王森路 劉年強(qiáng) 王新旗 曹明芹 王樂 王希江

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的人、畜、禽共患的慢性傳染病[1]。結(jié)核分枝桿菌可侵犯人體多個(gè)器官,其中,以肺結(jié)核為主,約占所有結(jié)核病的85%以上,主要通過氣溶膠(飛沫)傳播[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2023年全球結(jié)核病報(bào)告顯示,2015—2022年全球結(jié)核病發(fā)病率累計(jì)下降比例僅為8.7%,距2025年結(jié)核病發(fā)病率較2015年下降50%的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。2022年中國在30個(gè)高負(fù)擔(dān)國家中估算結(jié)核病發(fā)病數(shù)排第3位,占全球發(fā)病數(shù)的7.1%,僅低于印度尼西亞(10%)和印度(27%)[2]。新疆維吾爾自治區(qū)(簡稱“新疆”)是全國結(jié)核病疫情較為嚴(yán)重的地區(qū)之一,歷年來報(bào)告發(fā)病率高居全國前列。為了遏制新疆結(jié)核病的流行態(tài)勢,2018年新疆開始全面實(shí)施肺結(jié)核主動(dòng)篩查、傳染期患者住院治療、“集中服藥+營養(yǎng)早餐”等一系列積極措施。

一、新疆結(jié)核病疫情特征及態(tài)勢

建國初期,關(guān)于新疆結(jié)核病疫情監(jiān)測記錄非常少。1979—2010年先后開展了5次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查均顯示,新疆活動(dòng)性肺結(jié)核患病率(波動(dòng)范圍:464/10萬～1570/10萬)、涂陽肺結(jié)核患病率(波動(dòng)范圍:160/10萬～225/10萬)和菌陽肺結(jié)核患病率(波動(dòng)范圍:252/10萬～433/10萬)高于全國平均水平,是全國結(jié)核病高發(fā)省區(qū)之一。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示,新疆活動(dòng)性肺結(jié)核、涂陽肺結(jié)核和菌陽肺結(jié)核患病率分別為1526/10萬、196/10萬和433/10萬,均是全國平均水平的3倍[3]。2003—2018年新疆肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率較為平穩(wěn),但總體處于全國前列,2018年達(dá)到最高峰,2018—2022年疫情呈現(xiàn)下降趨勢。從全疆疫情分析,歷年來南疆片區(qū)結(jié)核病疫情始終高于東疆、北疆片區(qū),2011—2020年新疆肺結(jié)核登記率排前3的地(市、州)為喀什地區(qū)(333.66/10萬)、和田地區(qū)(262.45/10萬)和阿克蘇地區(qū)(244.82/10萬),登記率較低的3個(gè)地(市、州)為克拉瑪依市(32.92/10萬)、烏魯木齊市(43.65/10萬)和昌吉州(47.66/10萬)[4]。

二、結(jié)核病防治“新疆模式”

結(jié)核病防治“新疆模式”可以概括為“三個(gè)最大”,即:最大程度地發(fā)現(xiàn)患者、最大限度地?cái)U(kuò)大治療覆蓋面和最大程度地提高治療工作質(zhì)量。2018年以前新疆結(jié)核病患者以“被動(dòng)發(fā)現(xiàn)為主、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)為輔”,2011—2016年登記患者中主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者比例低于7%(1.11%～6.48%),2017年新疆部分地區(qū)實(shí)施65歲以上等重點(diǎn)人群主動(dòng)篩查后,全區(qū)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者比例達(dá)到12.8%[5]。隨著健康體檢和重點(diǎn)人群篩查等主動(dòng)發(fā)現(xiàn)策略實(shí)施,盡早發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者并納入治療與管理,是新疆結(jié)核病防治取得成效的關(guān)鍵措施。

(一)最大程度地發(fā)現(xiàn)患者

2018年新疆在“因癥就診”等被動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者為主基礎(chǔ)上,先后開展了一系列主動(dòng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者措施:(1)對活動(dòng)性肺結(jié)核患者及其密切接觸者、學(xué)生、糖尿病患者和HIV感染者/AIDS患者等人群開展重點(diǎn)人群篩查,地區(qū)及縣市根據(jù)實(shí)際情況開展篩查工作,采取癥狀篩查和胸部影像學(xué)檢查[胸部X線攝片(簡稱“胸片”)],部分地方將寄宿制學(xué)校學(xué)生、集中居住的農(nóng)民工、廠礦企業(yè)的礦工和疫情高發(fā)區(qū)域的特定人群納入重點(diǎn)人群篩查范圍。(2)2016年將65歲以上老年人群結(jié)核病篩查納入基本公共衛(wèi)生服務(wù),由基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支持,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)提供服務(wù),進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查。(3)2018年將結(jié)核病胸片篩查納入全民健康體檢[6-7],以“鄉(xiāng)鎮(zhèn)拍片,縣級診斷”為主要方式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)每年對轄區(qū)15歲及以上新疆籍城鄉(xiāng)居民和新疆籍流動(dòng)人口進(jìn)行肺結(jié)核癥狀篩查和胸片檢查。各體檢點(diǎn)對體檢中有疑似肺結(jié)核癥狀和胸部異常人員進(jìn)行初步篩查;對有肺結(jié)核疑似癥狀或胸片異常者,采取與結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診或?qū)惓Ｐ仄瑪?shù)字影像刻錄到光盤送至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)診,各體檢點(diǎn)對反饋的疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院診斷與治療。2018年新疆完成目標(biāo)人群主動(dòng)篩查1034.05萬人,發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者占當(dāng)年新疆報(bào)告病例總數(shù)的40.76%(29 746/72 977);2019年和2020年發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者分別占當(dāng)年新疆報(bào)告患者總數(shù)的39.45%(17 674/44 797)和47.55%(12 918/27 166)[5]。主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者構(gòu)成比從2017年全民健康體檢前的12.80%上升到2021年的32.26%(6796/20 963),2022年35.3%(5546/15 712),高于全國平均水平。

(二)最大限度地?cái)U(kuò)大治療覆蓋面

新疆省級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)牽頭,依托14個(gè)地州96個(gè)縣市“三位一體”結(jié)核病防治體系中111家疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、110家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1075家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成合力[8]。傳染期肺結(jié)核患者和活動(dòng)性肺結(jié)核患者分類實(shí)行住院治療,其中,和田地區(qū)、克孜勒蘇柯爾克孜自治州及喀什地區(qū)葉城縣實(shí)施了活動(dòng)性肺結(jié)核患者全療程住院治療,其他地州施行傳染期肺結(jié)核患者住院治療和社區(qū)(村)“集中服藥+營養(yǎng)早餐”相結(jié)合治療?？h級按屬地原則結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況,在遠(yuǎn)離人員密集區(qū)、便于醫(yī)療管理和日常生活地點(diǎn)設(shè)置肺結(jié)核患者住院治療病區(qū),收治活動(dòng)性肺結(jié)核患者;對新確診患者及住院治療滿15 d以上患者進(jìn)行分病區(qū)或分病室住院治療管理,完成規(guī)范服藥2個(gè)月或者在治療點(diǎn)住院21～35 d后,連續(xù)3次痰檢均為陰性,結(jié)合臨床癥狀好轉(zhuǎn)和胸部影像學(xué)檢查病變明顯好轉(zhuǎn),專家組評估后出院[9]。自2018年7月起實(shí)施“新疆模式”以來,至2022年底納入治療患者中享受“集中服藥+營養(yǎng)早餐”項(xiàng)目178 265例,覆蓋率為98.07%,其中,傳染期納入住院治療94 515例。

(三)最大程度地提高治療工作質(zhì)量

2018年“新疆模式”實(shí)施以來,圍繞患者治療管理質(zhì)量創(chuàng)新性地開展“傳染期肺結(jié)核患者住院治療”和“集中服藥+營養(yǎng)早餐”相結(jié)合的患者管理方式,提高患者服藥依從性和全程督導(dǎo)化療質(zhì)量,住院期間和返回家中治療期間的營養(yǎng)早餐費(fèi)用由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)支持,住院期間中晚餐費(fèi)用各地根據(jù)實(shí)際情況統(tǒng)籌支持,工作人員在治療期間定期對患者提供健康宣教和心理疏導(dǎo)、組織日?；顒?dòng),綜合來提升治療工作質(zhì)量[9];2018年以來,各地市以核心問題和薄弱環(huán)節(jié)為抓手,連續(xù)5年實(shí)施結(jié)核病防治專項(xiàng)提升行動(dòng);建立了省級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員聯(lián)合技術(shù)指導(dǎo)幫扶組,采用覆蓋縣區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)“一竿子到底”的方式,持續(xù)定點(diǎn)幫扶基層,對南疆四地州33個(gè)縣區(qū)1年4次定點(diǎn)幫扶,東北疆十地州63個(gè)縣區(qū)1年2次定點(diǎn)幫扶,提升患者治療工作質(zhì)量[5,8]。

新疆抓牢結(jié)核病防治關(guān)鍵環(huán)節(jié)的同時(shí),在結(jié)核病患者救治醫(yī)保措施方面也取得了突破,進(jìn)一步完善了結(jié)核病醫(yī)療保障政策,參照原新農(nóng)合有關(guān)報(bào)銷規(guī)定,肺結(jié)核患者門診就醫(yī)檢查費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷100%、住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷90%、耐多藥肺結(jié)核治療費(fèi)用納入大病統(tǒng)籌和大病醫(yī)療救助,內(nèi)科、外科治療按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷,取消傳染性肺結(jié)核患者住院天數(shù)限制,將耐多藥肺結(jié)核患者門診隨診檢查和治療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍,分子生物學(xué)檢測等10項(xiàng)診療項(xiàng)目納入基本醫(yī)保支付范圍[10-11]。積極爭取國家和援疆省、市支持,解決了結(jié)核病患者“看得起病、看得好病”的問題,避免結(jié)核病患者因病致貧、因病返貧[12]。

三、結(jié)核病防治“新疆模式”取得成效

(一)結(jié)核病疫情得到有效控制

“十一五”期間全區(qū)結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率從2005年的204.45/10萬降至2010年的164.46/10萬,“十二五”期間報(bào)告發(fā)病率從2011年的157.83/10萬上升至2015年的184.53/10萬,進(jìn)入“十三五”后,“新疆模式”實(shí)施以來,全區(qū)加大主動(dòng)發(fā)現(xiàn)措施及國家對結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類的重新調(diào)整,疫情繼續(xù)呈上升態(tài)勢,至2018年達(dá)歷史最高值(304.94/10萬)[5,13],至2020年疫情快速下降(109.89/10萬)[7]。與王明哲等[4]主動(dòng)篩查期間(2018—2019年)和主動(dòng)篩查前(2016—2017年)對南疆四地州結(jié)核病疫情的影響研究結(jié)果一致,主動(dòng)篩查有利于當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病疫情的快速下降。“十四五”以來,新疆持續(xù)推進(jìn)“普查普治,應(yīng)治盡治,住院收治”一攬子措施,2022年結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率降至有監(jiān)測記錄以來歷史最低(69.31/10萬)[5]。這與Zhang等[14]分析的單組間斷時(shí)間序列模型和控制間斷時(shí)間序列模型“新疆模式”政策干預(yù)前后登記率的動(dòng)態(tài)變化、不同結(jié)核病負(fù)擔(dān)地區(qū)政策效果的差異基本一致。隨著結(jié)核病防治“新疆模式”不斷優(yōu)化完善,結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率從2018年全國第一下降至2022年全國第四,報(bào)告發(fā)病數(shù)從2018年全國第一下降至2022年全國第十四。張燕等[15]通過中斷時(shí)間序列模型和雙重差分法模型,研究“新疆模式”實(shí)施前后在新疆結(jié)核病疫情高負(fù)擔(dān)地區(qū)和低負(fù)擔(dān)地區(qū)的效果,提示政策對控制結(jié)核病疫情均具有降低登記率的長期效應(yīng),預(yù)期持續(xù)開展能有效遏制結(jié)核病的傳播與流行。

(二)結(jié)核病防治相關(guān)核心指標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)

報(bào)告肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者總體到位率從2016年的90.27%上升至2022年的97.52%;肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率從2016年的21.25%上升至2022年的62.61%;高危人群耐藥篩查率從2016年的50.37%上升至2022年的98.39%;地市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備開展結(jié)核病分子生物學(xué)診斷能力的比例從2016年的14.29%上升至2022年的100.00%;縣區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)具備開展結(jié)核病分子生物學(xué)診斷能力比例從2016年的23.40%上升至2022年的100.00%;其他指標(biāo)均達(dá)到國家要求,與王新旗等[5]對2016—2020年間新疆結(jié)核病防治相關(guān)核心指標(biāo)變化趨勢的研究結(jié)果一致,截至2022年底部分指標(biāo)在2020年較高水平基礎(chǔ)上,進(jìn)一步提高。

原礦經(jīng)對輥破碎機(jī)破碎至1.7 mm以下，混勻后稱取若干份100 g裝入試樣袋置于廣口瓶中低溫保存，防止氧化。

四、結(jié)核病防治“新疆模式”面臨的問題及發(fā)展方向

在結(jié)核病防治“新疆模式”推動(dòng)下,新疆結(jié)核病防治工作取得了很好的成效,但仍面臨結(jié)核病疫情負(fù)擔(dān)較重、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染基數(shù)大、防治專業(yè)人員能力水平不高、不能完全滿足高質(zhì)量發(fā)展,以及新形勢下防治經(jīng)費(fèi)有較大缺口等問題,尤其是“新疆模式”實(shí)施對人、財(cái)、物的保障要求高于常規(guī)防控策略,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益呈現(xiàn)下降趨勢,很可能會(huì)進(jìn)一步縮減對結(jié)核病防治的投入。為應(yīng)對以上挑戰(zhàn),建議在以下方面積極采取應(yīng)對措施。

(一)推進(jìn)結(jié)核病防治“新疆模式”可持續(xù)發(fā)展

探索以縣區(qū)為單元精準(zhǔn)劃分疫情風(fēng)險(xiǎn)等級,分類制定主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者目標(biāo)人群。各地在保證治療覆蓋面的同時(shí),開展住院治療的投入-產(chǎn)出效益分析,合理選擇住院治療模式。對已取得疫情防控成效的縣區(qū),達(dá)到國家或新疆疫情平均水平以下,可積極探索由活動(dòng)性肺結(jié)核患者住院治療向傳染期肺結(jié)核患者住院治療模式轉(zhuǎn)變。對于東北疆疫情低的地區(qū),建議采取地州或縣市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染科承擔(dān)住院治療任務(wù)。此外,加強(qiáng)患者治療管理質(zhì)量,切實(shí)做好普通患者和耐藥患者、病原學(xué)陽性患者和陰性患者及初治和復(fù)治患者等不同風(fēng)險(xiǎn)等級人群分區(qū)分類管理,嚴(yán)格結(jié)核感染預(yù)防與控制,避免因傳染源集中住院導(dǎo)致交叉感染等綜合措施,保障好住院治療期間飲食營養(yǎng)、健康宣教、心理疏導(dǎo)、戶外活動(dòng)及出院評估等系列服務(wù)工作,最大程度地提高治療工作質(zhì)量。

(二)優(yōu)化結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制

結(jié)核病防治“新疆模式”的優(yōu)化和發(fā)展,亟待中央和地方各級政府對結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)的可持續(xù)性投入,保障各級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)開展主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、住院隔離治療及患者治療工作質(zhì)量。同時(shí),需要維持醫(yī)保對肺結(jié)核診療費(fèi)用的報(bào)銷比例,切實(shí)減輕患者的負(fù)擔(dān),尤其是耐藥結(jié)核病患者的保障措施。

(三)提升重點(diǎn)人群防控工作質(zhì)量

結(jié)核病防治“新疆模式”發(fā)展成熟后,主動(dòng)發(fā)現(xiàn)能力、患者救治體系不斷完善,基于新疆地域遼闊和南北疆結(jié)核病疫情不均衡,加強(qiáng)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)場所及重點(diǎn)時(shí)段防控的重要性更加突顯。將重點(diǎn)人群、重點(diǎn)場所及重點(diǎn)時(shí)段篩查措施與新疆主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作的優(yōu)勢相結(jié)合,分區(qū)、分級、分類發(fā)揮好“鄉(xiāng)鎮(zhèn)拍片、縣級診斷”各自優(yōu)勢,保證主動(dòng)篩查質(zhì)量,是以南疆為代表高疫情地區(qū)疫情快速下降的有效措施,也是東北疆低疫情地區(qū)實(shí)現(xiàn)無結(jié)核社區(qū)、無結(jié)核城市的必要手段。

(四)加強(qiáng)結(jié)核病防治“新疆模式”綜合質(zhì)量控制

新疆在高危人群主動(dòng)篩查、15歲及以上人群健康體檢、傳染源住院治療、“集中服藥+營養(yǎng)早餐”等策略在國內(nèi)缺乏質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)。加強(qiáng)對各級參與結(jié)核病防治的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全流程綜合質(zhì)量控制工作,是結(jié)核病防治“新疆模式”高質(zhì)量、可持續(xù)的重要保障。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)王森路:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、統(tǒng)計(jì)分析、獲取研究經(jīng)費(fèi);劉年強(qiáng)、王新旗、曹明芹、王樂和王希江:實(shí)施研究、對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱