易琛芳,易琛浩

自發(fā)性腦室出血鑄型會導致腦室系統(tǒng)擴張,進而引起梗阻性腦積水,嚴重威脅患者生命安全。臨床針對自發(fā)性腦室出血鑄型,通常選擇引流手術治療,有利于清除血腫,提高患者生存率,但腦室出血中的血凝塊完全消除需要一定時間,期間若患者腦脊液循環(huán)不暢,引發(fā)顱內高壓,會影響治療效果。尿激酶聯(lián)合腦室外引流(EVD)治療自發(fā)性腦室出血,可清除血腫,有一定治療效果[1]。神經內鏡屬于顯微神經外科中常用的一種內窺鏡,具有操作方便,創(chuàng)傷小的優(yōu)勢,可有效清除腦內血腫,提高腦出血治療效果[2]。姚遠等[3]研究指出,傳統(tǒng)顱腦手術術后具有較高復發(fā)率,難以徹底清除尚未液化的血腫,而神經內鏡手術可直視血腫位置,清除腦部血腫過程中可在主治醫(yī)師視下置入引流管進行引流,及時清除尚未液化的血腫,對改善預后有明顯效果,安全性高,可最大程度降低術后復發(fā)率?；诖?觀察神經內鏡聯(lián)合EVD及尿激酶治療自發(fā)性腦室出血鑄型的療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2021年1月—2022年1月婁底市中心醫(yī)院收治的自發(fā)性腦室出血鑄型患者80例,根據治療方法不同分為試驗組(n=41)和對照組(n=39)。試驗組男22例,女19例;平均年齡(52.5±22.5)歲;平均體質量(56±7)kg;平均發(fā)病到治療時間(5±1)h。對照組男20例,女19例;平均年齡(52±22)歲;平均體質量(55.5±6.5)kg;平均發(fā)病到治療時間(5±1.5)h。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)符合自發(fā)性腦出血診斷標準[4];(2)發(fā)病時間<24 h;(3)格拉斯哥預后(GOS)評分<10分;(4)年齡30～75歲。排除標準：(1)重要臟器功能障礙者;(2)凝血功能異常者;(3)神經功能障礙嚴重者;(4)近期接受過腦出血相關治療者;(5)顱腦外傷者。

1.3 治療方法 對照組采取EVD聯(lián)合尿激酶治療：(1)局部麻醉,建立引流通道,常規(guī)消毒鋪巾,協(xié)助患者取側臥位,單側側腦室額角置管,選擇患者前額發(fā)際2.0 cm,中線旁開1.5～2.0 cm為手術切口,選擇YL-I型一次性刺針刺破硬膜,穿刺成功置入F12特制硅膠帶側孔硅膠引流管于患者側腦室的額角持續(xù)引流,術后通過CT查看引流管位置是否位于患者側腦室,采用注射器抽出剩余陳舊血,固定引流管,連接腦室外引流器持續(xù)引流。(2)術后注入尿激酶,將2～5萬單位尿激酶溶于2 ml生理鹽水,每天2～3次,夾管2 h,關閉2～6 h開放引流,引流管放置低于患者頭部血腫腔,護士記錄每日引流量與顏色。

試驗組采用神經內鏡+EVD+尿激酶治療,神經內鏡治療：選取患者腦室出血較多一側額角作為手術入路,協(xié)助患者取仰臥位,抬高患者頭部約15°,選擇血腫最大層面作約6 cm弧形切口,切開皮膚后,避開血管、功能區(qū),確定腦室位置,采用自制可調節(jié)的工作鞘擴大穿刺通道,輕柔穿刺血腫,確定植入深度,手持神經內鏡觀察鏡及吸引器吸引清除血腫,若血腫完全清除,可選擇雙極電凝分離,吸引器吸出并進行活動性出血的止血,止血完成,持續(xù)生理鹽水沖洗,確認是否存在出血點,沖洗至手術視野清晰,確保側腦室中血腫清除,保護重要結構,以便減壓。術后進行EVD治療與尿激酶治療,治療方法同對照組。

1.4 觀察指標與方法 (1)比較2組重癥監(jiān)護室滯留時間、引流管置管時間、持續(xù)發(fā)熱時間。(2)并發(fā)癥：包括顱內感染、術后再出血、腦積水。(3)血腫清除率：采用顱腦CT掃描判斷血腫大小、范圍,比較術后第1、3、7天血腫清除率。(4)GOS評分：比較術后1、5個月GOS評分,分為5個等級,1分(死亡)、2分(植物生存,患者眼睛可睜開,反應較小)、3分(重度殘疾,患者清醒,但無法照料日常生活)、4分(輕度殘疾,患者可獨立生活,但需要保護)、5分(恢復良好,患者已恢復正常生活,但存在輕度缺陷)。評分越高提示患者預后越好。

2 結 果

2.1 重癥監(jiān)護室滯留、引流管置管、持續(xù)發(fā)熱時間比較 試驗組重癥監(jiān)護室滯留、引流管置管、持續(xù)發(fā)熱時間均短于對照組(P<0.05或P<0.01),見表1。

表1 對照組與試驗組重癥監(jiān)護室滯留、引流管置管、持續(xù)發(fā)熱時間比較

2.2 并發(fā)癥比較 試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.88%,低于對照組的23.07%(χ2=5.582,P=0.018),見表2。

表2 對照組與試驗組并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.3 血腫清除率比較 試驗組術后第1、3、7天血腫清除率均高于對照組(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 對照組與試驗組不同時點血腫清除率比較

2.4 術后GOS評分比較 2組術后5個月GOS評分高于術后1個月,且試驗組術后1、5個月GOS評分高于對照組(P均<0.01),見表4。

表4 對照組與試驗組術后GOS評分比較分)

3 討 論

自發(fā)性腦室出血是指由非外傷因素所致的腦室出血,可分為原發(fā)性腦室出血與繼發(fā)性腦室出血。原發(fā)性腦室出血指腦室內部多個區(qū)域血管破裂引起出血,例如下腦室內脈絡叢以及室管膜下出血;繼發(fā)性腦室出血通常指動脈瘤劈裂從而導致腦室側壁血管破裂,使血液沖破腦室引起出血[5-6]。自發(fā)性腦室出血常見病因包括高血壓病、動脈畸形及腦瘤卒中等,屬于顱內血管破裂,血液破入腦室系統(tǒng)引起一系列臨床癥狀綜合征。腦出血后,血液破入腦室系統(tǒng),造成腦室系統(tǒng)鑄形,臨床稱為自發(fā)性腦室出血鑄形。該病起病急,病程短,發(fā)病前有一定誘因,例如情緒激動、精神刺激、氣溫變化迅速等,臨床癥狀以頭暈、意識障礙、偏癱、失語、昏迷等為主[7]。自發(fā)性腦室出血預后不良,具有高致殘率與致死率,作為常見神經系統(tǒng)急癥,治療腦室出血關鍵在于早期判斷患者病情,及時采取有效治療方案,避免病情繼續(xù)進展,造成難以逆轉的損害。臨床常用手術方式為EVD,可改善患者腦脊液循環(huán),提高患者生存質量,但療效欠佳[8]。EVD易受手術過程影響,手術創(chuàng)傷大,盲目性高,若積血清除不徹底,反而會損傷患者腦組織,且患者術后易出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱,影響預后。大部分患者為中老年人,耐受性差,需花費較多時間進行術前準備,調動多個醫(yī)務部門配合,不利于節(jié)約治療時間。且EVD是一種有創(chuàng)治療方法,一旦處理不當,腦室鑄形嚴重患者易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,如術后再出血,具有較高致死率。為提高治療效果,臨床采用EVD聯(lián)合尿激酶治療自發(fā)性腦室出血。尿激酶屬于纖溶酶原激活物,可溶解血腫,有利于提高引流效果,且尿激酶無抗原性,安全性高。近年來,神經內鏡技術不斷發(fā)展,應用范圍廣泛,臨床上逐漸用于腦室出血治療,能有效幫助醫(yī)師全面觀察患者腦室血腫與積液狀況,血腫清除率高。但神經內鏡聯(lián)合尿激酶治療腦出血報道較少,張溢華[9]研究發(fā)現(xiàn),神經內鏡攝像視野清晰,自2007年以來,設備持續(xù)改善升級,神經內鏡結合神經導航與術中多普勒等先進模態(tài)技術,可減少手術過程中器械之間的干擾,能仔細分辨各種組織結果,提高操作準確性。

本研究結果顯示,試驗組術后1、5個月GOS評分、血腫清除率高于對照組。腦室出血后,患者語言及運動系統(tǒng)將受到影響,傳統(tǒng)腦出血手術治療難度大,手術時間短,無法完全清除血腫,聯(lián)合尿激酶,頻繁操作易增加感染風險,不利于預后。劉永杰[10]研究指出,使用神經導航輔助,神經內鏡可最大程度清除血腫,并改善患者預后。本研究中,試驗組重癥監(jiān)護室滯留、引流管置管、持續(xù)發(fā)熱時間明顯短于對照組。說明采用神經內鏡聯(lián)合EVD及尿激酶治療可有效縮短患者恢復時間。Wang等[11]研究指出,神經內鏡對清除腦室內積血有獨特優(yōu)勢,腦室照明范圍廣,操作準確,同時可保護腦室周圍組織結構,避免出現(xiàn)繼發(fā)性損傷,從而提高血腫清除率。尿激酶具有消除纖溶酶抑制作用,有利于促進血凝塊溶解。本研究中,試驗組首先采取神經內鏡治療,后續(xù)及時給予引流術引流,聯(lián)合尿激酶治療,減少血腫壓迫時間,有助于盡早清除患者腦室內積血,降低腦室壓力,縮短患者持續(xù)發(fā)熱時間,提高臨床治療效果。沙馬拉羅等[12]人研究認為EVD需使用引流管長時間引流,具有較高感染率,血腫清除效果不佳。神經內鏡可直視并清除腦室中多個血腫,降低術后并發(fā)癥。吳春富等[13]研究中,使用神經內鏡組血腫清除率與并發(fā)癥發(fā)生率均高/低于使用單一EVD組,結果與本研究結果相似。吳春富等人認為,腦室出血手術主要目的是及時清除血腫,短時間內為患者打通腦脊液循環(huán),但EVD局限于單一側室與雙側腦室出血,神經內鏡能準確放置腦室引流管,彌補傳統(tǒng)手術缺陷,縮短引流時間。徐林等[14]人研究指出,腦出血中的血腦屏障功能易受到內皮細胞影響。腦出血患者血腦屏障受損,使用尿激酶能有效保護患者血腦屏障的完整性,同時減輕腦水腫[15-16]。本研究使用神經內鏡聯(lián)合尿激酶治療,利用尿激酶對血腦屏障的作用,最大程度提高治療效果,減少患者并發(fā)癥發(fā)生,提高總體治療效果。

綜上所述,神經內鏡聯(lián)合EVD及尿激酶可有效提高自發(fā)性腦室出血鑄型患者臨床治療效果,血腫清除率高,有效縮短患者治療時間,降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善預后。但本研究受樣本量少等因素影響,個別患者指標存在差異性,后續(xù)需采用大量研究來論證本次研究結果的準確性。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突