唐占英 肖 靜 李唯薇 王詩(shī)云 胡志俊 仲衛(wèi)紅

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院康復(fù)科,上海,200032; 2 上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科,上海,201501; 3 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院,福州,350003)

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是臨床常見骨退變疾病,該病好發(fā)于中老年人,以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙等為主要臨床表現(xiàn)。年齡、性別、體質(zhì)量、創(chuàng)傷以及其他膝關(guān)節(jié)的過(guò)度使用等,都是KOA的高危因素。這些高危因素可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨異常的壓力負(fù)荷,進(jìn)而引起關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性變性,最后整個(gè)關(guān)節(jié),包括關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、膝關(guān)節(jié)外周韌帶、滑膜、滑囊和其他關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)受到影響。

KOA嚴(yán)重影響老年人生命質(zhì)量[1],特別是中晚期KOA。在KOA中期,患者膝關(guān)節(jié)逐漸開始出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)軟骨層變薄,膝關(guān)節(jié)周圍骨贅形成等,并隨疾病進(jìn)展,晚期出現(xiàn)膝內(nèi)翻或外翻畸形,最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)置換。

因此,如何有效改善中期KOA患者臨床癥狀,延緩其向晚期進(jìn)展,提高其生命質(zhì)量是臨床治療關(guān)注的重點(diǎn)。本研究應(yīng)用針刀松解聯(lián)合Mulligan手法治療中度退變性KOA,取得令人滿意的結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2020年9月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院和上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院金山分院門診收治的KOA患者120例作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為針刀組、手法組和聯(lián)合組,每組40例。

1.2 診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷參考2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科組《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]:1)過(guò)去1個(gè)月中膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作;2)影像學(xué)檢查:在X線圖像上,關(guān)節(jié)間隙變窄,可見關(guān)節(jié)邊緣的軟骨下骨硬化癥和(或)囊性變性以及骨贅形成;3)年齡≥50歲;4)晨僵時(shí)間≤30 min;5)活動(dòng)時(shí)有摩擦音(感)。臨床符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中1)+2)、3)、4)、5)條中的任意2條可診斷KOA。

1.2.2 分期標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組2018年版《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)(2018年版)》[3]制定的中期KOA診斷分期標(biāo)準(zhǔn):1)疼痛,長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛;2)活動(dòng),由于疼痛,復(fù)發(fā)性膝關(guān)節(jié)腫脹,引起的日?；顒?dòng)受限;3)可能出現(xiàn)輕度膝內(nèi)翻或外翻畸形;4)X線表現(xiàn),關(guān)節(jié)間隙狹窄,中等程度的骨贅形成,輕度軟骨下骨硬化癥以及膝關(guān)節(jié)可能的骨畸形(包括內(nèi)翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形等)。K-L分級(jí)Ⅲ級(jí)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),分期屬于中期的KOA患者;2)年齡50～80歲的原發(fā)性KOA者;3)患者及其家屬簽署了知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)膝關(guān)節(jié)分期評(píng)定為初期、早期和晚期的患者;2)結(jié)核、感染、痛風(fēng)、腫瘤或骨折引起的繼發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎者;3)合并有凝血功能障礙,嚴(yán)重的心血管、腦血管疾病和嚴(yán)重的肝腎疾病;4)孕婦和哺乳期婦女;5)精神障礙或溝通障礙。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)依從性較差、未按規(guī)定時(shí)間復(fù)診治療,無(wú)法判斷療效者;2)臨床研究資料不全,影響臨床療效評(píng)估者;3)在臨床研究過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件,不宜繼續(xù)接受本研究治療者;4)非治療因素自行退出者。

1.6 治療方法

3組治療周期均為3周,觀察隨訪周期為24周。

1.6.1 針刀組 采用針刀松解松解治療。具體治療方法如下:應(yīng)用直徑0.8 mm的4型漢章針刀松解治療。在膝關(guān)節(jié)周圍用手指按壓尋找高張力點(diǎn)和筋結(jié)點(diǎn),以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)為主,應(yīng)用醫(yī)用記號(hào)筆標(biāo)記,局部常規(guī)消毒,戴一次性無(wú)菌手套,應(yīng)用0.5%利多卡因在每個(gè)操作部位局部注射1 mL,進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉,再用小針刀沿麻醉點(diǎn)快速刺入皮膚皮下,再逐層深入至骨面,推針離開骨面,在筋膜層縱向疏通3～5刀、橫向剝離3～5刀,刀下有松動(dòng)感后出刀,清潔傷口皮膚,輸液貼覆蓋,囑患者24～48 h保持操作部位干燥,防止感染。針刀松解治療每周1次,3次為1個(gè)療程,3次治療無(wú)效即止。

1.6.2 手法組 采用Mulligan手法治療。具體治療方法如下:先讓患者取端坐位,小腿自然下垂放松狀態(tài),將軟墊或毛巾卷置于患者腘窩下,雙手握住患者小腿遠(yuǎn)端,將小腿向足側(cè)緩慢進(jìn)行長(zhǎng)軸牽引,牽引時(shí)雙手用力均勻;然后,患者取俯臥位,膝下墊一枕頭,將Mulligan手法治療帶一端系于患腿脛骨關(guān)節(jié)處,另一端系于手法操作者腰部,讓患者屈曲膝關(guān)節(jié),操作者利用皮帶做內(nèi)外側(cè)滑動(dòng);然后,患者繼續(xù)取仰臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲略小于受限角度,操作者手握住患者脛骨平臺(tái),做出脛骨內(nèi)旋的動(dòng)作,將脛骨往背側(cè)滑動(dòng),同時(shí)指導(dǎo)患者屈曲膝關(guān)節(jié);最后操作在雙手分別握住患側(cè)髕骨,進(jìn)行上下左右松動(dòng),松動(dòng)等級(jí)為4級(jí)。Mulligan手法治療每周2次,6次為1個(gè)療程,6次治療無(wú)效即止。

1.6.3 聯(lián)合組 采用針刀松解聯(lián)合Mulligan手法綜合治療。在每次針刀松解后2 d,開始Mulligan手法治療。針刀松解和Mulligan手法操作方法和療程同上。

1.7 觀察指標(biāo)與方法

分別于治療前、治療3周、治療后24周進(jìn)行臨床觀察和隨訪。

1.7.1 疼痛視覺模擬評(píng)分法(Visual Analog Scales,VAS) 應(yīng)用VAS綜合評(píng)估治療前后和隨訪期,患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度。0分代表無(wú)痛,10分代表嚴(yán)重疼痛,總分為10分。

1.7.2 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表評(píng)估 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)量表包括24個(gè)項(xiàng)目,其中與疼痛有關(guān)的有5項(xiàng),與關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)的有2項(xiàng),與身體功能有關(guān)的有17項(xiàng)。每項(xiàng)根據(jù)癥狀按無(wú)、輕度、中度、重度和極重分別評(píng)分為0分、1分、2分、3分和4分。其中,疼痛有關(guān)項(xiàng)目總計(jì)20分;關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)項(xiàng)目總計(jì)8分;關(guān)節(jié)功能有關(guān)項(xiàng)目評(píng)分總計(jì)170分。評(píng)分越高表明病情越重。

1.7.3 5次坐-立試驗(yàn) 以相關(guān)文獻(xiàn)[4]為參考進(jìn)行測(cè)試?；颊呤紫热∽?雙手交叉抱于胸前,然后以最快的速度,連續(xù)完成5次從椅子坐位到站立起來(lái)的動(dòng)作,記錄完成連續(xù)5次坐站動(dòng)作的時(shí)間,單位為“s”。該測(cè)試主要評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)行走能力和肌力水平。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-94)[5]制定。臨床痊愈,癥狀減輕程度≥95%;顯效,癥狀減輕程度≥70%;有效,癥狀減輕程度≥30%;無(wú)效,癥狀改善程度不足30%,總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

針刀組有2例脫落,最終有38例納入統(tǒng)計(jì)分析,其中男23例,女15例;平均年齡(65.16±5.28)歲;平均病程(10.77±3.59)個(gè)月。手法組有4例脫落,最終有36例納入統(tǒng)計(jì)分析,其中男21例,女15例;平均年齡(63.21±6.76)歲;平均病程(10.39±5.27)個(gè)月。聯(lián)合組無(wú)病例脫落,最終40例全部納入統(tǒng)計(jì)分析,其中男19例,女21例;平均年齡(64.17±5.46)歲;平均病程(11.07±3.63)個(gè)月。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 3組患者基線資料比較

2.1 3組患者臨床療效比較 聯(lián)合組顯著優(yōu)于針刀組和手法組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 3組患者VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分和5次坐立試驗(yàn)所用時(shí)間比較 VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分和5次坐立試驗(yàn)所用時(shí)間比較,3組患者治療前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者治療后及隨訪期與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在治療后和隨訪期,3組VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分和5次坐立試驗(yàn)所用時(shí)間比較,聯(lián)合組均優(yōu)于針刀組和手法組(P<0.01)。見表3。

表3 3組患者VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分和5次坐立試驗(yàn)所用時(shí)間比較

3 討論

KOA是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和繼續(xù)骨質(zhì)增生為主要特點(diǎn)的慢性病和多發(fā)病。隨著年齡的不斷增加,該病的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)KOA患病率的流行病學(xué)Meta分析研究顯示,我國(guó)KOA的總體患病率達(dá)18%,女性患病率顯著高于男性。我國(guó)KOA呈現(xiàn)出患病率高,疾病負(fù)擔(dān)較重的特點(diǎn)[6]。

關(guān)于KOA的發(fā)病機(jī)制,早在1995年有關(guān)KOA的國(guó)際研討會(huì)就明確提出,KOA的發(fā)病是由于膝關(guān)節(jié)力學(xué)和生物學(xué)2個(gè)因素相互影響、共同作用引起軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和軟骨下骨3者合成與降解失衡所導(dǎo)致。眾多學(xué)者圍繞KOA的軟骨細(xì)胞退變機(jī)制,力學(xué)因素在KOA發(fā)病中的作用等開展了不同探索。膝關(guān)節(jié)的骨骼結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成了膝關(guān)節(jié)動(dòng)靜力平衡系統(tǒng)。其中,韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)囊等軟組織,承擔(dān)應(yīng)力和張力,構(gòu)成了膝關(guān)節(jié)的動(dòng)力系統(tǒng);股骨、脛骨、髕骨和半月板等構(gòu)成了膝關(guān)節(jié)的靜力系統(tǒng),動(dòng)靜力系統(tǒng)共同維持了關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的力學(xué)平衡[7]。有研究顯示,由于各種因素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶等經(jīng)筋系統(tǒng)力學(xué)平衡失調(diào),進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨磨損增加,膝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)過(guò)度增生,骨骼系統(tǒng)平衡失調(diào),使得關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性退變、壞死加速,促使病情惡化[8-9]。張英澤等[10]認(rèn)為,內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)支撐著人體2/3的重量,而外側(cè)脛骨平臺(tái)在腓骨的支撐下承載的重量相對(duì)較小,這可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的退變過(guò)程中,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)骨質(zhì)疏松進(jìn)程不均勻,膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶等軟組織力學(xué)平衡體系受到破壞。這些肌肉和韌帶長(zhǎng)期反復(fù)地牽拉骨膜,導(dǎo)致局部骨贅形成,膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、功能活動(dòng)受限等癥狀。也有研究提出,在KOA發(fā)生和發(fā)展的過(guò)程中,在膝關(guān)節(jié)退變中期和后期,多種因素引起筋骨失衡,出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不均勻沉降,下肢力線發(fā)生改變,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定出現(xiàn)異常,關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)重發(fā)生變化,進(jìn)而引起KOA的不斷進(jìn)展[11-12]。因此,在KOA中期,及時(shí)改善筋骨力學(xué)失衡狀態(tài),平衡關(guān)節(jié)軟骨所受應(yīng)力,對(duì)于延緩疾病進(jìn)一步進(jìn)展,具有重要意義。

目前,在KOA保守治療中,針刀療法具有便于操作、療效顯著的特點(diǎn)。徐聰?shù)萚13]應(yīng)用針刀治療KOA患者發(fā)現(xiàn),針刀療法可顯著改善KOA患者疼痛癥狀和膝關(guān)節(jié)功能。林木南等[14]采用三維有限元技術(shù)探討針刀治療KOA的生物力學(xué)效應(yīng),發(fā)現(xiàn)針刀可減輕KOA軟組織壓力,改善關(guān)節(jié)軟骨的壓應(yīng)力,恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)動(dòng)靜力平衡,延緩關(guān)節(jié)軟骨退變。基礎(chǔ)研究也顯示,針刀可以改善KOA兔脛骨前肌疲勞程度,提高膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶強(qiáng)度,改善膝周軟組織力學(xué)特性,調(diào)整關(guān)節(jié)間隙,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡[15-17]。對(duì)于中晚期KOA,針刀局部松解不但可以有效減輕KOA兔模型股直肌、股二頭肌肌肉萎縮狀態(tài),還能改善軟骨下骨的異常骨重塑,延緩疾病進(jìn)展[18-19]。

在本研究中,聯(lián)用組在針刀治療后輔以Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù),以進(jìn)一步調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)靜力平衡失調(diào)病理狀態(tài),鞏固和增強(qiáng)針刀治療的臨床療效。Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是主要針對(duì)關(guān)節(jié)錯(cuò)位和關(guān)節(jié)功能障礙的手法治療技術(shù),該手法以“無(wú)痛、即時(shí)變化、持久”為原則,通過(guò)特定方向的手法操作,改善關(guān)節(jié)功能,促進(jìn)關(guān)節(jié)無(wú)痛活動(dòng)范圍。周知行等[20]發(fā)現(xiàn),懸吊技術(shù)聯(lián)合Mulligan關(guān)節(jié)松動(dòng)手法可以顯著緩解老年KOA患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀,改善股四頭肌、腘繩肌肌力,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。宋慶軍等[21]對(duì)118例KOA患者進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合牽引療法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),牽引結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療KOA,能夠增加股脛關(guān)節(jié)間隙,緩解關(guān)節(jié)對(duì)滑膜、半月板等的卡壓,從而緩解疼痛,促進(jìn)關(guān)節(jié)生理及附屬運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。本研究通過(guò)針刀松解,降低膝關(guān)節(jié)異常增高的肌張力,緩解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織痙攣,消除痙攣和緊張的軟組織對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)、血管的牽拉,達(dá)到緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬的目的。另外,由于中期KOA,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙開始出現(xiàn)狹窄,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受損。因此,在針刀松解基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用Mulligan手法,糾正膝關(guān)節(jié)下肢力學(xué)的結(jié)構(gòu),促使膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)重新回到正確的運(yùn)動(dòng)軌跡上。

綜上所述,應(yīng)用針刀松解聯(lián)合Mulligan手法在減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛,改善關(guān)節(jié)功能方面,其療效顯著優(yōu)于單純針刀松解治療和單純手法治療。在結(jié)束治療后24周,聯(lián)合組在膝關(guān)節(jié)疼痛和功能改善方面仍顯著優(yōu)于針刀組和手法組,體現(xiàn)出針刀聯(lián)合手法“調(diào)衡筋骨”治療在即時(shí)效應(yīng)和遠(yuǎn)期療效方面更具優(yōu)勢(shì)。

利益沖突聲明:無(wú)。