎng)血脈，出現(xiàn)四肢麻木、冷痛等癥狀，選用黃芪、川桂枝、雞血藤、大血藤，取黃芪桂枝五物湯之意。黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，補(bǔ)經(jīng)絡(luò)之氣；川桂枝辛溫，行經(jīng)絡(luò)之氣，祛經(jīng)絡(luò)之寒，溫經(jīng)絡(luò)而散寒凝，二者配伍共達(dá)溫陽(yáng)通絡(luò)之效；雞血藤、大血藤有養(yǎng)血舒筋通絡(luò)之效。

2.2 化痰降濁，為治病之基 脾腎為先后天之本，相互影響，腎陽(yáng)虛弱，先天不能濡養(yǎng)后天，導(dǎo)致脾陽(yáng)不足，加之現(xiàn)代人喜食大量生冷之品，加重脾陽(yáng)虛衰，故出現(xiàn)痞滿，嘔惡，腹型肥胖，大便黏膩不爽，舌苔白膩之癥，陳銳認(rèn)為此屬脆性糖尿病“痰態(tài)”，故“助脾土，去痰濕，通脾絡(luò)”，以恢復(fù)脾氣散精功能。選用清半夏、茯苓、大腹皮三藥配伍，清半夏和胃燥濕化痰，茯苓健脾祛濕和胃，大腹皮理氣化痰，調(diào)節(jié)胃腸功能。若患者痰濕壅盛，茯苓的用量可至60 ～120 g。大便不通者可改用瓜蔞子潤(rùn)腸通便，以祛痰濁。痰濕重者加用生薏苡仁60 ～120 g，以達(dá)健脾利濕，以化痰濁之效。選用黃芪、大棗益氣補(bǔ)血，補(bǔ)中焦脾胃，氣虛重者黃芪用量可至60 ～120 g。脆性糖尿病在發(fā)展過(guò)程，由于陽(yáng)氣不足，濕濁不化，痰濁不運(yùn)，壅滯血脈，出現(xiàn)血脂異常，選用紅曲為其靶藥，紅曲中分離得到的莫納可林類化合物可以調(diào)節(jié)血脂[9]；陽(yáng)虛不運(yùn)，體內(nèi)所生濁物不能及時(shí)運(yùn)化，致血尿酸升高，選威靈仙、土茯苓、綿萆薢為其治療靶藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，三藥均為治痛風(fēng)之要藥，可以通過(guò)促進(jìn)尿酸排泄降低血尿酸水平[10-11]。若陽(yáng)虛不能化痰濕，體內(nèi)痰濕壅滯甚至陽(yáng)虛水泛形成的高血壓，用茺蔚子45 ～90 g 以利水降壓。

2.3 解毒通絡(luò)，為治病之要 隨著脆性糖尿病病情逐漸加重，陽(yáng)虛更甚，血液運(yùn)行無(wú)力，寒凝血瘀，瘀血痰濁附著于脈壁，導(dǎo)致脈管彈性減弱，出現(xiàn)血壓增高；舌紫暗有瘀斑，甚至舌下絡(luò)脈瘀滯，脈澀或結(jié)、代，均為瘀血之象。故在脆性糖尿病治療中要以解毒通絡(luò)為要，同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，以達(dá)延緩病情之效。瘀伏經(jīng)脈日久，致絡(luò)脈閉塞不通，因瘀血日久，尋?；龌钛妨﹄y及此，非蟲(chóng)藥剔骨入絡(luò)之效不可，故選用水蛭與酒大黃相配伍使用，活血化瘀效果更佳[12]。酒大黃[13]為腎經(jīng)的引經(jīng)藥，小劑量引藥入腎絡(luò)；若要保持二便通暢，給邪以去路，酒大黃改用大黃，可用至15 g，以達(dá)通腹泄?jié)嶂?。若因?yáng)虛更甚出現(xiàn)胸痹、真心痛，可用土鱉蟲(chóng)、桂枝，土鱉蟲(chóng)破血逐瘀，據(jù)藥理學(xué)研究表明土鱉蟲(chóng)具有抗凝血、抗血栓形成的作用，對(duì)于心血管疾病效果顯著[14]。

3 病案舉例

患者，男，21 歲，2021 年9 月28 日初診，血糖升高10 個(gè)月。患者10 個(gè)月前因口干、口渴自行測(cè)空腹血糖最高16 mmol/L，診斷為2 型糖尿病、糖尿病腎臟疾病，遂進(jìn)行中藥治療，未服用西藥降糖藥，治療期間因1 次感冒后自行處置不當(dāng)出現(xiàn)血糖波動(dòng)較大?？滔掳Y：偶有口干渴，偶有乏力，腰膝酸軟，自汗出，頭汗多，胃中嘈雜，偶有心悸，夜尿0 ～1 次，大便每日1 行，質(zhì)稀，不成形，BMI：27.0 kg/m2。舌紅，苔白膩，脈沉澀。血壓：128/90 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。輔助檢查示：MALB 32.9 mg/L，MALB/Ucr 14.69 mg/mmol，Ucr 2.24 mmol/L，HbA1C 16.1%，GLu 5.46 mmol/L，LDL-C 3.47 mmol/L，HDL-C 0.88 mmol/L，中醫(yī)診斷：消渴（腎陽(yáng)虧虛證），消渴腎?。I陽(yáng)虧虛證）；西醫(yī)診斷：2 型糖尿病，糖尿病腎臟疾病。方藥組成：清半夏15 g，茯苓60 g，黃芪120 g，丹參30 g，燙水蛭6 g，金櫻子240 g，炒芡實(shí)180 g，酒大黃3 g，黃連24 g，赤芍45 g，紅曲12 g，瓜蔞仁45 g，知母30 g，煅龍骨60 g，煅牡蠣60 g，龍骨30 g，茵陳45 g，炒白術(shù)15 g，防風(fēng)15 g，黃柏20 g，生地黃30 g，生姜15 g，大棗9 g。囑患者按照要求進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。

10 月5 日復(fù)診，連續(xù)1 周24 h 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)顯示單日血糖波動(dòng)最高達(dá)22.8 mmol/L ，每日23 時(shí)至次日4 時(shí)，血糖值最高；13 時(shí)至16 時(shí)次之；6 時(shí)至12 時(shí)血糖最低，偶有低血糖。舌淡紅，苔白膩，脈沉澀。補(bǔ)充西醫(yī)診斷：脆性糖尿病。上方酒大黃改為6 g，黃連改為30 g。囑患者每日13 時(shí)、23 時(shí)服用。治療后連續(xù)6 h 24 h動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)為5.1～15.7 mmol/L，單日血糖波動(dòng)最高為10.6 mmol/L。血糖波動(dòng)情況較上診明顯好轉(zhuǎn)，1 周內(nèi)未出現(xiàn)低血糖情況。

患者10 月14 日就診于長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院士工作站由仝小林院士進(jìn)行診治。方藥組成：知母45 g，黃柏15 g，生地黃30 g，黃芪24 g，當(dāng)歸15 g，淫羊藿9 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，茵陳15 g，黃連15 g，赤芍45 g，紅曲6 g，燙水蛭4.5 g。

11 月16日復(fù)診，提檢相關(guān)檢查，MALB 由32.9 mg/L降至15.6 mg/L，MALB/UCR 2.79 mg/mmoL，HbA1C由16.1%降至9.9%，UA 514。血糖3.8 ～11.9 mmol/L，自汗，乏力。舌淡紅，邊尖紅，苔白膩，脈弦滑。血壓：126/90 mm Hg。上方去知母45 g，黃柏15 g，生地黃30 g；加炒白術(shù)15 g，防風(fēng)15 g，五味子15 g，白芍15 g，延胡索20 g，清半夏15 g，改黃芪45 g，煅龍骨60 g，煅牡蠣60 g，燙水蛭6 g。

12 月14 日復(fù)診， HbA1C 7.2%。自測(cè)血糖3.8 ～9.8 mmol/L，汗出，偶有腹脹，二便調(diào)。舌淡紅尖紅，苔白膩，脈沉澀。上方去當(dāng)歸15 g；改黃芪75 g，淫羊藿30 g，五味子20 g，茵陳30 g；加麻黃根30 g，萊菔子30 g，水紅花子30 g，雞內(nèi)金15 g，人參3 g，茵陳30 g，金櫻子30 g，炒芡實(shí)30 g。更改服藥時(shí)間早餐前服用1/4，午餐前服用1/2，晚餐后服用1/4。陳銳在上方基礎(chǔ)上加減繼續(xù)治療，后患者多次復(fù)診病情平穩(wěn)，現(xiàn)繼續(xù)隨診治療中，血糖正常，波動(dòng)平穩(wěn)。

2022 年5 月24 日復(fù)診：因疫情原因已停藥1 個(gè)月，輔助檢查示HbA1C 4.85%，余指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。囑患者繼續(xù)停藥，定期隨診復(fù)查。

按：此案屬腎陽(yáng)虧虛，因患者先天不充，素體陽(yáng)虛，又喜食生冷，致腠理陽(yáng)氣失于固密，引發(fā)脆性糖尿病。陳銳基于“重陽(yáng)思想”辨治，治療以去陰霾，溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，兼顧養(yǎng)心固肺為治療原則。根據(jù)該患者初診癥狀、舌脈及西醫(yī)輔助檢查指標(biāo)可確診為脆性糖尿病，病機(jī)為腎陽(yáng)虧虛。方中黃連、知母、赤芍、淫羊藿為君藥，淫羊藿溫補(bǔ)元陽(yáng)，陳銳認(rèn)為其為溫腎陽(yáng)之要藥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明黃連、知母、赤芍均有顯著降糖作用；清半夏、茯苓、黃芪合為臣藥，輔助君藥補(bǔ)氣化痰降濁。并合用煅龍骨、煅牡蠣、龍骨、茵陳、白術(shù)、防風(fēng)等藥物共為佐使，針對(duì)兼癥靶向治療。治療過(guò)程中患者的肝腎功能均未出現(xiàn)異常，說(shuō)明中醫(yī)藥治療糖尿病具有較高的安全性。

5 小結(jié)

此病發(fā)病較為隱匿，患者自身不易察覺(jué)，一些糖尿病患者，由于監(jiān)測(cè)血糖時(shí)間的影響，可能會(huì)認(rèn)為是普通的糖尿病，而不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)本?。煌瑫r(shí)本病存在血糖波動(dòng)較大的特點(diǎn)，容易出現(xiàn)低血糖、高血糖的情況，如果不能發(fā)現(xiàn)可能危及生命；且由于血糖的大幅度波動(dòng)，也加大并發(fā)癥發(fā)生的概率。

根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，對(duì)于脆性糖尿病的治療多以胰島素泵配合動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)為主，但是由于治療只是通過(guò)胰島素的注射調(diào)節(jié)體內(nèi)胰島素水平從而達(dá)到降糖的目的，并未從胰島功能本身進(jìn)行改善。同時(shí)在治療中如果對(duì)于胰島素注射劑量調(diào)整的不及時(shí)，不能很好地控制血糖，劑量過(guò)高可能增加低血糖出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，劑量不足則不能達(dá)到很好的降糖作用。

中醫(yī)藥治療脆性糖尿病，通過(guò)改善患者自身的胰島功能，使自身胰島功能發(fā)揮作用，進(jìn)而達(dá)到調(diào)節(jié)血糖波動(dòng)過(guò)大的目的，以減少糖尿病反復(fù)酮癥酸中毒、低血糖反應(yīng)等急性并發(fā)癥的頻繁出現(xiàn)，并延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。脆性糖尿病的發(fā)病既有“五臟脆”的先天稟賦因素，又有后天嗜食生冷，中陽(yáng)受損，痰瘀中生郁久化熱的病機(jī)，同時(shí)寒邪內(nèi)侵和腎陽(yáng)不足又互相影響，故治療宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)、化痰降濁、解毒通絡(luò)諸法并用以兼顧脆性糖尿病本虛標(biāo)實(shí)的病理特點(diǎn)。

清代葉天士云“《內(nèi)經(jīng)》有遺熱、遺寒之分，上、中之消主氣熱，下消以攝腎蒸陽(yáng)，以運(yùn)津液?！痹谏蟿t心肺焦脆，故治療須養(yǎng)心固肺；在中則寒傷中陽(yáng)，痰瘀中生郁久化熱，故治療宜寒溫并用，既溫中健運(yùn)以治傷陽(yáng)之本虛，如明·陸祖愚在《陸氏三世醫(yī)驗(yàn)》中言：“消為火癥，清火生津，滋陰補(bǔ)腎，壯水之主，治法之正者；殊不知久服滋補(bǔ)殢滯之品，中氣難以運(yùn)轉(zhuǎn)，蓋津由氣化而生，不治下而治中，從古人之法也”，又化痰降濁以治病理產(chǎn)物之標(biāo)實(shí)，更兼清熱以兼顧消渴燥熱之病機(jī)；在下則腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，氣不化津，津不上潮，故治療當(dāng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，助陽(yáng)化氣，使津液上潮，明代孫文垣在《孫文垣醫(yī)案》中提道：“今大補(bǔ)下元，使陽(yáng)氣充盛，熏蒸于上，口自不干。譬之釜蓋，釜雖有水，若底下無(wú)火，則水氣不得上升，釜蓋干而不潤(rùn)。必釜底有火，則釜中水氣升騰，熏蒸于上，蓋才濕潤(rùn)不干也?！?/p>

陳銳根據(jù)中醫(yī)藥理論指導(dǎo)，傳承仝小林院士、國(guó)醫(yī)大師南征教授學(xué)術(shù)思想，根據(jù)脆性糖尿病的病因病機(jī)變化，將“重陽(yáng)思想”貫穿疾病治療的始終，認(rèn)為本病由先天不充，飲食不節(jié)、寒邪內(nèi)侵、腎陽(yáng)虧虛等原因所致，將脆性糖尿病的態(tài)主要分為寒態(tài)、痰態(tài)、虛態(tài)和毒態(tài)，病位主要在脾、腎，涉及心、肺，治療上以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，兼以化痰降濁、解毒通絡(luò)，提出本病以“去陰霾，溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，兼顧養(yǎng)心固肺”為治療原則；根據(jù)患者病情變化加減運(yùn)用癥靶藥、標(biāo)靶藥，以達(dá)標(biāo)本兼顧之功；治療全程藥兼顧疾病發(fā)生的因態(tài)和疾病預(yù)后的果態(tài)，達(dá)到“未病先防，已病防變”的目的。

本研究通過(guò)對(duì)脆性糖尿病臨證的剖析，從一定程度上證明了中藥可以獨(dú)立治療脆性糖尿病，且效果頗佳。該病血糖波動(dòng)較大，易產(chǎn)生失治、誤治，要加以鑒別。但對(duì)疾病發(fā)展的縱橫態(tài)勢(shì)全面認(rèn)識(shí)，把握疾病特征，審視病因、病機(jī)，并多靶點(diǎn)精準(zhǔn)用藥，臨床可獲良效。