魯勇

靜脈用藥集中調配中心(PIVAS)是醫(yī)療機構為患者提供靜脈用藥集中調配專業(yè)技術服務的部門。PIVAS通過靜脈用藥處方醫(yī)囑審核干預、加藥混合調配、參與靜脈輸液使用評估等藥學服務,為臨床提供優(yōu)質可直接靜脈輸注的成品輸液[1]。靜脈用藥集中調配是指醫(yī)療機構藥學部門根據醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑,經藥師進行適宜性審核干預,由藥學專業(yè)技術人員按照無菌操作要求,在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥品進行加藥混合調配,使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液的過程[1]。我院PIVAS自2013年10月31日開始運行至今,開展42個病區(qū)的長期醫(yī)囑、全部化療藥物及腸外營養(yǎng)藥物輸液的調配工作,于2016年5月開展全部科室的臨時醫(yī)囑輸液調配工作。在PIVAS中,藥學專業(yè)技術人員需按照嚴格的操作程序,調配抗生素、細胞毒藥物、腸外營養(yǎng)及其他靜脈滴注藥物。由于PIVAS工作環(huán)節(jié)較多且繁雜,如流程不合理加上工作不仔細極易出現(xiàn)各種差錯,所以醫(yī)院需不斷總結經驗獲得有效策略,以求不斷改進工作方法,減少差錯的發(fā)生,對不合理用藥情況進行改善,避免用藥浪費,降低患者用藥成本,降低患者的輸液反應發(fā)生率,分析總結且制訂了相應防范措施,收到良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

根據2021年8月—2022年7月新泰市人民醫(yī)院PIVAS差錯登記本及工作量統(tǒng)計表,對各調配環(huán)節(jié)出現(xiàn)的各類差錯分類匯總,計算各類差錯占總差錯的比例,分析差錯出現(xiàn)的原因并提出應對策略。

2 結 果

2021年8月—2022年7月PIVAS調配醫(yī)囑總數(shù)為1 173 692組,發(fā)生差錯137組,差錯率為0.012%,其中長期醫(yī)囑979 917組,差錯60組,差錯率0.006%;臨時醫(yī)囑193 775組,差錯77組,差錯率為0.040%。臨時醫(yī)囑差錯率大于長期醫(yī)囑。差錯主要發(fā)生在擺藥、審方、調配等環(huán)節(jié),見表1。

表1 2021年8月—2022年7月PIVAS差錯類別及占比 [組(%)]

3 討 論

3.1 擺藥差錯及應對策略 在擺藥過程中,差錯很容易發(fā)生,尤其擺放針劑藥品時經常出現(xiàn)少排、多排、漏排、排錯藥品等。

3.1.1 擺藥差錯：包括混淆規(guī)格、廠家、品種、相似藥品及貼標簽錯誤等差錯[2]。(1)混淆藥品的規(guī)格：例如注射用美洛西林鈉有2.0 g及3.0 g兩種規(guī)格,其生產廠家相同,且外觀相似。注射用阿莫西林克拉維酸鉀有0.6 g和1.2 g兩種規(guī)格,一般情況下兒科用0.6 g規(guī)格比較多,成人科室一般用1.2 g規(guī)格,若擺藥過程中核對不細致,容易混淆。(2)混淆藥品的廠家：如化療藥多西他賽注射液規(guī)格均為40 mg,且均要求冷藏放置。規(guī)格相同但廠家不同。蔗糖鐵注射液,規(guī)格均為5 ml ∶100 mg,廠家不同,外觀相似。以上兩種藥物如果不仔細觀察極易出現(xiàn)差錯。(3)混淆復方氨基酸注射液的品種及廠家：常用的復方氨基酸類藥品品種較多,包括復方氨基酸3AA、復方氨基酸9AA、復方氨基酸17AA、復方氨基酸18AA等。其中很多復方氨基酸類營養(yǎng)液有相似的包裝及名稱,例如筆者醫(yī)院現(xiàn)有復方氨基酸18AAH和復方氨基酸18AA-VII,這兩種氨基酸廠家不同但外包裝相似,均為250 ml玻璃瓶,極易出現(xiàn)差錯。(4)成品輸液原瓶的混淆：這類藥品外觀極為相似,且多以原瓶送到臨床科室,如復方甘露醇注射液與甘露醇注射液,甘油果糖注射液與甘露醇注射液等。(5)貼標簽錯誤：由于貼簽任務重、液體種類繁多,在工作中可能出現(xiàn)標簽丟失或黏附在擺藥筐及其他地方,從而出現(xiàn)漏貼、重復貼、貼錯溶媒等差錯。據統(tǒng)計貼錯大輸液的情況時有發(fā)生,例如醫(yī)院復方氯化鈉注射液與倍他司汀氯化鈉注射液均為雙閥且外觀極為相似,工作人員如不仔細分辨,貼錯時很難發(fā)現(xiàn)。

3.1.2 應對策略：為了防范擺藥差錯的發(fā)生,作為擺藥人員需認真細致的開展工作。第一,制定科學合理的擺藥工作流程,優(yōu)化細節(jié),把流程分開簡化,減少不必要的步驟。第二,藥品按坐標定位,標識清晰,不同班次由不同專人管理。第三,兒科用藥劑量較小,且多有液體及用藥不整的情況,因此建議兒科用藥單獨擺藥。第四,建議上架分類時放置在不同位置,且重點標注相同規(guī)格、不同廠家,起到警示作用,容易混淆的藥品隔遠擺放,以提醒擺藥人員此處應重點核對,以防差錯發(fā)生。第五,將易混淆藥品包括不同規(guī)格相同廠家藥品、相同規(guī)格不同廠家藥品、外包裝相似藥品加強標識,并注意排藥批次合理性。第六,對于相同規(guī)格的冷藏藥品一定要放置在冷藏箱不同層,并要有醒目的提示。針對以上藥物藥師要利用多媒體工具共同分享,共同學習,著重提醒。第七,要強化藥品核對,確保多人擺放藥物,擺藥時嚴格雙人核對。第八,要提醒新進藥物的擺藥,對差錯進行有效防范。

針對貼標簽錯誤可有以下應對策略：第一,利用電腦程序優(yōu)勢,從根本上解決打印標簽的順序及批次,從源頭上杜絕錯誤。第二,采用病房護士在電腦分配輸液批次代替人工手撕分批次,以減少輸液標簽的遺失,以便后期核對科室批次袋數(shù)。第三,優(yōu)化標簽的出簽順序,先按照批次出標簽,其次利用合并同類項的原理按照溶媒進行分類,相同批次相同的溶媒匯總一起后出簽。如先出葡萄糖氯化鈉注射液500 ml,再出葡萄糖氯化鈉注射液250 ml,最后出葡萄糖氯化鈉注射液100 ml。第四,標簽打印完成后,按批次打印匯總單,匯總單的藥品順序按照提前制定的庫位碼順序排列。第五,匯總單上的液體數(shù)目一定要與實際的標簽數(shù)一致,并按品種分別撕開。第六,全部溶媒按照匯總單上的數(shù)目進行擺藥貼簽復核,如有剩余,肯定存在差錯的發(fā)生。

3.2 審方差錯及應對策略

3.2.1 審方差錯：審方中發(fā)現(xiàn)常見處方錯誤包括醫(yī)師錄醫(yī)囑錯誤,藥物用法、用量、給藥途徑、藥物配伍合理性等問題,如配伍禁忌、藥品所選溶媒不適宜、用藥劑量過量等。藥師對用藥醫(yī)囑適宜性審核包括：(1)處方用藥與診斷是否相符;(2)規(guī)定必須做皮試的藥品,是否注明過敏試驗及結果判定;(3)處方劑量、用法是否正確,單次處方總量是否符合規(guī)定;(4)選用劑型與給藥途徑是否適宜;(5)是否有重復給藥和相互作用情況,包括西藥、中成藥、中成藥與西藥、中成藥與中藥飲片之間是否存在重復給藥和有臨床意義的相互作用;(6)是否存在配伍禁忌;(7)是否有用藥禁忌證：兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女、臟器功能不全患者用藥是否有禁忌使用的藥物,患者用藥是否有食物及藥物過敏史禁忌證、診斷禁忌證、疾病史禁忌證與性別禁忌證;(8)溶媒的選擇、用法用量是否適宜,靜脈輸注的藥品給藥速度是否適宜;(9)是否存在其他用藥不適宜情況[3]。由于審方藥師每日所需要審核的醫(yī)囑條數(shù)較多,工作量大,再加上審方藥師需逐條檢查醫(yī)囑,如若對流程及防范差錯要點不熟悉,尤其在上下拖動鼠標時極易發(fā)生醫(yī)囑漏審造成差錯的問題。此外,在處理臨時醫(yī)囑時,科室提交臨時醫(yī)囑的時間不固定,時間緊,任務重,一旦提交后需立即處理,留給審方藥師的時間少,低年資藥師在處理這些環(huán)節(jié)上往往出現(xiàn)審方差錯。部分審方藥師專業(yè)知識不足,缺乏經驗,對藥品的適應證、配伍禁忌、用法用量、溶劑選擇、超說明書用藥等不熟悉[4]。在審核一部分藥品時對藥品的用量不了解,尤其是非整支或整袋藥品,這部分藥品的處方審核只能依靠審方藥師的經驗。在審核大批量醫(yī)囑時也易出現(xiàn)漏審錯審的情況。

3.2.2 應對策略：制定審方標準操作規(guī)程,包括臨時醫(yī)囑及長期醫(yī)囑的審核,定時開展工作制度、工作流程的培訓。對每一位工作人員都應進行反復崗前培訓(包括休假超過4周后再上崗者),熟練掌握審方要點及容易出錯的地方。審方藥師應加強學習,多查閱文獻資料,閱讀藥品說明書,以便熟練掌握藥品的適應證、用法用量、溶劑選擇、配伍禁忌等信息。每新進一種藥物,都要組織人員學習說明書,熟練掌握藥物的各種特性,每周組織學習幾種藥物藥理知識,提高專業(yè)技術水平并及時總結。同時開展藥師下臨床制度,藥師到各科病區(qū)對不合理醫(yī)囑進行分析反饋,收集臨床需求,與臨床醫(yī)師溝通,積累實踐經驗。低年資的藥師要通過高年資的藥師帶教考核,直至考核合格后才可獨立開展工作。此外,低年資藥師要虛心向高年資藥師請教學習,學習其工作經驗及合理、先進的工作方法。另外,還要借助醫(yī)院信息管理系統(tǒng)及醫(yī)院配置的審方系統(tǒng),標記好審核的醫(yī)囑,利用軟件設置區(qū)分非首次醫(yī)囑(即審核過的醫(yī)囑)與首次醫(yī)囑,如審核過的醫(yī)囑顯示為藍色,首次醫(yī)囑顯示為紅色,以減少工作量及視覺疲勞,防止醫(yī)囑重復審查。要重視審方系統(tǒng)提示的可疑醫(yī)囑,發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)囑時要逐條認真審核。

3.3 調配差錯及應對策略

3.3.1 調配差錯

3.3.1.1 交叉調配使有些藥品少加或漏加：交叉調配是指在同一操作臺面上進行兩組(袋、瓶)或兩組以上靜脈用藥混合調配的操作流程[5]。一般調配到最后會剩下一些數(shù)量很少品種又不相同的幾組輸液。工作人員為了節(jié)省時間,會將幾組輸液同時間隔擺放在一起,這樣不同藥物的安瓿或西林瓶同時放在工作臺上。如若不仔細誤將前組藥品加到后組袋輸液中;或未及時更換輸液器誤用加過其他藥物的注射器,使加藥后的輸液性狀改變如渾濁或顏色改變。如5%葡糖糖溶液250 ml+熱毒寧注射液2支,5%葡糖糖溶液250 ml+復方甘草酸苷注射液2支的兩組液體,有時會因為交叉調配出現(xiàn)將用過加熱毒寧注射液的輸液器再次用到調配復方甘草酸苷注射液的調配中的現(xiàn)象,這時調配后的5%葡糖糖溶液250 ml+復方甘草酸苷注射液就會出現(xiàn)顏色,從而發(fā)生調配差錯的現(xiàn)象。

3.3.1.2 非整支劑量藥品加整支或非整(袋、瓶)劑量溶媒未抽出：非整支劑量藥品加整支主要是針對兒科用藥及KCl等藥品,尤其是小兒用量比較特殊,兒科用藥一般根據患兒體質量計算用藥量,調配時一定要核對好標簽劑量與抽取毫升數(shù)一致。非整(袋、瓶)劑量溶媒未抽出則主要為化療藥物或靜脈高營養(yǎng)液中的半劑量,如10 ml艾迪注射液5支加入到0.9%氯化鈉注射液200 ml中,如果核對不仔細很有可能忘記抽出50 ml氯化鈉注射液。

3.3.1.3 成品輸液中發(fā)現(xiàn)有懸浮的橡膠塞顆粒：成品輸液中發(fā)現(xiàn)有懸浮的肉眼可見不溶性橡膠塞顆粒主要是西林瓶蓋橡膠塞或者大輸液橡膠塞反復抽插脫落產生的肉眼可見不溶性橡膠微粒。因有些藥品使用數(shù)量多或者反復加入藥品,在加藥過程中,進針角度不正確或反復穿刺抽取,導致成品液體中懸浮肉眼可見不溶性橡膠顆粒。如10支10 mg共計100 mg注射用骨肽加入到0.9%氯化鈉注射液250 ml,使用斜面注射器反復穿刺抽取,很容易使西林瓶蓋橡膠塞脫落從而產生懸浮的肉眼可見不溶性橡膠顆粒。因此在操作此類藥物時最好選用側孔注射器,同時避免同一部位反復穿刺,進一步減少此類現(xiàn)象的發(fā)生。

3.3.1.4 配置抗生素時出現(xiàn)差錯：一般而言,大多數(shù)抗生素類藥品溶解需要一定時間,自然溶解有的需要3～5 min,為了加快溶解速度需使用振蕩器[6]。在使用振蕩器過程中,調配人員為了節(jié)省時間加快速度,會將不同藥物放在一起振蕩溶解,在調配加藥時如果不仔細核對極易出現(xiàn)拿錯藥品或加錯劑量的現(xiàn)象。為了防止這一差錯的發(fā)生,禁止不同品種、不同劑量的藥物放在一起振蕩。調配加藥時一定要仔細核對,將振蕩后溶解好的藥品與標簽所列品種劑量一致后調配,確保調配藥物的安全性及準確性。

3.3.1.5 溶解順序錯誤：如注射用甲磺酸去鐵胺直接加入到0.9%氯化鈉注射液500 ml,本品說明書中明確規(guī)定使用時應先將本品溶于滅菌注射用水至澄清無色后,再稀釋至氯化鈉或葡萄糖注射液中使用。

3.3.2 應對策略：第一,嚴格按照輸液調配操作規(guī)程,杜絕交叉調配,嚴格執(zhí)行“四查十對”,調配時采取兩人一組,一配一輔助,相互配合、相互監(jiān)督。第二,加強藥學知識的培訓,遵循藥品說明書,掌握藥物相容性及配伍,藥物穩(wěn)定性方面知識,合理選擇溶媒及溶解順序,減少差錯發(fā)生。第三,定期組織交流學習,了解調配工具與途徑的合理選擇。第四,禁止不同品種、不同劑量的藥物放在一起調配,確保調配藥物的安全性及準確性。第五,加強調配人員的責任心、慎獨精神的培養(yǎng),在調配工作中,過程無人監(jiān)管,配藥工作中的重復性,高風險,高質量、高標準、高速度、高封閉、單調枯燥環(huán)境易造成操作人員心理認知和防范能力下降,因此應加強調配人員責任心和職業(yè)能力教育,認真履行工作職責,是防止差錯的關鍵。

3.4 打包差錯及應對策略 打包差錯主要是成品輸液在分科室打包時,因未嚴格執(zhí)行查對制度、違反操作流程,造成分錯科室、混淆批次,尤其臨時醫(yī)囑與長期醫(yī)囑一起調配時或其他原因(不合理的拼箱)導致藥品送錯科室[7]。應對策略：為了防范打包差錯,嚴格執(zhí)行查對制度、操作流程,加強成品輸液分批掃描后核對數(shù)目,數(shù)目一致時再分配到各個病區(qū)送藥箱(嚴禁不合理的拼箱)[8]。成品輸液在出PIVAS前,配送人員及藥師需清點、交接,確保無誤后才可出科室。

3.5 標簽打印差錯及應對策略

3.5.1 標簽打印差錯：在打印標簽時極易出現(xiàn)標簽內容不清晰、不完整、漏打標簽、標簽重打、重復打印等問題。這是因為在標簽打印的過程中,標簽打印者未發(fā)現(xiàn)標簽紙或碳帶不夠,且在無系統(tǒng)提示的情況下仍舊繼續(xù)工作,工作人員發(fā)現(xiàn)并對其進行更換時如若對打印機的特點不了解就會存在重復打印、漏打標簽的問題,尤其是在處理臨時醫(yī)囑時,這種情況更容易發(fā)生[9]。如果不及時處理或處理不當會對后續(xù)工作造成極大隱患。

3.5.2 應對策略：為了防止標簽打印差錯的發(fā)生,工作人員需時刻關注標簽打印機的工作,確保分標簽數(shù)量與擺藥單所列品種數(shù)量一致。此外,要了解打印機打印標簽的特點,尤其是在更換標簽紙或碳帶時。當碳帶更換時,一般會漏打兩張標簽;而當標簽紙更換之后,打印機都自動對最后一張標簽進行重復打印,所以需要仔細核對前后兩張標簽,將重復的標簽去掉。更換標簽紙及碳帶后,需要對打印機的碳帶與標簽紙結合部位的彈簧位置及時調整,以防止其偏離中間部位而造成打印的標簽內容不清晰、不完整。如果發(fā)現(xiàn)標簽內容不清晰、不完整,需立即對彈簧位置、碳帶及標簽紙進行調整。另外,在重新打印標簽時,需及時核對標簽內容,包括患者姓名、科室、床號、住院號、日期、組號等,其中最重要的是該標簽的組號二維碼及日期。

3.6 退藥差錯及應對策略

3.6.1 退藥差錯：退藥原因主要是停藥換藥、患者出院未停醫(yī)囑和患者死亡等。醫(yī)院退藥中相關的差錯類型分別為：科室護士提交患者床號姓名錯誤、提交醫(yī)囑錯誤、提交醫(yī)囑日期錯誤、已停醫(yī)囑未提交、退藥醫(yī)囑未挑出、退藥找錯且未能及時發(fā)現(xiàn)而導致藥品調配后送至病區(qū)等差錯[7]。導致退藥差錯最主要的影響因素是醫(yī)、藥、護、患之間缺乏及時有效的溝通,科室護士提交退藥錯誤,藥師未及時發(fā)現(xiàn)退藥后才發(fā)現(xiàn)差錯。

3.6.2 應對策略：藥師在處理退藥醫(yī)囑時一定要與相關科室溝通,尤其在夜間出現(xiàn)患者轉院、出院及死亡時,當班藥師一定要明確患者床號、姓名及所退醫(yī)囑的日期。處理完成退藥后當班藥師一定要將退藥標簽打印并明確標識,并且一定要做好交接,保證加藥調配人員能及時發(fā)現(xiàn)并找出退藥醫(yī)囑。

3.7 送藥差錯及應對策略 送藥差錯主要是由于缺乏對新進送藥工人的培訓,送藥工人對相關科室不熟悉導致。因此,要加強對送藥工人的監(jiān)管及培訓,強化送藥工人的責任心及積極性,一定要將輸液成品及時準確的送達科室并做好交接。

3.8 臨時醫(yī)囑差錯及應對策略

3.8.1 臨時醫(yī)囑差錯：臨時醫(yī)囑相對于長期醫(yī)囑發(fā)生差錯的概率更高,臨時醫(yī)囑的準確性、時效性與患者的治療關系最直接和密切,也最容易發(fā)生差錯,醫(yī)、藥、護能否認真、準確、及時、有效、完整地執(zhí)行醫(yī)囑是患者治療的關鍵。臨時醫(yī)囑常見差錯包括下達醫(yī)囑后未查看、醫(yī)囑查對不嚴、醫(yī)囑延誤處理、醫(yī)囑漏執(zhí)行、重復執(zhí)行、執(zhí)行錯誤等。這是由于醫(yī)護缺乏溝通、醫(yī)囑錯誤、外科手術連臺、查對流于形式、知識缺乏、責任心不強、思維定勢僵化、護士工作量大等原因造成的。與PIVAS相關的就是臨時醫(yī)囑的審核調配,臨時醫(yī)囑的審核與調配對工作人員的個人能力要求比較高。臨時醫(yī)囑的時效性及在高質量、高標準、高速度、高封閉、高壓力單調枯燥環(huán)境易造成靜配操作人員心理認知和防范能力下降,從而發(fā)生PIVAS與臨時醫(yī)囑相關的內部差錯[10]。

3.8.2 應對策略：對于臨時醫(yī)囑的處理,除了醫(yī)師與護士加強責任心與溝通外。靜配工作人員也要加強學習,定期開展培訓,提高個人業(yè)務水平,嚴格執(zhí)行操作流程,有效利用人力資源。此外還要改進流程,加強目視管理,調整班次減輕工作人員壓力,加強科室人文環(huán)境的建設,保證工作人員能夠身心愉悅的積極工作,從而防止差錯的發(fā)生。結合醫(yī)院開展8S管理學習、8S管理理念,通過整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)、安全、節(jié)約、學習等管理的活動,規(guī)范現(xiàn)場、現(xiàn)物,營造一目了然的工作環(huán)境,培養(yǎng)員工良好的工作習慣,可以明顯提高工作效率,減少失誤和差錯。

4 小 結

通過分析PIVAS出現(xiàn)差錯原因并進行分析總結,有針對性制定應對策略,及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題。加強管理,優(yōu)化流程,引進先進的電腦程序,同時提高調配人員藥學知識,強化責任心,提高臨床用藥的安全,提高輸液配置質量,確?；颊叩挠盟幇踩Ｖ挥袊栏窨刂芇IVAS的每一個工作環(huán)節(jié),才能降低差錯的發(fā)生率。

綜上所述,隨著我國醫(yī)院藥學服務模式的改進和發(fā)展,PIVAS將成為其中的重要領域,靜配工作人員必須盡快適應發(fā)展的需要,加強學習定期培訓,提高用藥的安全性和有效性,為防范差錯提供有效的保證,實現(xiàn)自身為臨床提供用藥安全、合理、有效的價值。

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