楊佳琦，梁偉豪指導(dǎo)：馮崇廉

1. 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150；2. 廣東中醫(yī)師承教育研究中心，廣東 廣州 510360

馮崇廉師從國醫(yī)大師鄧鐵濤教授。系國家第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，廣東省名中醫(yī)，廣東省第二批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院中醫(yī)科主任兼中醫(yī)學(xué)教研室主任，主任中醫(yī)師，碩士及博士研究生導(dǎo)師。馮崇廉老師學(xué)術(shù)淵博，對河圖洛書、易經(jīng)、運(yùn)氣學(xué)說等傳統(tǒng)文化有較深研究，對中醫(yī)藏象學(xué)說有準(zhǔn)確而獨(dú)到的見解，對運(yùn)用經(jīng)典名方及嶺南中草藥解決臨床復(fù)雜疾病有獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)，常獲滿意療效。2022 年12 月中下旬，廣州市新冠病毒感染患者數(shù)量快速達(dá)峰，馮崇廉老師診治了大量新冠病毒感染患者，均反饋良好。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)對馮崇廉老師治療新冠感染的思路介紹如下。

1 新型冠狀病毒感染中醫(yī)認(rèn)識

新型冠狀病毒感染發(fā)病迅速，傳染性強(qiáng)，傳播速度快，癥狀相似，是一種“疫癘之氣”感染人體，屬于中醫(yī)“疫”病范疇?！缎滦凸跔畈《靖腥驹\療方案（試行第十版）》將本病在輕型階段概括了疫毒束表證、寒濕郁肺證、濕熱蘊(yùn)肺證三證型；中型階段概括了濕毒郁肺證、寒濕阻肺證、疫毒夾肺證三證型；重型階段概括了疫毒閉肺證、氣營兩燔證、陽氣虛衰疫毒侵肺證三證型；以及危重型的內(nèi)閉外脫證[1]。從臨床觀察，新型冠狀病毒感染患者，初起癥狀多為惡寒發(fā)熱、且反復(fù)發(fā)熱，伴頭痛、周身肌肉酸痛、無汗、咽痛、口干，或伴咳嗽、痰黏難咯，或伴大便秘結(jié)或溏泄等。有“發(fā)熱，惡寒，頭痛、體痛，無汗”的太陽傷寒病證，又有“反復(fù)發(fā)熱、往來寒熱，嘔吐、胃納差、口苦、咽干、眼睛澀痛”之少陽病證，亦有出現(xiàn)“高熱、蒸蒸汗出、渴欲飲水、大便秘結(jié)”等陽明病證。既有“惡寒、惡風(fēng)”之寒象，又有“咽痛、口干、痰黏難咯”之燥熱之象，還有“咳嗽痰多、脘腹痞滿、納呆、大便溏泄、舌苔厚膩”之痰濕內(nèi)蘊(yùn)之象。臨床證候寒熱錯雜，表里相兼，變化迅速，年老體衰、基礎(chǔ)疾病多者遷延不治易發(fā)展為重型或危重型。治外感如將，兵貴神速，癥狀初起之時(shí)，當(dāng)及早用藥，截?cái)嗖〕贪l(fā)展。

2 治法與組方

馮崇廉老師考慮本病初起即出現(xiàn)繁多癥狀，病機(jī)復(fù)雜，當(dāng)治以“和”法調(diào)和氣機(jī)、解除滯障[2]。該病屬三陽合病，治療遵“三陽合病，治從少陽”思想，從“和解少陽”入手論治，少陽經(jīng)分足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)，故選用和解少陽膽之主方小柴胡湯與和解少陽三焦之主方溫膽湯組合共運(yùn)樞機(jī)作為基本方進(jìn)行加減。

基本方：柴胡、黃芩、橘紅、清半夏、竹茹、枳殼、茯苓、甘草。隨癥加減：高熱加用石膏與青蒿、鴨腳木與水翁花，此為馮崇廉老師常用的兩對組退熱經(jīng)驗(yàn)藥對，退熱效果甚佳；頭痛加蔓荊子、蒺藜或合用選奇湯；大便秘結(jié)合用涼膈散；周身肌肉酸痛、鼻塞加豨薟草、通草；咽痛加桔梗、前胡、魚腥草、崗梅、木蝴蝶；熱退后出現(xiàn)咳喘，去小柴胡，加用三子養(yǎng)親湯、葦莖湯等。

3 治療思路分析

3.1 “和少陽、運(yùn)樞機(jī)”《傷寒論》有“三陽合病，治從少陽”之說，見于原文第九十九條：“傷寒四五日，身熱……小柴胡湯主之?！逼渲杏刑柋砦唇獾陌Y狀身熱、惡風(fēng)，有少陽的癥狀頸項(xiàng)強(qiáng)和脅下滿，有陽明經(jīng)的癥狀手足溫而渴[3]，這屬于三陽合病，治療選用小柴胡湯直取少陽[4]。故馮崇廉老師面對疫毒所致的寒熱往來、寒熱夾雜的三陽合病之象，亦從少陽和法入手治起。認(rèn)為疾病治療的關(guān)鍵點(diǎn)為“和少陽、運(yùn)樞機(jī)”。

《素問·陰陽離合論》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”開闔樞是一個(gè)陰陽消長、動態(tài)變化的過程[5]。病在三陽者，正氣存內(nèi)，預(yù)后較好，病入三陰則疾病轉(zhuǎn)重，預(yù)后較差。太陽即初陽，陰氣漸弱，陽氣漸生，病起初犯太陽，當(dāng)病至少陽，少陽為陽盛之時(shí)，此時(shí)陽氣漸衰，陰氣漸長。疾病發(fā)展呈由陽轉(zhuǎn)陰之勢，少陽為疾病治療關(guān)鍵。“樞者，戶樞也?！睒斜玖x指門軸，主開合與活動，所謂“流水不腐，戶樞不螻”。樞機(jī)是指人體內(nèi)氣機(jī)交接轉(zhuǎn)樞的運(yùn)行機(jī)制，可以樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，使氣的運(yùn)行可以正常地出入，自如地升降，開闔有度。少陽即為樞紐，是半表半里之樞，《類經(jīng)》言：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也?！鄙訇枠锌梢钥醋魇且粋€(gè)通道，氣機(jī)陰陽在這里升降出入。此通道滯塞不通，失開則寒，失闔則熱，開闔失常則見寒熱往來，故疾病轉(zhuǎn)歸重在和解少陽樞?！端貑枴てげ俊吩疲骸吧訇栔枺粯谐?。”從手、足少陽經(jīng)絡(luò)循行及其所絡(luò)屬聯(lián)系臟腑來看，少陽居樞之位、行樞之功[6]，足少陽膽經(jīng)控制氣機(jī)的表里出入，手少陽三焦經(jīng)控制氣機(jī)的上下升降。樞機(jī)不和，則膽失疏泄，經(jīng)氣不利，相火郁滯以及三焦失司，陽氣敷布和水液代謝異常。出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。少陽得和，樞機(jī)得運(yùn)，則陰陽開闔自如、經(jīng)脈氣機(jī)舒利，故病乃去。

3.2 和解少陽膽之小柴胡湯小柴胡湯證共有七個(gè)主癥和七個(gè)或然癥，《傷寒論》條文96“傷寒五六日中風(fēng)……小柴胡湯主之”，條文263“少陽之為病……目眩也”，條文266“本太陽病，不解，轉(zhuǎn)入少陽者……與小柴胡湯”。組方：柴胡八兩、黃芩三兩、人參三兩、半夏半升（洗）、甘草三兩（炙）、生姜三兩（切）、大棗十二枚（擘），右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。柴胡性味辛、苦、微寒，味辛可以升發(fā)疏散，使肝氣條達(dá)，轉(zhuǎn)利少陽樞機(jī)，半表半里之邪用之得以透解，味苦能泄熱，味微寒可以退熱。和表透達(dá)，使經(jīng)絡(luò)氣血得通、津液和調(diào)，無汗能發(fā)，有汗能斂[7]。黃芩苦寒，擅清中上焦，瀉半表半里之熱。柴胡配黃芩，恰入少陽，和解表里，一散一清，少陽邪熱自除。半夏配伍生姜，和胃降逆止嘔，調(diào)暢中焦，除樞機(jī)痰飲之滯[8]。人參、大棗、炙甘草合用調(diào)和營衛(wèi)，扶助正氣。如《傷寒論》所言：“……可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！毙鹿诔跗鹬委熓桩?dāng)和解足少陽膽經(jīng)，膽經(jīng)橫主半表半里，擇小柴胡湯和調(diào)氣機(jī)表里出入之樞。

3.3 和解少陽三焦之溫膽湯溫膽湯，是由《金匱要略》橘枳姜湯加味而成，“溫膽湯”的名字最早見于北周·姚增垣的《集驗(yàn)方》，其書已佚?！秱浼鼻Ы鹨健つ懱搶?shí)》謂：“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯?！苯M方：生姜四兩、半夏二兩、橘皮三兩、竹茹二兩、枳實(shí)二枚（二兩）、炙甘草一兩半，共六味藥組成[9]。南宋諄熙元年陳無擇撰《三因極一病證方論》增加了茯苓、大棗兩味，仍叫溫膽湯。葉天士在《外感溫?zé)崞吩疲骸霸僬摎獠∮胁粋餮侄傲羧?，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢……或如溫膽湯之走泄?！鼻宕_東逸在《古今名醫(yī)方論》言溫膽湯：“膽為中正之官……少陽溫和之氣也……胸膈之余熱未盡，必致傷少陽之和氣……如是者首當(dāng)清熱，及解利三焦……三焦平而少陽平，三焦正而少陽正……溫之者實(shí)涼之也?！狈街邪胂男晕缎?、溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，陳皮性味辛、苦、溫，入脾、肺經(jīng)，二藥合用可以理氣開郁，燥濕化痰，和胃調(diào)中；方中唯一性味甘寒的竹茹，入膽、胃、肺經(jīng)，清胃熱兼化痰熱[10]；加性味苦降之枳實(shí)，入脾胃、大腸經(jīng)，消痞導(dǎo)滯；茯苓性味甘淡，入心、脾、腎經(jīng)，健脾利濕，給邪以出路；煎加生姜和大棗，調(diào)和脾胃。諸藥合用辛開苦降，和解手少陽三焦經(jīng)。三焦經(jīng)縱通人體上下，是人體陽氣和水液運(yùn)行的通道，溫膽湯通過宣氣機(jī)，清痰熱使膽熱得清，以分消走泄之勢和調(diào)氣機(jī)上下升降之樞。馮崇廉老師認(rèn)為，溫膽湯是扶正良方，六腑以通為用，傳化物而不藏，溫膽湯健運(yùn)中州，化痰祛濕，疏通少陽三焦，清凈膽腑，分消走泄，有扶正不戀邪之佳效。較四君子、玉屏風(fēng)等溫補(bǔ)卻有引邪入里之嫌更勝一籌，臨床應(yīng)用效如桴鼓。

4 病案舉例

杜某，女，52 歲，2022 年12 月13 日診。主訴：發(fā)熱伴咽痛1 天?；颊咦蛞钩霈F(xiàn)發(fā)熱，自測體溫40.0 ℃，今晨來診。癥見：發(fā)熱惡寒，頭痛，周身肌肉酸痛、難以動彈，咽痛，鼻塞流涕，新型冠狀病毒抗原測試（+），舌紅、苔薄白，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒感染；中醫(yī)診斷：疫病（疫毒閉肺證）。治法：和解少陽樞機(jī)。方選小柴胡湯合溫膽湯加減，處方：柴胡24 g，黃芩、水翁花、豨薟草各10 g，橘紅、青天葵、甘草各5 g，清半夏、竹茹、枳殼、青蒿（后下）各6 g，茯苓、魚腥草、崗梅各15 g，生石膏（先煎）30 g，鴨腳木12 g，通草3 g。2 劑，每天1 劑，水煎服。

2022 年12 月15 日二診：訴服第1 劑藥后體溫降至37.8 ℃，續(xù)服第2 劑藥后熱退身涼。癥見：咳嗽、夜間加重，晨起口干口苦，咽痛咽癢，痰黃，二便調(diào)，舌紅、苔微黃膩，脈弦滑略數(shù)。一診方去柴胡、石膏、青蒿、水翁花、鴨腳木、通草，加用三子養(yǎng)親湯合千金葦莖湯加減，處方：清半夏、竹茹、枳殼、萊菔子、紫蘇子各6 g，茯苓、魚腥草、崗梅各15 g，黃芩、桔梗、前胡、冬瓜子、薏苡仁、桑白皮、四季青、豨薟草各10 g，橘紅、木蝴蝶、青天葵、白芥子、甘草各5 g。共7 劑，每天1 劑，水煎服。

后電話告知服完藥后諸癥已愈，復(fù)查新型冠狀病毒抗原測試顯示陰性。

按：本案患者初起雖有類似太陽傷寒證，但夾有咽痛之疫毒蘊(yùn)結(jié)咽喉之證，故馮崇廉老師不用麻、桂、姜之辛溫助熱，而從“和少陽，運(yùn)樞機(jī)”入手，運(yùn)用和少陽膽之小柴胡湯、運(yùn)少陽三焦之溫膽湯合方加減，小柴胡湯和解少陽經(jīng)氣，疏散退熱，表邪得解；溫膽湯健運(yùn)中州、分消走泄，通暢少陽三焦，使疫毒、痰濕無可依附，氣機(jī)升降出入恢復(fù)正常。加石膏-青蒿和水翁花-鴨腳木兩個(gè)經(jīng)驗(yàn)藥對以助退熱；崗梅、魚腥草、木蝴蝶清熱解毒利咽；豨薟草祛風(fēng)除濕、解表使邪氣從表而解，通草使邪從小便而解。二診熱退，以咳嗽為主，方去柴胡、青蒿、石膏、水翁花、鴨腳木，合用三子養(yǎng)親湯化痰降氣止咳，冬瓜子、薏苡仁清肺化痰、排膿祛濁，使痰濁之邪從二便分消；桔梗、前胡清熱化痰止咳，一升一降，恢復(fù)肺氣宣降功能。諸藥合用，共奏和少陽、運(yùn)樞機(jī)、暢三焦、達(dá)氣機(jī)之效，使疫毒之邪表里雙解，恢復(fù)氣機(jī)升降出入而人體自安。

5 結(jié)語

新型冠狀病毒感染是新發(fā)疫病，馮崇廉老師通過臨床觀察和思考，病人初起出現(xiàn)寒熱錯雜的復(fù)雜表現(xiàn)，從“和少陽，運(yùn)樞機(jī)”入手治療，組方用藥中正平和，方法安全有效。