侯方圓 段衍超

[摘要]?在多發(fā)性骨髓瘤（multiple?myeloma，MM）中，骨髓瘤細(xì)胞不僅存在于骨髓內(nèi)，其還可進(jìn)入外周血中循環(huán)成為循環(huán)漿細(xì)胞（circulating?plasma?cell，CPC）。多項(xiàng)研究表明，CPC可預(yù)示MM患者的不良結(jié)局，CPC數(shù)量越多，患者的預(yù)后越差。本文對(duì)CPC在MM中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為有效利用CPC診治MM提供新思路。

[關(guān)鍵詞]?多發(fā)性骨髓瘤；循環(huán)漿細(xì)胞；腫瘤微環(huán)境；細(xì)胞遺傳學(xué)；預(yù)后

[中圖分類號(hào)]?R551??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.028

多發(fā)性骨髓瘤（multiple?myeloma，MM）是一種由骨髓中的惡性細(xì)胞單克隆增殖所引起的漿細(xì)胞腫瘤[1]。骨髓瘤細(xì)胞不僅存在于骨髓基質(zhì)中，其可離開原發(fā)灶進(jìn)入外周血中循環(huán)成為循環(huán)漿細(xì)胞（circulating?plasma?cell，CPC），這可能與腫瘤微環(huán)境（tumor?microenvironment，TME）中骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨髓基質(zhì)的黏附性降低、侵襲與遷移能力增強(qiáng)、歸巢過(guò)程受阻等有關(guān)。骨髓瘤細(xì)胞可通過(guò)降解基底膜，形成細(xì)胞可通過(guò)的間隙，從而允許骨髓瘤細(xì)胞進(jìn)入外周血中[2]。另外，細(xì)胞遺傳學(xué)的異常可通過(guò)調(diào)節(jié)某些基因的表達(dá)促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞的擴(kuò)散。研究發(fā)現(xiàn)，CPC與MM患者預(yù)后密切相關(guān)，CPC的存在常預(yù)示患者預(yù)后不良，患者的總生存期（overall?survival，OS）、無(wú)進(jìn)展生存期（progression?free?survival，PFS）較短，且該類患者在腫瘤負(fù)荷、疾病進(jìn)展、自體干細(xì)胞移植效果等多方面均表現(xiàn)不佳[3]。本文對(duì)CPC在MM中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為有效利用CPC診治MM提供新思路。

1??CPC的產(chǎn)生機(jī)制

目前，CPC的產(chǎn)生機(jī)制尚不明確，其具體機(jī)制可能涉及以下兩方面。

1.1??TME

TME在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要作用，漿細(xì)胞的彌散與髓內(nèi)微環(huán)境中有利于漿細(xì)胞保留的細(xì)胞黏附性喪失有關(guān)。Paiva等[4]研究認(rèn)為，與髓內(nèi)骨髓瘤細(xì)胞相比，CPC中整合素（CD11a/CD11c/CD29/?CD49d/CD49e）、黏附因子（CD33/CD56/CD117/?CD138）的表達(dá)減少，漿細(xì)胞對(duì)骨髓基質(zhì)的錨定能力降低，對(duì)骨髓基質(zhì)的依賴性降低，從而易進(jìn)入外周血中進(jìn)行循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)，TME中高度表達(dá)的CXC基序趨化因子配體12（C-X-C-motif?chemokine?ligand?12，CXCL12）與CXC基序趨化因子受體（C-X-C-?motif?chemokine?receptor，CXCR）4相互作用介導(dǎo)髓內(nèi)漿細(xì)胞的歸巢，阻斷CXCL12與CXCR4的相互作用可中斷骨髓瘤細(xì)胞與TME的接觸，導(dǎo)致骨髓瘤細(xì)胞進(jìn)入外周血循環(huán)中[5]。骨髓瘤細(xì)胞還可分泌基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix?metalloproteinase，MMP）-9，其屬于MMP家族的明膠酶類，可降解細(xì)胞外基質(zhì)，其分泌的增多可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的侵襲。在MM患者中，多配體蛋白聚糖-1（syndecan-1，SDC-1）的低表達(dá)與腫瘤擴(kuò)散有關(guān)，骨髓瘤細(xì)胞通過(guò)肝素酶切割SDC-1，引起SDC-1脫落，進(jìn)而有助于骨髓瘤細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)并誘導(dǎo)其遷移。在同基因小鼠模型中，應(yīng)用SDC-1阻斷抗體使SDC-1的數(shù)量下降可迅速誘導(dǎo)漿細(xì)胞轉(zhuǎn)移至外周血中[6]。隨著腫瘤細(xì)胞的快速增殖，骨髓基質(zhì)出現(xiàn)高缺氧區(qū)域，缺氧可促進(jìn)轉(zhuǎn)錄因子Snail和Twist1的表達(dá)，從而促進(jìn)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化；缺氧誘導(dǎo)因子-2α可促進(jìn)CXCL12的表達(dá)，降低CXCR4的水平，導(dǎo)致CXCR4信號(hào)通路被抑制，其還可上調(diào)MM漿細(xì)胞趨化因子受體1（chemokine?receptor?1，CCR1）的表達(dá)，并與趨化因子配體3（chemokine?ligand?3，CCL3）形成CCL3/CCR1信號(hào)通路，導(dǎo)致細(xì)胞對(duì)外源性CXCL12脫敏，對(duì)基質(zhì)細(xì)胞來(lái)源的CXCL12應(yīng)答降低，迫使其從生態(tài)位釋放并在其他更加適合的生態(tài)位繼續(xù)生長(zhǎng)[7]。另有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素-6還可通過(guò)增加髓內(nèi)血管的通透性、降低CD138的黏附作用，增強(qiáng)骨髓瘤細(xì)胞的外滲運(yùn)動(dòng)能力，進(jìn)而在外周血中被檢測(cè)到[8]。

1.2??細(xì)胞遺傳學(xué)異常

細(xì)胞遺傳學(xué)異?？墒构撬枇黾?xì)胞發(fā)生畸變，從而獲得免疫逃逸能力和擴(kuò)增能力，并進(jìn)入外周血中。研究發(fā)現(xiàn)，在t（4；14）陽(yáng)性MM患者中，組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶NSD2過(guò)表達(dá)導(dǎo)致下游轉(zhuǎn)錄因子Twist1的表達(dá)上調(diào)，腫瘤的擴(kuò)散速度增加，疾病加速進(jìn)展[9]。Besse等[10]通過(guò)對(duì)髓外發(fā)病患者的細(xì)胞遺傳學(xué)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)13號(hào)染色體缺失或許是MM細(xì)胞逃離骨髓基質(zhì)的原因之一。另有研究發(fā)現(xiàn)，在t（14；16）陽(yáng)性MM患者中，轉(zhuǎn)錄因子MAF和MAFB發(fā)生構(gòu)成性過(guò)表達(dá)，通過(guò)上調(diào)整合素β7等的表達(dá)使骨髓瘤細(xì)胞彌散性增加；與此同此，監(jiān)測(cè)到前遷移受體胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體、CCR1的表達(dá)上調(diào)，其或許也在骨髓瘤細(xì)胞的彌散過(guò)程中發(fā)揮作用[11]。除染色體易位外，其他繼發(fā)性染色體異常和突變可能會(huì)增強(qiáng)單個(gè)亞克隆的傳播能力。染色體17p缺失可導(dǎo)致腫瘤抑制因子TP53發(fā)生錯(cuò)義突變而完全失活，而p53的表達(dá)下降可抑制E-鈣黏著蛋白的表達(dá)，促進(jìn)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)，降低細(xì)胞對(duì)基質(zhì)的黏附；其還可通過(guò)上調(diào)微RNA（microRNA，miRNA）-19a/CXCR5的水平，促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞的侵襲[12]。研究發(fā)現(xiàn)，miR-?23啟動(dòng)子高甲基化導(dǎo)致miR-23的表達(dá)下降，進(jìn)而介導(dǎo)尿激酶型纖溶酶原激活物在骨髓瘤細(xì)胞中異常表達(dá)，而尿激酶型纖溶酶原激活物的過(guò)表達(dá)可促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞的侵襲[13]。

2??CPC的檢測(cè)方法

目前，臨床尚無(wú)CPC檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床中將可用于CPC檢測(cè)的技術(shù)平臺(tái)根據(jù)有無(wú)標(biāo)記分為兩種[14]。微流控芯片技術(shù)屬于無(wú)標(biāo)記技術(shù)，其具有樣品消耗少、分離效率高等特點(diǎn)，在CPC分離研究中具有諸多優(yōu)勢(shì)；但其也存在芯片通道小、管道易阻塞、處理過(guò)程中難以保持細(xì)胞活性等缺點(diǎn)，在一定程度上限制其大規(guī)模應(yīng)用[15]。多色流式細(xì)胞術(shù)基于標(biāo)記技術(shù)檢測(cè)細(xì)胞數(shù)量，其具有靈敏度不穩(wěn)定、未標(biāo)準(zhǔn)化、檢測(cè)時(shí)樣本易被稀釋等缺點(diǎn)。在臨床工作中，常采用外周血涂片方法觀察CPC數(shù)量。這主要是因?yàn)橥庵苎科^察到的CPC的細(xì)胞較成熟，易被辨認(rèn)。此外，CPC具有間歇活躍性及長(zhǎng)時(shí)間靜止期，遵循與CD34相同的晝夜節(jié)律[16]。不同時(shí)期測(cè)得的CPC數(shù)量可能存在差異，是否需要分時(shí)段測(cè)定有待確定。

3??CPC在MM患者預(yù)后中的應(yīng)用

MM患者的生存時(shí)間存在較大異質(zhì)性。研究表明，CPC的存在代表新診斷MM、意義未明單克隆丙種球蛋白血癥、冒煙型多發(fā)性骨髓瘤（smoldering?multiple?myeloma，SMM）、接受自體干細(xì)胞移植患者的預(yù)后不良[17]。

3.1??OS和PFS

CPC常預(yù)示患者的OS和PFS較差。MM初診斷、復(fù)發(fā)時(shí)及患者進(jìn)行自體干細(xì)胞移植前，CPC的存在對(duì)患者的OS、PFS均有負(fù)面影響；對(duì)CPC的最佳臨界值進(jìn)行定義，證實(shí)CPC高于臨界值患者的OS與PFS均顯著低于CPC低水平患者[18-19]。

3.2??腫瘤負(fù)荷

CPC和髓內(nèi)骨髓瘤細(xì)胞存在類似的基因譜，CPC與髓內(nèi)骨髓瘤細(xì)胞呈正相關(guān)，CPC數(shù)量越多代表MM患者機(jī)體的腫瘤負(fù)荷越高，患者的預(yù)后越差。

3.3??疾病進(jìn)展

CPC數(shù)量越多，MM的進(jìn)展越快。Bianchi等[20]研究證實(shí)，伴有高水平CPC的SMM患者在確診后的2～3年內(nèi)有較高的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。伴有高水平外周血漿細(xì)胞的意義未明單克隆丙種球蛋白血癥和SMM患者短期內(nèi)易進(jìn)展為MM，這類患者往往需要進(jìn)行早期治療以干擾其進(jìn)展[21-23]。

3.4??預(yù)后分期

CPC水平有助于進(jìn)一步細(xì)化患者預(yù)后的危險(xiǎn)分層。Galieni等[24]研究發(fā)現(xiàn)，CPC陽(yáng)性修訂的國(guó)際分期系統(tǒng)（revised?international?staging?system，R-ISS）Ⅱ期患者的OS、PFS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Gonsalves等[25]研究發(fā)現(xiàn)，≥5CPCs/μl在R-ISS分期中具有臨床意義，提出將R-ISSⅠ期和（或）Ⅱ期外周血中≥5CPCs/μl患者定義為R-ISSⅡB期。目前，國(guó)際上對(duì)于CPC的最佳臨界值尚未統(tǒng)一意見，但上述研究均說(shuō)明將CPC納入R-ISS可幫助臨床工作者更加有效地評(píng)估患者病情。

3.5??細(xì)胞增殖狀態(tài)

CPC可代表體內(nèi)骨髓瘤細(xì)胞的增殖狀態(tài)。Ki67是一種標(biāo)記細(xì)胞增殖狀態(tài)的核抗原，其表達(dá)水平與細(xì)胞增殖有關(guān)，其功能與有絲分裂密切相關(guān)[26]。研究發(fā)現(xiàn)，CPC陽(yáng)性患者腫瘤細(xì)胞數(shù)與Ki67表達(dá)水平可能存在正相關(guān)，CPC水平越高，骨髓細(xì)胞增殖狀態(tài)越活躍[27]。

3.6??自體干細(xì)胞移植

自體干細(xì)胞移植前，CPC的存在可能是一種負(fù)面因素。Chakraborty等[28]在接受自體干細(xì)胞移植前的患者研究中發(fā)現(xiàn)，CPC組及無(wú)CPC組患者在自體干細(xì)胞移植后的嚴(yán)格完全緩解發(fā)生率、中位PFS、中位OS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.7??與漿細(xì)胞白血病的關(guān)系

漿細(xì)胞白血病是最具侵襲性的單克隆抗體病，其定義為CPC>20%或漿細(xì)胞絕對(duì)值>2.0×109/L。2021年，F(xiàn)ernández等[29]將這一閾值降至5%。而在最新的研究中，Jelinek等[30]提出，將CPC>2%的MM患者被定義為新的預(yù)后不良超高危亞組，即超高危漿細(xì)胞白血病樣MM患者，這部分患者患有類似于漿細(xì)胞白血病特征的超高風(fēng)險(xiǎn)疾病。

4??小結(jié)與展望

CPC自骨髓基質(zhì)進(jìn)入到外周血中有多種原因，TME和細(xì)胞遺傳學(xué)異常在其中起重要作用。CPC作為一種新的獨(dú)立預(yù)后標(biāo)志物，其存在提示患者的OS、PFS、疾病進(jìn)展等多方面表現(xiàn)不佳。目前，對(duì)于CPC如何有效指導(dǎo)臨床診治仍未得出一致的結(jié)論，是否可定義最佳臨界值及進(jìn)一步完善預(yù)后分期模型有待進(jìn)一步研究，從而精確制訂治療策略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)，?中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).?中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2022年修訂）[J].?中華內(nèi)科雜志，?2022，?61（5）：?480–487.

[2] HEIDER?M，?NICKEL?K，?H?GNER?M，?et?al.?Multiple?myeloma：?Molecular?pathogenesis?and?disease?evolution[J].?Oncol?Res?Treat，?2021，?44（12）：?672–681.

[3] ALLEGRA?A，?CANCEMI?G，?MIRABILE?G，?et?al.?Circulating?tumour?cells，?cell?free?DNA?and?tumour-?educated?platelets?as?reliable?prognostic?and?management?biomarkers?for?the?liquid?biopsy?in?multiple?myeloma[J].?Cancers?（Basel），?2022，?14（17）：?4136.

[4] PAIVA?B，?PAINO?T，?SAYAGUES?J?M，?et?al.?Detailed?characterization?of?multiple?myeloma?circulating?tumor?cells?shows?unique?phenotypic，?cytogenetic，?functional，?and?circadian?distribution?profile[J].?Blood，?2013，?122（22）：?3591–3598.

[5] GARC?A-ORTIZ?A，?RODR?GUEZ-GARC?A?Y，?ENCINAS?J，?et?al.?The?role?of?tumor?microenvironment?in?multiple?myeloma?development?and?progression[J].?Cancers?（Basel），?2021，?13（2）：?217.

[6] AKHMETZYANOVA?I，?MCCARRON?M?J，?PAREKH?S，?et?al.?Dynamic?CD138?surface?expression?regulates?switch?between?myeloma?growth?and?dissemination[J].?Leukemia，?2020，?34（1）：?245–256.

[7] VANDYKE?K，?ZEISSIG?M?N，?HEWETT?D?R，?et?al.?HIF-2α?promotes?dissemination?of?plasma?cells?in?multiple?myeloma?by?regulating?CXCL12/CXCR4?and?CCR1[J].?Cancer?Res，?2017，?77（20）：?5452–5463.

[8] AKHMETZYANOVA?I，?AARON?T，?GALBO?P，?et?al.?Tissue-resident?macrophages?promote?early?dissemination?of?multiple?myeloma?via?IL-6?and?TNFα[J].?Blood?Adv，?2021，?5（18）：?3592–3608.

[9] CHEONG?C?M，?MROZIK?K?M，?HEWETT?D?R，?et?al.?Twist-1?is?upregulated?by?NSD2?and?contributes?to?tumour?dissemination?and?an?epithelial-mesenchymal?transition-?like?gene?expression?signature?in?t（4;14）-?positive?multiple?myeloma[J].?Cancer?Lett，?2020，?475：?99–108.

[10] BESSE?L，?SEDLARIKOVA?L，?GRESLIKOVA?H，?et?al.?Cytogenetics?in?multiple?myeloma?patients?progressing?into?extramedullary?disease[J].?Eur?J?Haematol，?2016，?97（1）：?93–100.

[11] ZEISSIG?M?N，?ZANNETTINO?A?C?W，?VANDYKE?K.?Tumour?dissemination?in?multiple?myeloma?disease?progression?and?relapse：?A?potential?therapeutic?target?in?high-risk?myeloma[J].?Cancers?（Basel），?2020，?12（12）：?3643.

[12] YUE?Z，?ZHOU?Y，?ZHAO?P，?et?al.?P53?deletion?promotes?myeloma?cells?invasion?by?upregulating?miR19a/CXCR5[J].?Leuk?Res，?2017，?60：?115–122.

[13] SANTIBANEZ?J?F.?Urokinase?type?plasminogen?activator?and?the?molecular?mechanisms?of?its?regulation?in?cancer[J].?Protein?Pept?Lett，?2017，?24（10）：?936–946.

[14] MUSSO?N，?ROMANO?A，?BONACCI?P?G，?et?al.?Label-free?enrichment?of?circulating?tumor?plasma?cells：?Future?potential?applications?of?dielectrophoresis?in?multiple?myeloma[J].?Int?J?Mol?Sci，?2022，?23（19）：?12052.

[15] 曹榮凱，?張敏，?于浩，?等.?微流控芯片系統(tǒng)在循環(huán)腫瘤細(xì)胞分離檢測(cè)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].?色譜，?2022，?40（3）：?213–223.

[16] ZHU?X，?SUO?Y，?FU?Y，?et?al.?In?vivo?flow?cytometry?reveals?a?circadian?rhythm?of?circulating?tumor?cells[J].?Light?Sci?Appl，?2021，?10（1）：?110.

[17] CHAKRABORTY?R，?LENTZSCH?S.?Circulating?tumor?cell?burden?as?a?component?of?staging?in?multiple?myeloma：?Ready?for?prime?time？[J].?J?Clin?Oncol，?2022，?40（27）：?3099–3102.

[18] GARC?S?J?J，?CEDENA?M?T，?PUIG?N，?et?al.?Circulating?tumor?cells?for?the?staging?of?patients?with?newly?diagnosed?transplant-eligible?multiple?myeloma[J].?J?Clin?Oncol，?2022，?40（27）：?3151–3161.

[19] BERTAMINI?L，?OLIVA?S，?ROTA-SCALABRINI?D，?et?al.?High?levels?of?circulating?tumor?plasma?cells?as?a?key?hallmark?of?aggressive?disease?in?transplant-eligible?patients?with?newly?diagnosed?multiple?myeloma[J].?J?Clin?Oncol，?2022，?40（27）：?3120–3131.

[20] BIANCHI?G，?KYLE?R?A，?LARSON?D?R，?et?al.?High?levels?of?peripheral?blood?circulating?plasma?cells?as?a?specific?risk?factor?for?progression?of?smoldering?multiple?myeloma[J].?Leukemia，?2013，?27（3）：?680–685.

[21] GARC?S?J?J，?SIMICEK?M，?VICARI?M，?et?al.?Transcriptional?profiling?of?circulating?tumor?cells?in?multiple?myeloma：?A?new?model?to?understand?disease?dissemination[J].?Leukemia，?2020，?34（2）：?589–603.

[22] BEZDEKOVA?R，?JELINEK?T，?KRALOVA?R，?et?al.?Necessity?of?flow?cytometry?assessment?of?circulating?plasma?cells?and?its?connection?with?clinical?characteristics?of?primary?and?secondary?plasma?cell?leukaemia[J].?Br?J?Haematol，?2021，?195（1）：?95–107.

[23] GONSALVES?W?I，?RAJKUMAR?S?V，?DISPENZIERI?A，?et?al.?Quantification?of?circulating?clonal?plasma?cells?via?multiparametric?flow?cytometry?identifies?patients?with?smoldering?multiple?myeloma?at?high?risk?of?progression[J].?Leukemia，?2017，?31（1）：?130–135.

[24] GALIENI?P，?TRAVAGLINI?F，?VAGNONI?D，?et?al.?The?detection?of?circulating?plasma?cells?may?improve?the?revised?international?staging?system?（R-ISS）?risk?stratification?of?patients?with?newly?diagnosed?multiple?myeloma[J].?Br?J?Haematol，?2021，?193（3）：?542–550.

[25] GONSALVES?W?I，?JEVREMOVIC?D，?NANDAKUMAR?B，?et?al.?Enhancing?the?R-ISS?classification?of?newly?diagnosed?multiple?myeloma?by?quantifying?circulating?clonal?plasma?cells[J].?Am?J?Hematol，?2020，?95（3）：?310–315.

[26] WALLINGTON-BEDDOE?C?T，?MYNOTT?R?L.?Prognostic?and?predictive?biomarker?developments?in?multiple?myeloma[J].?J?Hematol?Oncol，?2021，?14（1）：?151.

[27] 王中良，?邢鵬濤，?王金慧，?等.?多發(fā)性骨髓瘤中循環(huán)骨髓瘤細(xì)胞水平及臨床意義[J].?臨床骨科雜志，?2022，?25（2）：?296–300.

[28] CHAKRABORTY?R，?MUCHTAR?E，?KUMAR?S?K，?et?al.?Serial?measurements?of?circulating?plasma?cells?before?and?after?induction?therapy?have?an?independent?prognostic?impact?in?patients?with?multiple?myeloma?undergoing?upfront?autologous?transplantation[J].?Haematologica，?2017，?102（8）：?1439–1445.

[29] FERN?NDEZ?DE?LARREA?C，?KYLE?R，?ROSI?OL?L，?et?al.?Primary?plasma?cell?leukemia：?Consensus?definition?by?the?International?Myeloma?Working?Group?according?to?peripheral?blood?plasma?cell?percentage[J].?Blood?Cancer?J，?2021，?11（12）：?192.

[30] JELINEK?T，?BEZDEKOVA?R，?ZIHALA?D，?et?al.?More?than?2%?of?circulating?tumor?plasma?cells?defines?plasma?cell?leukemia-like?multiple?myeloma[J].?J?Clin?Oncol，?2023，?41（7）：?1383–1392.

（收稿日期：2023–05–09）

（修回日期：2023–11–16）