王 淼 梁家利

“通陽不在溫,而在利小便”語出《外感溫熱論》,“濕邪害人最廣,如面色白者,須顧其陽氣,濕勝則陽微也……熱病救陰猶易,通陽最難,救陰不在血,而在津與汗,通陽不在溫,而在利小便”此是濕熱病的治療大法[1]。因現(xiàn)代社會變化,濕熱致消的人群在門診比例增多,濕為陰邪,其性黏著困厄氣機,梁家利主任認為葉天士所述之“陽”指人體的氣化功能,“通陽”指恢復(fù)其氣化功能,通陽不是用溫熱藥去溫通陽氣,而是應(yīng)用淡滲利濕藥通利小便,化氣利濕,使氣機宣通,膩化濁消,陽氣因而得通。梁家利主任,系天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師,現(xiàn)任天津市中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會常委,從事中醫(yī)臨床30余年,潛心于內(nèi)分泌科相關(guān)疾病研究,尤其對糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)疾病有獨到的見解。其運用“通陽不在溫,而在利小便”的理論治療 “濕熱致消”2型糖尿病相關(guān)合并癥患者,效果顯著,筆者有幸跟師學(xué)習(xí),總結(jié)如下。

1 濕熱致消

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇。先天臟弱,素體陰虛、飲食失宜、情志失調(diào)[2]、缺少運動等都為其病因。當前社會因生活飲食巨變,濕熱致消的糖尿病患者增多,濕熱為患是當代消渴病突出的病機特點[3]?，F(xiàn)代生活,飲食人均富足、進食量大、口味重、多肥甘滋膩,社會智能便捷,工作腦力活動為主,體力活動減少,日常壓力大,普遍焦慮。首先“熱痰因厚味積熱,食痰因飲食不化”飲食習(xí)慣變化是主要病因,飲食不節(jié),過食肥甘導(dǎo)致脾運不濟,脾虛無法代謝運化過多的能量,膏脂在體內(nèi)蓄積,滯胃礙脾,脾胃升降失調(diào),痰濕內(nèi)生,痰濁積而化熱傷津?qū)е孪?其次濕為陰邪,其性黏著,困厄氣機,加之運動缺乏,脾氣呆滯,清陽不升,氣機不暢,郁而生熱,伴隨情緒焦慮,肝失疏泄,暗耗陰液導(dǎo)致消渴。濕熱貫穿疾病全程,濕熱是此類型糖尿病的使動因素,是其發(fā)病的基本病機[4-6]。

2 通陽利小便

“通陽利小便”為葉天士針對溫病中的濕熱病提出的治療大法。梁師認為葉天士所述之“陽”指人體的氣化功能,“通陽”指恢復(fù)機體氣化功能,應(yīng)用淡滲利濕藥通利小便,化氣利濕,使氣機宣通,膩化濁消,陽氣因而得通,將此法應(yīng)用于濕熱致消的患者療效頗佳。葉天士講“濕邪害人最廣,如面色白者,須顧其陽氣,濕勝則陽微也”,分析陽微含義《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“陰勝則陽病”,濕為陰邪,易傷陽氣,陽氣為濕邪所損傷,出現(xiàn)陽微。又因陽氣不足,氣不化水,導(dǎo)致水濕停聚為患(濕邪更盛),濕邪與陽微互為因果。二濕邪重濁黏滯,侵及人體,留滯于臟腑經(jīng)絡(luò),最易阻滯氣機,使臟腑氣機升降失常,經(jīng)絡(luò)阻滯不暢。陽氣被郁滯阻遏,不能正常輸布,不能溫煦局部或整體表現(xiàn)為局部或整體的“陽微”之假象。臨床可表現(xiàn)為畏寒、肢冷、或局部怕冷、發(fā)涼(如背寒如掌大)、腫脹、便溏等陽虛之證,此時濕盛為主,陽微為次,陽氣雖傷猶存[7,8],此時應(yīng)采用祛濕通利小便之法為宜,去傷陽之濕則陽可復(fù),使?jié)駨男”阒腥?濕去則氣機暢,待陽氣暢則怯寒、肢冷、發(fā)涼等癥狀便隨之而解,選方宜平胃散、藿樸夏苓湯[9]、萆薢滲濕湯、麻杏石甘湯、三仁湯[10]、羌活勝濕湯等辨證施治;或病情較重陽微為本濕盛為標,肺脾腎三臟陽氣衰微,又傷于濕邪,治療應(yīng)以溫陽化濕兼通利小便為宜,選方宜真武湯、茵陳術(shù)附湯、實脾飲等辨證施治。津液在隨著氣機流動時,氣化出現(xiàn)異常造成積滯,痰隨氣行,無孔不入,阻塞不同臟腑部位,臨床又表現(xiàn)為乏力眩暈、痞滿、失眠、下肢痹痛等癥狀。

梁師認為此類糖尿病患者,治療關(guān)鍵在于恢復(fù)人體的氣化功能,人體之氣一有怫郁,則百病由生。氣化是生命活動的重要組成部分,調(diào)控著人體的氣機運行、水液代謝、神識靈機、正氣抗邪等。氣化作用正常與否,對人體的生命活動有著十分重要的意義。梁師認為恢復(fù)人體的氣化功能,貴在通。因濕邪膩濁,易于膠結(jié),化燥化熱,變證較多,治療選用淡滲之品通陽利濕,使?jié)袢峁聞t病易愈。如陳光淞[11]所言:“通利小便,使三焦彌漫之濕,得達膀胱以去,而陰霾濕濁之氣既消,則熱邪自透,陽氣得通矣”。在具體臨證上“通陽利小便”不是單純地用淡滲利尿之品,還要根據(jù)濕熱邪氣在上中下三焦的不同部位,配伍宣降肺氣、健脾運化、助膀胱化氣之品等,同時囑患者加強體育鍛煉,以助陽氣的生發(fā)氣化。常用方有三仁湯、甘露消毒丹、溫膽湯、杏樸苓類[12]。

2 醫(yī)案

2.1 眩暈趙某,男,60歲,職員。2023年3月17日首診。主因“時覺頭眩1周”就診?；颊咴V近日時有頭暈?zāi)垦?晨起午后較明顯。情緒急躁易怒,自測近日血壓偏高。血糖控制欠佳,近月體質(zhì)量增加,乏力困倦疲憊,不耐勞作,記憶力減退。視物模糊,眼眵較多。食欲尚可,食后自覺胃脘嘈雜不適,脹滿噎嗝,否認反酸燒心。夜寐欠安,心煩難眠,多夢易醒,醒后難眠。大便難解,排便費力,黏膩粘馬桶。小便時有異味。苔黃膩,有齒痕,脈弦滑。吸煙20支/d,不飲酒。診斷為肝陽上亢,痰火內(nèi)擾,治以平肝瀉火,化痰降氣。首方:清半夏、白術(shù)、天麻、黃連、茯苓、澤瀉、麩炒枳殼、竹茹、陳皮、牡蠣、珍珠母、炒決明子、丹參、浙貝母、鉤藤、炒苦杏仁、佩蘭。2022年3月24日二診:患者胃脘不適緩解,情緒較前平穩(wěn),頭暈?zāi)垦４螖?shù)減少,乏力緩解,大便較前易解,仍不成型。舌紅。苔膩,較前好轉(zhuǎn)。前方基礎(chǔ)加薏苡仁、豆蔻、鉤藤加量。囑加強鍛煉。后服7劑鞏固治療。

按語:患者形體肥滿,年逾六旬,五臟日衰,精竭津少,陰不潛陽;長期久坐,氣機不暢,脾不化精,痰濁內(nèi)蘊,引動肝風,肝風夾濕痰上饒清竅故見眩暈,濕濁內(nèi)阻故胃脘嘈雜不適,濕性重濁黏膩,困厄清陽故神疲乏力,困倦嗜臥。虛陽浮越,痰濁郁而化火,擾亂心神故失眠多夢。參以舌脈診斷為肝陽上亢,痰火內(nèi)擾,方中清半夏、天麻熄風化痰,配鉤藤以平肝;白術(shù)健脾燥濕[13];茯苓、澤瀉健脾[14]利水滲濕;牡蠣、珍珠母清肝豁痰安神;陳皮、枳殼理氣化痰;竹茹清膽和胃;加以黃連清熱瀉火;杏仁宣利上焦肺氣,肺主一身之氣,氣化則濕亦化。二診加用薏苡仁,淡滲利濕使?jié)駸釓南陆苟?豆蔻芳香化濕,暢中焦之脾氣以助祛濕。本方以半夏白術(shù)天麻湯合黃連溫膽湯共奏平肝瀉火,化痰降氣之效。

2.2 乏力江某,男,50歲,職員。2023年2月14日首診。主因“血糖控制佳伴乏力”就診。患者2型糖尿病,近期血糖控制不佳,乏力倦怠,心中熱煩,喜飲涼漿,胃中嘈雜悶熱,陰部自覺潮濕,納可寐欠安,大便黏膩,舌紅苔黃膩,脈沉遲。診斷為濕熱困脾,治以清熱燥濕。處方黃連、麩炒白術(shù)、黃芪、黃芩、知母、牡蠣、茵陳、麩炒枳殼、茯苓、陳皮、炒決明子、車前草、薏苡仁、廣藿香、豆蔻、黃柏、澤瀉、竹茹、清半夏。囑控制飲食,加強鍛煉,規(guī)律生活。2023年3月6日二診:乏力緩解,每日可規(guī)律鍛煉,大便通暢易解,稍成形。陰部潮濕較前減輕。處方在前方基礎(chǔ)上去茵陳加炒苦杏仁。2023年3月24日三診:患者自覺不適癥狀基本消失,血糖控制可,前方基礎(chǔ)加茵陳,鞏固治療。

按語:患者體力活動少,工作勞心費神,氣血暗耗,氣機不暢,濕濁郁積化熱,彌漫三焦故可見心中熱煩、胃中嘈雜、陰部潮濕。濕邪困脾,清陽不升可見乏力倦怠,方用白術(shù)黃芪益氣健脾;藿香、豆蔻芳香醒脾;黃芩、黃連、黃柏清三焦?jié)駸嶂?茵陳清利濕熱;牡蠣、知母滋陰潤燥潛陽,防止苦寒劫陰,瀉火過極;茯苓、車前草、澤瀉淡滲利濕,使三焦彌漫之濕,得達膀胱以去,而陰霾濕濁之氣既消,則熱邪自透,陽氣得通矣;清半夏、竹茹,枳殼、陳皮溫膽湯加減理氣化痰,清膽和胃[15]。全方共奏益氣通陽,清熱化濕之效。

2.3 口甘痞滿潘某,女,62歲,退休。2021年1月15日首診。主因“胃納不香,口甘口臭1個月”就診。患者1個月來口中甜膩,口不干,痞滿不欲食,自覺口臭,食后無反酸燒心,2型糖尿病16年,血糖控制可,寐欠安,舌紅苔白膩。脈滑診斷為濕濁上溢,寒熱錯雜,治以寒熱平調(diào),益氣通陽。首方:藿香、豆蔻、茵陳、川木通、石菖蒲、清半夏、黃連、黃芩、連翹、麩炒白術(shù)、茯苓、黨參片、甘草。2021年1月22日二診:胃口可,口臭口氣較前減輕,食后時有反酸,測幽門螺桿菌陰性,血糖控制可。寐差,舌紅苔薄白。前方基礎(chǔ)上加枳殼、海螵蛸、煅瓦楞子、麥冬。鞏固治療繼服7劑,諸證皆消。

按語:《黃帝內(nèi)經(jīng)》載:“夫五味入口藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也,此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿”?；颊卟∥辉谄⑽?年老脾虛,又因過食肥甘損傷脾胃,脾虛濕滯,陽氣被濕邪郁遏,無法正常運行輸布于機體全身各處,從而表現(xiàn)為局部或整體的“陽微”之假象,此“濕勝”為真,“陽微”為假,機體陽氣為濕邪所郁遏,甚則出現(xiàn)陽氣因久郁而化熱,漸成濕熱交蒸之勢,上蒸于口故見口甘。脾胃位于中焦,中氣虛弱,升降失調(diào)陰陽失和,寒熱錯雜,可見胃痞納呆、胃脹或痛、胃熱反酸、嘈雜不適、大便溏薄、食涼則泄。脾不運化,飲食中阻故見口臭。患者出現(xiàn)外有怯寒之征,內(nèi)有舌質(zhì)紅、苔白厚膩等濕熱之象。故治療時不可見其怯寒則妄用辛溫助陽之藥,以免助其熱而使?jié)駸峤徽糁畡莞?應(yīng)以化濕利小便為宜而非溫陽,即“通陽不在溫,而在利小便”,待濕去,氣機暢,怯寒之證便可隨之而解。方中藿香、石菖蒲、豆蔻行氣化濕,悅脾和中,氣暢濕行。茵陳、連翹、木通通陽利水清熱解毒,參苓術(shù)草益氣健脾,清半夏、黃芩、黃連辛開苦降,和中降逆。全方達到寒熱平調(diào),益氣通陽之效。

2.4 痹痛苑某,女,67歲,退休。2021年3月19日首診。主因“雙膝疼痛”就診。2型糖尿病20余年,近日血糖控制欠佳?；贾误w肥胖,雙膝關(guān)節(jié)疼痛,不紅不腫,行動受限,腰酸乏力,腿酸難行。汗出異常,上半身動則汗出如洗,無心慌心悸,肢冷發(fā)抖等癥狀?？诟啥囡?晨起口苦,進食迅速,多食易饑,時有胸悶憋氣。大便溏薄,舌紅苔白厚。診斷為脾虛濕阻,治以補氣健脾,通陽化濁。首診處方:麩炒白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、麩炒薏苡仁、豆蔻、廣藿香、桔梗、黨參、茵陳、滑石、川木通。2021年3月26日二診:大便稍成形,訴乏力稍緩,汗出減少,時有心煩難寐。麩炒白術(shù)加量,加黃連、玄參、麥冬、地黃。4月2日三診:口干口苦,胸悶憋氣,腿仍酸乏力,舌紅苔白厚。去山藥、桔梗、地黃加法半夏、澤瀉、黃芩。4月9日四診:汗出減少去黃芩加佩蘭。4月23日五診:訴食欲欠佳。去甘草、茵陳、滑石、黃連。加黃柏、鹽益智仁、酒萸肉、麩炒蒼術(shù),白術(shù)、法半夏、澤瀉加量。后服7劑,加強治療。

按語:“風寒濕三氣雜至,合而為痹”?；颊咝误w肥滿,肥人多痰;且2型糖尿病多年,陰虛內(nèi)熱致消谷善饑,口干口渴;痰濕留駐,蒸液外出可見多汗[16];濕熱痹阻關(guān)節(jié)筋脈,可見關(guān)節(jié)疼痛,肢酸難行。方中黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、甘草益氣健脾,藿香、豆蔻醒脾和胃,茵陳、滑石、木通通陽利濕,桔梗載藥上行欲化上焦之濕。此后出現(xiàn)熱象配以清熱利濕或滋陰之品,患者為老年女性,考慮腎氣不足,配伍益智仁,酒萸肉等益腎之品。全方共達益氣健脾,通陽利濕、通痹止痛之效,效佳。

3 總結(jié)

“通陽不在溫,而在利小便”指濕盛陽微濕熱之邪阻礙陽氣分布全身,出現(xiàn)惡寒怕冷、乏力困倦等陽虛之癥,此時不可以用溫熱藥去溫通陽氣,而選用淡滲之品通利小便,使?jié)袢峁?氣機宣通,膩化濁消,達到“淡以通陽”的目的。臨床應(yīng)用廣泛,如心衰、水腫、癌病等[17,18]。將此法運用于濕熱致消型糖尿病伴隨癥狀效果較佳?！暗稘B泄為陽”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,是指淡味藥具有滲泄宣達,調(diào)節(jié)人體水液代謝,使三焦氣化通利,陽氣通達,將人體狀態(tài)調(diào)整到偏陽一面的功效。張仲景開其運用之先河,在《傷寒雜病論》中運用此法度遣方用藥[19];葉天士進一步對其發(fā)展,將此理論完備運用于溫病的治療中[20]。此法用于濕熱致消的消渴病患者時,通陽并非獨以淡滲之品利小便。而是宣上、暢中、滲下并施,分消濕熱,以氣分流通為主,使肺氣宣暢,脾升胃降,水道通調(diào),給邪以出路,三焦彌漫之濕得以祛除,氣機暢達而陽氣自通。

濕熱致消的治療應(yīng)從祛濕和清熱入手,然濕與熱合,熱在濕中,濕不祛,則熱不清,所以治療重點在祛濕。且清熱之品不可過于寒涼,恐“濕熱一去,陽亦衰微”,也不可過于苦寒,恐苦寒劫陰,瀉火過極,故臨床要注重對舌苔的辨證,如苔膩,水滑,伸舌欲滴,可用茵陳半夏之品;若苔膩少津,捫之無津,在用苦寒之品時要注重對陰津的維護。陽氣通達的實質(zhì)在于調(diào)脾,糖尿病治療的關(guān)鍵也在于恢復(fù)脾胃的功能,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！逼樗狠敳贾袠?脾氣健運,則濕邪自去。梁家利醫(yī)師注重脾之重要作用故選方多合四君子湯加山藥,白術(shù)等益氣健脾藥物。另外,當今社會發(fā)展過快,人民生活壓力增加,暴飲暴食,焦慮情緒,久坐不動都是疾病的誘因,因而養(yǎng)成健康的生活方式,積極調(diào)節(jié)自身心態(tài),規(guī)律飲食運動,才能擁有健康的身體。