張真，劉俊，柏正平

1 四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院 四川內(nèi)江 641000

2 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410006

3 湖南省中醫(yī)藥研究院 湖南長(zhǎng)沙 410006

肺癌是當(dāng)前最常見的惡性腫瘤之一，我國(guó)肺癌的發(fā)病率和病死率均位列第一[1]。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）老年腫瘤指南中對(duì)于老年人的定義為65周歲以上的人群，并且這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)自2006年一直沿用至今，大約50%的肺癌見于65歲以上的患者，一般這類患者被定義為老年肺癌[2-3]。與年輕人相比，其中大多數(shù)患者在確診時(shí)存在區(qū)域或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，加上老年人的基礎(chǔ)疾病較多和器官功能儲(chǔ)備較差，其病死率和藥物毒性風(fēng)險(xiǎn)將大大增加[4]。正因如此，老年患者不太可能使用所有類型的標(biāo)準(zhǔn)治療，在腫瘤的臨床試驗(yàn)中常被忽視。關(guān)于該人群的治療風(fēng)險(xiǎn)和獲益數(shù)據(jù)較少，針對(duì)老年患者評(píng)估和治療的指南也較少。老年肺癌患者的治療在臨床實(shí)踐中是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)。

筆者導(dǎo)師柏正平教授為湖南省名中醫(yī)，二級(jí)教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，國(guó)家第六批名老中醫(yī)藥傳承指導(dǎo)老師，有著近四十年的科研及臨床工作經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)藥治療惡性腫瘤方面，有著獨(dú)樹一幟的見識(shí)。對(duì)于老年肺癌患者，柏師有著豐富的管理策略，善于綜合患者的基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)情況、腫瘤類型、基因突變點(diǎn)等因素，從整體入手，全程把控，多法相合，內(nèi)外聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了患者病情的長(zhǎng)期穩(wěn)定和帶瘤生存，明顯延長(zhǎng)患者生存期和提高生活質(zhì)量，故特撰此文，試述如下。

老年肺癌的基本病機(jī)

肺癌病名在中醫(yī)文獻(xiàn)中并未記載，可歸屬于“肺積”“息賁”“息積”“肺巖”等范疇[5]。《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”[6]，肺癌的病機(jī)可總結(jié)為痰、瘀、毒三個(gè)方面，其內(nèi)在于肺、脾、腎三臟氣機(jī)失調(diào)，水液代謝異常，以致津液不化，水濕內(nèi)停聚生為痰。郁痰積聚，就會(huì)壅塞脈絡(luò)，加上外有六淫霾毒侵襲，肺失宣降，氣機(jī)不調(diào)，血絡(luò)就瘀滯，最終形成痰挾癖血的積塊，痰淤互結(jié)，日久不僅耗傷肺氣，氣滯濕阻瘀痰膠結(jié)日益加重化毒，演變形成肺癌[7]。結(jié)合老年患者的病理生理特點(diǎn)，柏師認(rèn)為老年肺癌以正氣虛損、臟腑失調(diào)為致病關(guān)鍵，以氣血瘀滯、絡(luò)脈瘀阻為主要因素，以癌毒內(nèi)生、邪毒盤踞為根本原因，痰熱毒濁、諸邪相攻是其主要標(biāo)實(shí)。

老年肺癌的特點(diǎn)

《內(nèi)經(jīng)》曰：“年四十而陰氣自半也”[8]，四十是男子的五八之年，女子的五七之期，此時(shí)精氣由盛轉(zhuǎn)衰，氣血漸虧，形體漸弱，臟腑功能逐漸衰退，陸續(xù)出現(xiàn)“反應(yīng)遲鈍”“發(fā)墮齒槁”“背傴腰僂”“四肢懈墮”“面焦”等衰老現(xiàn)象。老年人這樣的生理病理決定了老年肺癌具有獨(dú)特的病機(jī)特點(diǎn)，柏師將其歸納為“起病隱蔽”“傳變迅速”和“病機(jī)冗雜”3個(gè)特點(diǎn)。

1 起病隱蔽

氣是感應(yīng)傳遞信息的載體，充斥上下內(nèi)外周身，無所不至，是人體各臟腑組織之間聯(lián)絡(luò)的中介性物質(zhì)。各種生命信息物質(zhì)以氣為載體，隨其升降出入，通過三焦、經(jīng)絡(luò)、腠理等途徑相互傳遞，溝通機(jī)體內(nèi)外，維護(hù)臟腑功能的協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。外來的信息可內(nèi)感于臟腑，人體內(nèi)部的信息變化可反映于體表，這都離不開氣的中介性作用，如：“心氣通于舌”，“肝氣通于目”，“脾氣通于口”，“肺氣通于鼻”，“腎氣通于耳”。老年人精虧氣衰，其感應(yīng)傳遞信息的能力減弱，對(duì)外來或內(nèi)生邪氣反應(yīng)欠佳，痰淤毒濁深伏肺絡(luò)，漸成瘕聚，起病隱蔽，早期難以察覺，等到有咳嗽、胸痛、咯血等臨床癥狀之時(shí)，往往已到晚期難治階段。除此之外，老年肺癌患者常伴有多種肺部疾病，平素就存在各種肺部癥狀，容易與肺癌的臨床表現(xiàn)相混淆，一時(shí)難以警覺和分辨。

2 傳變迅速

《醫(yī)宗必讀》言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”[6]，《外證醫(yī)案》中亦有“正氣虛則成巖”的論述。正氣是人體抗邪御病的基礎(chǔ)，正氣虛損是肺癌發(fā)生、發(fā)展的始動(dòng)環(huán)節(jié)，涉及氣、血、精、津等多個(gè)方面。癌毒內(nèi)生，正氣抗邪，初期正氣較強(qiáng)，癌毒可被受限于局部，但隨著正邪兩相博弈，癌毒狂奪精微以自用和增殖分裂無節(jié)制，正氣逐漸損耗，正不敵邪，癌毒走竄全身，耗散形氣，患者進(jìn)入惡病質(zhì)、惡液質(zhì)等終末期狀態(tài)。老年人素體虧虛，正氣不足，臟腑功能衰退，存在陰陽失調(diào)、氣血不足等病理狀態(tài)，加上基礎(chǔ)疾病較多，機(jī)體內(nèi)部的自我調(diào)節(jié)功能較差，很容易招擾諸邪，導(dǎo)致痰濁、瘀血、毒邪結(jié)聚。因此，老年患者的肺癌容易擴(kuò)散，病情進(jìn)展迅速，大部分處于毒散正潰的腫瘤終末階段。另外值得注意的是，部分患者因正氣虛衰，邪正相爭(zhēng)較少，臨床表現(xiàn)可能并不顯著，表面看似穩(wěn)定，實(shí)則因?yàn)槔夏昊颊邔?duì)機(jī)體內(nèi)外界環(huán)境應(yīng)變感知能力減弱的緣故。

3 病機(jī)冗雜

老年人機(jī)能衰退，代謝功能降低，五臟六腑功能失調(diào)，自然防御機(jī)制失效，這樣的生理、病理特點(diǎn)決定了其疾病具有多樣性與復(fù)雜性。在五臟虛損的基礎(chǔ)上，或夾雜痰飲，或瘀血停留，或內(nèi)傷宿疾，相互膠著，經(jīng)年累月，發(fā)展日趨多向性方向發(fā)展，其病絕非單純的虛實(shí)寒熱。加上部分患者存在慢性疾病和痼疾頑證，常年服藥，在多種藥物的糾偏作用下，人體內(nèi)部環(huán)境錯(cuò)綜復(fù)雜，既有正邪勝負(fù)，又有陰陽失調(diào)，形成一種不可逆的漸進(jìn)式衰退狀態(tài)。

老年肺癌的治療策略

1 雜合以治

“雜合以治”出自《素問·異法方宜論篇》，原文云：“黃帝問曰：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？岐伯對(duì)曰：地勢(shì)使然也……故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也”[8]。雜合以治是在中醫(yī)整體觀指導(dǎo)下形成的法則，不僅包括治療手段的雜合，更是治療理念的雜合。肺癌是在各種內(nèi)外病理因素的復(fù)雜作用下所形成的疾病，其病機(jī)絕非簡(jiǎn)單的偏盛偏衰，或僅累及某個(gè)臟腑，往往是在氣、血、陰、陽等多個(gè)層次的虛衰下，伴有痰、濕、瘀、癥瘕、毒濁等多種病邪的膠濁。單一的治法是無法有效切合這樣冗雜的病機(jī)證候的，需要從整體出發(fā)，結(jié)合氣候、人文、物產(chǎn)等因素，運(yùn)用多種治療手段，或多種配伍方法，給予最優(yōu)的治療方案。

柏師臨證多年，深諳理法之道，治療肺癌有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制的肺康方在臨床上取到了巨大的療效[9-10]。方劑由人參、黃芪、石見穿、半枝蓮、 重樓、白花蛇舌草、靈芝、白術(shù)、臭牡丹、菝契、淫羊霍、菟絲子、土茯苓、浙貝母、女貞子、郁金、葶藶子、五味子、山慈菇、貓爪草、天葵子等藥物組成。全方以“雜合以治”思想為主導(dǎo)，遵循一法多效，多法相合，廣泛覆蓋的原則。方中人參、黃芪、白術(shù)、靈芝補(bǔ)肺健脾益腎，菟絲子、淫羊藿、女貞子平補(bǔ)陰陽，合為肺康方扶正氣之法度。葶藶子、五味子斂瀉肺氣，郁金疏肝行氣，佐金平木，合為肺康方調(diào)氣機(jī)之法度。半枝蓮、蛇舌草、重樓、臭牡丹、天葵子、石見穿清熱解毒，合為肺康方治癌毒之法度。菝葜、土茯苓利濕去濁，合為肺康方治濕濁之法度。貓爪草、浙貝母、山慈菇化痰散結(jié)，合為肺康方治痰之法度。諸藥相合，肺腎同治，金水相生，肝脾同調(diào)，培土生金，化痰清熱解毒，共奏扶正解毒之效。柏師進(jìn)一步指出，惡性腫瘤本屬頑疴固疾，逆轉(zhuǎn)極其困難，所治方藥非一般小方、輕劑能勝用。若患者胃氣尚可，應(yīng)用大方治之，所創(chuàng)肺康方亦是如此，看似藥雜味多，實(shí)則用藥平和，環(huán)環(huán)相扣，效味相兼，相互牽制，攻補(bǔ)皆施，覆蓋面廣而專精，直搗病灶。

柏師治療老年肺癌患者，常以肺康方為基礎(chǔ)加減治療，但特別強(qiáng)調(diào)老年患者胃腸消化功能不佳，對(duì)藥物的耐受反應(yīng)較差，個(gè)體差異大，體質(zhì)虛實(shí)寒熱較為復(fù)雜。因此，用藥應(yīng)更加平和，常易人參為太子參，酌情去掉臭牡丹和天葵子等苦寒?dāng)∥钢?，加山楂、山藥、六神曲、炒麥芽等健脾開胃、顧護(hù)胃氣，而較少選用蜈蚣、全蝎、土鱉蟲等攻伐之品，尤其是肝腎功能不全的患者，這是與其他肺癌患者的重要區(qū)別。

2 微觀定靶

隨著基因測(cè)序技術(shù)的不斷發(fā)展和腫瘤相關(guān)信號(hào)通路研究的不斷深入，肺癌的分型已由過去單純的病理組織學(xué)分類，進(jìn)一步細(xì)分為基于驅(qū)動(dòng)基因的分子亞型，其治療也邁入了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，不同的病理類型和驅(qū)動(dòng)基因決定了患者治療方式和預(yù)后。柏師對(duì)此指出，中醫(yī)藥幾千年來經(jīng)久不衰，就在于其強(qiáng)大的包容性，能不斷地吸納和融合新的知識(shí)為自己所用，以順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要。老年肺癌的中醫(yī)治療，不僅要四診合參，綜合患者的病情、個(gè)人體質(zhì)和身體狀況，還應(yīng)將腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)、病理類型和基因檢測(cè)等作為四診的延伸，整體把控邪正的態(tài)勢(shì)變化，以指導(dǎo)遣方用藥。

2.1 病理類型定靶 目前，肺癌中80%的組織類型為腺癌和鱗癌，其次為小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC），約占15%，其他少見類型還包括腺鱗癌、細(xì)胞癌和涎腺來源的癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌等）等[11]。不同的病理類型的肺癌具有不同的生物學(xué)性質(zhì)，對(duì)中藥的反應(yīng)亦有所區(qū)別。柏師臨證多年，深入剖析各個(gè)患者間的療效差異，總結(jié)出一套獨(dú)到的用藥經(jīng)驗(yàn)。

SCLC區(qū)別于非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），呈彌漫性黏膜下層生長(zhǎng)模式，而不是管腔內(nèi)生長(zhǎng)模式，具有快速倍增、高生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)和早期廣泛轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，雖然SCLC對(duì)化療和放療高度敏感，但治療后常在2年內(nèi)發(fā)生耐藥和復(fù)發(fā)[12]。針對(duì)SCLC此類性質(zhì)，柏師認(rèn)為中醫(yī)里的“風(fēng)痰流竄”與之相似，風(fēng)為陽邪，其性主動(dòng)，與痰邪相搏，可挾其流竄周身，沈金鰲在《雜病源流犀燭》中亦言：“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上致巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”[13]。因此，柏師將“祛風(fēng)滌痰、阻絕流竄”作為SCLC的重要治法，常在肺康方的基礎(chǔ)上加全蝎和僵蠶兩味。

肺鱗癌多見于吸煙男性，呈現(xiàn)出沿管腔部位生長(zhǎng)模式，以中央型為主，生長(zhǎng)緩慢，腫瘤體積常較腺癌大，轉(zhuǎn)移時(shí)間較晚，易出現(xiàn)局部壞死、膿腫和空洞，咯血發(fā)生率高[14]。針對(duì)肺鱗癌此類特點(diǎn)，柏師認(rèn)為“陰虛瘀熱”是其核心病機(jī)。肺鱗癌患者長(zhǎng)期受煙毒熏蒸，灼傷津液，肺陰虧耗，易生熱毒之邪，熱盛肉腐，肉腐成膿，故局部易壞死，甚至產(chǎn)生膿腫和空洞，熱毒灼肺，損傷肺絡(luò)，故易發(fā)生咯血。治療上，常在肺康方的基礎(chǔ)上加白茅根、紫草根和敗醬草養(yǎng)陰清肺、涼血散瘀。

肺腺癌起源于支氣管腺體或上皮，多見于不吸煙的女性，病灶分布以周圍型為主，生長(zhǎng)速度介于SCLC和肺鱗癌之間，惡性程度較高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移和漿膜腔積液，多無中心性壞死[15]。針對(duì)肺腺癌此類特點(diǎn)，柏師認(rèn)為“脾腎虧虛、水凝痰結(jié)”是其核心病機(jī)。痰水是人體臟腑代謝失調(diào)、氣化失司所形成的病理產(chǎn)物，與脾腎密切相關(guān)，其制在脾，其本在腎，所謂“流水不腐，戶樞不蠹”，水液失調(diào)，便可凝結(jié)為痰，《靈樞·百病始生》中亦言：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。治療上，常用法半夏、白芥子、山慈菇、貓爪草等藥健脾溫腎，化痰散結(jié)。

2.2 腫瘤標(biāo)志物定靶 CEA、SCC、Pro-GRP、NSE和CYFRA21-1等標(biāo)志物在肺癌的診斷、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)、評(píng)估療效和反映預(yù)后等多個(gè)方面具有重要意義[16]。通過監(jiān)測(cè)腫瘤標(biāo)志物的變化，能比臨床表現(xiàn)更早反映患者的病情情況，進(jìn)一步辨識(shí)邪正的態(tài)勢(shì)變化，以及時(shí)調(diào)整攻補(bǔ)的比例。柏師認(rèn)為腫瘤標(biāo)志物類似于一種彌漫充斥周身的穢濁之氣，是由癌腫蘊(yùn)結(jié)化生入血而成，反映了病勢(shì)的強(qiáng)弱。柏師對(duì)于腫瘤標(biāo)志物升高的患者，不僅著眼于其腫瘤本身的治療，還常以用全蝎、蜈蚣攻泄毒濁，張錫純言其“專善解毒”“凡氣血凝聚之處皆能開之”。另外，不同階段的患者的處理也有所區(qū)別，如NSCLC Ⅰ、Ⅱ和部分Ⅲ期術(shù)后加輔助治療的患者，應(yīng)力求標(biāo)志物處于正常范圍，而對(duì)于晚期NSCLC和SCLC患者，應(yīng)放寬標(biāo)志物范圍，尤其是對(duì)于老年肺癌患者，不耐攻伐，應(yīng)以穩(wěn)定瘤體，帶瘤生存為目標(biāo)。

2.3 基因檢測(cè)定靶 不同的基因突變可賦予肺癌細(xì)胞不同的生物學(xué)性質(zhì)[12]，如：KRAS基因突變的患者預(yù)后較差，容易引起EGFR-TKI和化療的耐藥；N-Myc的擴(kuò)增與患者病程和預(yù)后有關(guān)；進(jìn)展期肺癌的MDM2表達(dá)陽性率較早期高；p53蛋白水平與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)；nm23基因參與了肺癌的轉(zhuǎn)移過程；在SCLC中PTEN蛋白的丟失程度與腫瘤的進(jìn)展呈正相關(guān)；VEGF在肺癌中的表達(dá)水平與原發(fā)腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度等有密切關(guān)系等等。基于此，柏師認(rèn)為，對(duì)于這些存在特殊基因突變的患者，治療要有預(yù)見性，即使是早期肺癌，也要先證而治之，因蟲類藥稟賦血肉之質(zhì)，功善走竄，能深入肺絡(luò)，搜剔沉疴痼疾，無堅(jiān)不破，極具消癥散結(jié)之力，故常易肺康方中的臭牡丹、浙貝母、貓爪草為土鱉蟲、地龍、蜈蚣等增強(qiáng)消癥散結(jié)之力。但對(duì)于老年肺癌患者，應(yīng)以補(bǔ)為攻，固護(hù)正氣為先，常用扶正祛邪的蟲類藥，如露蜂房溫陽散結(jié)，鱉甲滋陰潛陽、軟堅(jiān)散結(jié)，蛤蚧和冬蟲夏草固本培元、補(bǔ)腎納氣。

3 審勢(shì)切入

目前，肺癌的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段主要包括手術(shù)、放療、化療、靶向和免疫治療等，柏師認(rèn)為，充分發(fā)揮中西醫(yī)協(xié)同優(yōu)勢(shì)的關(guān)鍵在于切入點(diǎn)的選擇，在老年肺癌的不同階段給予不同的中醫(yī)策略，能有效的提高患者的臨床療效。

3.1 純中醫(yī)治療 老年肺癌患者往往較少有手術(shù)機(jī)會(huì)，加上病情進(jìn)展迅速，基礎(chǔ)疾病較多，身體狀況較差，無法耐受常規(guī)的放療、化療和免疫治療。對(duì)于這部分患者，中醫(yī)治療是重要的治療方式之一，在整體觀念的指導(dǎo)下，合理應(yīng)用各種中醫(yī)治療手段，包括湯劑內(nèi)服、中藥熏洗、穴位注射、中藥針劑、氣功導(dǎo)引和藥膳飲食等等，對(duì)患者進(jìn)行全面綜合的干預(yù)，以最大程度的減輕痛苦、改善癥狀和提高生活質(zhì)量，甚至實(shí)現(xiàn)帶瘤生存。

3.2 與手術(shù)相結(jié)合 肺癌的主要治療手段目前仍以手術(shù)為主，早期肺癌術(shù)后患者的生存率可達(dá)80%以上，但老年患者術(shù)后面臨著胃腸功能紊亂、頑固性咳嗽和肺部感染等諸多并發(fā)癥，以及康復(fù)較慢、心理負(fù)擔(dān)大和復(fù)發(fā)率高等諸多問題[17]。多項(xiàng)研究已表明[18]，在肺癌患者術(shù)后使用中醫(yī)藥?kù)柟讨委?，可減少并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率和提高遠(yuǎn)期生存率。對(duì)于術(shù)后胃腸功能紊亂者，柏師常加六神曲、半夏曲、炒麥芽等健脾開胃行氣，并認(rèn)為這類藥物不僅能開悅胃氣，還有調(diào)節(jié)腸道菌群的功能。對(duì)于頑固性咳嗽者，柏師認(rèn)為“風(fēng)盛攣急”是其核心病機(jī)，常以僵蠶、蟬蛻、蒼耳祛風(fēng)解痙。對(duì)于肺部感染者，常加金蕎麥、蒲公英、魚腥草等清熱解毒化痰。

3.3 與化療相結(jié)合 研究顯示，年齡65歲以上的老年患者化療后骨髓抑制、黏膜炎、心臟和神經(jīng)毒性等化療不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著升高[11]。中醫(yī)在化療前、中、后的全程介入能有效降低其毒副反應(yīng)，增加患者的耐受能力。對(duì)于骨髓抑制，三系減少患者，常配以本院自制藥昇力合劑，增補(bǔ)腎元、健脾益氣。對(duì)于胃腸反應(yīng)明顯者，常囑患者在本次治療前2d 間斷服用小方“法半夏9g，生姜9g，茯苓18g，砂仁5g，厚樸12g”先證而之，臨床表明該法能顯著降低惡心、嘔吐、納差等胃腸反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于神經(jīng)病變，四肢麻木者，常加威靈仙、蜈蚣、全蝎通經(jīng)活絡(luò)。

3.4 與放療相結(jié)合 放射線具有能量性、熱源性和穿透性等特點(diǎn)，中醫(yī)多將其歸屬于“火熱毒邪”的范疇[19]。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“寒傷形，熱傷氣”，放射線溫?zé)嵝再|(zhì)顯著，作用于人體，易化生熱毒，焦灼津液，耗氣傷陰，導(dǎo)致肺葉、食道、皮膚等部位的損傷。對(duì)于放射性肺損傷患者，柏師治以清補(bǔ)肺津之法，用藥輕動(dòng)靈潤(rùn)為主，而少用味厚滋膩之品，常用蘆根、天花粉、石斛、知母和南沙參等。對(duì)于體表皮膚出現(xiàn)紅腫潰爛者，常予患者青黛加麻油外涂，3次/d，并保持局部濕潤(rùn)，能有效的減輕疼痛灼熱等癥狀。腦部轉(zhuǎn)移患者行放射治療后，會(huì)歷經(jīng)局部水腫期，此時(shí)容易產(chǎn)生顱內(nèi)高壓病變。柏師以“風(fēng)火痰毒上攻于腦”為病機(jī)認(rèn)識(shí)，常用石菖蒲、鉤藤、澤瀉、薏苡仁、天麻等祛風(fēng)化痰利濕。

3.5 與靶向相結(jié)合 靶向治療是老年晚期NSCLC驅(qū)動(dòng)基因陽性患者系統(tǒng)性治療的首選，常見的突變包括EGFR、ALK、ROS1、KRAS、BRAF等[3]。靶向小分子藥物臨床具有較好的耐受性，常見不良反應(yīng)為皮膚毒性和腹瀉，罕見間質(zhì)性肺炎、肝功能異常、口腔炎和脫發(fā)等[12]。對(duì)于皮疹患者，“風(fēng)濕蘊(yùn)結(jié)”為最常見證型，臨床表現(xiàn)以丘疹、水皰、瘙癢和滲液為主，柏師常加用苦參、白鮮皮、地膚子等藥?kù)铒L(fēng)燥濕，同時(shí)配合院內(nèi)制劑參黃洗液外涂，該洗液由白鮮皮、冰片、樟腦、川楝子、蛇床子、硫磺、地膚子、花椒、苦參、大黃等藥組成，具有祛風(fēng)燥濕、殺蟲止癢的功效[20]。老年患者本身體虛，脾胃易傷，腹瀉不良反應(yīng)發(fā)生率高。柏師認(rèn)為這類患者不同于食積和感染性腹瀉者，脾虛濕盛證多見，而濕熱、積食、毒熱者少見。治療上，常以山藥、薏苡仁、芡實(shí)等健脾止瀉，遇病情嚴(yán)重者，亦可稍加罌粟殼、石榴皮、柯子等澀腸止瀉之品。

案例舉偶

黃某，女，73歲，2018年3月9日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變2月余?，F(xiàn)病史：患者2月前因胸悶咳嗽前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行肺部CT檢查后提示右肺下葉后基底段軟組織影，呈淺分葉狀，邊緣可見毛刺及胸膜牽拉征，高度懷疑惡性腫瘤。遂進(jìn)一步完善全身PET-CT、經(jīng)皮肺穿刺活檢和基因檢測(cè)，診斷為：右肺下葉低分化腺癌（cT2aN3M1c Ⅳ期），KRAS外顯子2號(hào)突變、EGFR（-）、ALK（-）、ROS-1（-），PDL1 TPS＜1%；雙側(cè)鎖骨上、右側(cè)腋窩區(qū)、右側(cè)肺門及縱隔（1R、1L、2、4、6、7組）多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝、腎上腺、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移；PS評(píng)分3分。既往有高血壓、糖尿病、慢性心衰病史，無吸煙史。患者基礎(chǔ)疾病較多，體力狀況較差，無法耐受化療，求進(jìn)一步尋求中醫(yī)藥治療，特來就診。刻下癥見：咳嗽咳痰，黃白相兼，質(zhì)黏難咳出，無咯血，胸悶氣促，活動(dòng)后加重，神疲乏力，動(dòng)則汗出，全身多發(fā)疼痛，服氨酚曲馬多片控制，食欲不振，厭油膩，偶有惡心嘔吐，夜寐欠安，大便干結(jié)，小便可。舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：肺積（肺脾氣虛、瘀毒內(nèi)結(jié)證），治以健脾補(bǔ)肺益氣、解毒化痰散結(jié)，予肺康方加減，處方：太子參10g，黃芪20g，石見穿10g，半枝蓮15g，重樓5g，白花蛇舌草15g，靈芝20g，白術(shù)10g，菝契10g，淫羊霍10g，菟絲子10g，土茯苓15g，女貞子10g，郁金10g，葶藶子10g，五味子10g，山慈菇10g，貓爪草15g，甘草5g，酸棗仁20g，砂仁5g，六神曲10g，法半夏10g，白芥子10g，鱉甲10g。30劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

4月10 日二診?；颊呔駹顟B(tài)、食欲、氣力有所改善，汗出減少，咳嗽，活動(dòng)后氣促，疼痛控制可，夜寐一般，大便干結(jié)，小便正常。舌淡，苔白，脈沉細(xì)。上方加前胡10g、炙批把葉10g。30劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

5月8 日三診?；颊呔駹顟B(tài)改善，現(xiàn)能獨(dú)立下床如廁，自汗減輕，咳嗽，痰量減少，氣促好轉(zhuǎn)，疼痛控制可，納寐可，無惡心嘔吐，大便1d/次，解時(shí)費(fèi)力，小便正常。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。上方去砂仁，加肉蓯蓉15g、枳殼10g。30劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服，并囑患者適當(dāng)下床活動(dòng)，減少臥床時(shí)間。

6月5 日四診?；颊邚?fù)查CT提示病灶穩(wěn)定，精神狀態(tài)可，氣力可，稍自汗，稍咳嗽，活動(dòng)后氣促，疼痛控制可，納寐可，大小便正常。上方去前胡、炙批把葉、枳殼，加黃精20g。30劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。至今，該患者仍在門診就診，病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量改善。

按：本例是一個(gè)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移的老年晚期肺腺癌患者，基礎(chǔ)疾病較多，身體狀況較差，不能耐受常規(guī)化療，KRAS基因突變決定了患者的預(yù)后不良，目前也尚無批準(zhǔn)的針對(duì)該基因的靶向藥物，PD-L1 TPS評(píng)分小于1%提示免疫治療療效較差，故該患者的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段有限。中醫(yī)藥是對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有效補(bǔ)充，可有效地改善患者的生活質(zhì)量，甚至實(shí)現(xiàn)患者長(zhǎng)期的帶瘤生存，無論是純中醫(yī)治療還是與現(xiàn)代手段相配合均有不俗的療效。該患者就診時(shí)精神狀態(tài)較差，乏力汗出、咳嗽氣促、食欲不振，肺脾氣虛之象明顯，同時(shí)伴有局部的瘀毒內(nèi)結(jié)，治以肺康方健脾補(bǔ)肺益氣、解毒化痰散結(jié)。但考慮到患者高齡，脾胃衰敗，不耐寒熱，故易人參為太子參，去臭牡丹和天葵子，加砂仁、六神曲健脾和胃，患者夜寐欠安，酌情加酸棗仁養(yǎng)心安神。針對(duì)肺腺癌水凝痰結(jié)的病機(jī)，加靶藥法半夏、白芥子溫陽化痰。針對(duì)特殊基因突變，加鱉甲滋陰潛陽、軟堅(jiān)散結(jié)，扶正祛邪，以補(bǔ)為攻。二診時(shí)，患者精神狀態(tài)改善，但咳嗽明顯，故加前胡、枇杷葉肅肺止咳。三診時(shí)，患者情況進(jìn)一步改善，脾胃功能逐漸恢復(fù)，但大便干結(jié)難解，故去砂仁之溫燥，取濟(jì)川煎之意，加肉蓯蓉、枳殼潤(rùn)燥通便。四診時(shí)，患者各項(xiàng)癥狀好轉(zhuǎn)，咳嗽已不明顯，故去前胡、炙批把葉?；颊卟∏橼呌诜€(wěn)定，故去枳殼防耗散正氣，加黃精健脾潤(rùn)肺。守法守方至今，患者病情穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)了帶瘤生存。

結(jié) 語

老年肺癌患者存在耐受能力差、基礎(chǔ)疾病多、藥物反應(yīng)大和預(yù)期壽命短等問題，其病死率居高不下，臨床治療更需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，處理起來較為困難。中醫(yī)藥歷經(jīng)幾千年的發(fā)展，方藥浩如煙海，治療方法豐富，療效確切，具有實(shí)惠簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)。柏正平教授治療老年肺癌，著眼于患者整體癥狀，倡導(dǎo)大方廣泛覆蓋，采用多種治法相互配合，所創(chuàng)肺康方契合痰、濕、瘀、毒、濁、熱、虛等多種病機(jī)，攻補(bǔ)皆施，覆蓋面廣而專精。柏正平教授還從病理分型、腫瘤標(biāo)志物、高?；虻确矫嫒胧?，配合不同階段治療，辨析用藥，精準(zhǔn)施治，療效確切。