李羽桐 王莉

[摘要]?隨著糖尿病發(fā)病率的不斷升高，糖尿病胃輕癱也引起人們的廣泛關(guān)注。糖尿病胃輕癱的主要癥狀是患者胃動(dòng)力下降，胃排空遲緩，從而引起上腹脹滿、食后尤甚等非機(jī)械性梗阻。糖尿病胃輕癱的發(fā)病機(jī)制尚不明確，仍處于探索研究階段。其治療以控制血糖為基本目標(biāo)，努力提高患者胃動(dòng)力、增強(qiáng)胃蠕動(dòng)、緩解臨床癥狀。西醫(yī)常用藥物有胃動(dòng)素激動(dòng)劑、多巴胺受體拮抗劑等；中醫(yī)內(nèi)服湯藥與外用針灸等療效良好；而中西醫(yī)結(jié)合治療可進(jìn)一步提升治療效果。本文對(duì)糖尿病胃輕癱中西醫(yī)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]?糖尿病胃輕癱；發(fā)病機(jī)制；中醫(yī)；西醫(yī)；中西醫(yī)結(jié)合治療

[中圖分類號(hào)]?R587.2????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.031

糖尿病胃輕癱（diabetic?gastroparesis，DGP）又稱為糖尿病性胃麻痹、糖尿病性胃潴留，是糖尿病患者常見的消化道慢性并發(fā)癥。DGP是由糖尿病自主神經(jīng)紊亂引起的胃動(dòng)力不足及胃排空遲緩，主要表現(xiàn)為上腹脹滿、食后尤甚、早飽、噯氣、吞酸、厭食、嘔吐等，但并不伴有胃機(jī)械性梗阻[1]。2021年，全球20～79歲人群糖尿病患病率為10.5%，約5.366億例；預(yù)計(jì)到2045年，其患病率將升高至12.2%，約7.832億例[2]。DGP的發(fā)病率隨著糖尿病發(fā)病率的升高而逐漸升高。中醫(yī)學(xué)中，沒有與DGP相對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸于“痞滿”“翻胃”“嘔吐”“腹痛”等范疇，從而對(duì)癥治療[3-4]。

1??DGP的發(fā)病機(jī)制

DGP的確切發(fā)病機(jī)制尚未明確，其影響因素主要包括：①自主神經(jīng)紊亂，運(yùn)動(dòng)迷走神經(jīng)節(jié)和感覺交感神經(jīng)節(jié)受損。②平滑肌病變。胃腸道的正常運(yùn)動(dòng)有賴于平滑肌的收縮。DGP患者的平滑肌細(xì)胞出現(xiàn)形態(tài)異常、數(shù)量減少等病理改變，導(dǎo)致其功能受損。Ca2+是平滑肌興奮-收縮耦聯(lián)的關(guān)鍵離子。在DGP大鼠模型中，胃腸道平滑肌細(xì)胞經(jīng)通道內(nèi)流的Ca2+明顯減少，信號(hào)傳導(dǎo)異常，胃動(dòng)力減弱[5]。在糖尿病大鼠中，胃竇部C型平滑肌可降低胃平滑肌細(xì)胞中三磷酸肌醇的水平，進(jìn)而通過蛋白激酶G/蛋白激酶A-β型磷脂酶C抑制胃平滑肌的收縮[6]。③高血糖狀態(tài)。高血糖可引起代謝紊亂，進(jìn)一步引起各組織神經(jīng)功能失常等，從而影響胃腸運(yùn)動(dòng)[7]。④間質(zhì)卡哈爾細(xì)胞（interstitial?Cajals?cell，ICC）的減少或丟失。ICC是胃腸道運(yùn)動(dòng)的起搏細(xì)胞，其數(shù)量和功能正常與否影響胃腸的蠕動(dòng)力，而干細(xì)胞因子/酪氨酸激酶受體信號(hào)通路可直接調(diào)控ICC的形態(tài)與數(shù)量。研究表明，DGP小鼠模型體內(nèi)的干細(xì)胞因子/酪氨酸激酶受體的信號(hào)傳導(dǎo)受阻，導(dǎo)致ICC缺失，影響胃腸道的正常功能[8]。⑤胃腸道激素及菌群紊亂。研究發(fā)現(xiàn)，菌群發(fā)酵產(chǎn)生的異常分泌物可能會(huì)影響機(jī)體的新陳代謝，其中腸桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素可阻礙腸吸收[9]。?????⑥腦-腸軸異常反饋。腦-腸軸是神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)將腦與胃腸道聯(lián)系起來的通道，腦-腸肽是其雙向信息傳遞的介質(zhì)，DGP會(huì)影響腦-腸肽的分泌，從而影響胃腸道對(duì)腦-腸軸傳遞信息的接收，導(dǎo)致胃動(dòng)力延遲[10]。

中醫(yī)普遍認(rèn)為，DGP的基本病機(jī)是脾虛運(yùn)化無力，氣滯、血瘀、痰郁等病理產(chǎn)物相互作用。有學(xué)者認(rèn)為其病因可分為：消渴日久，陰損耗氣，脾氣虛弱，脾陽不振，運(yùn)化無力，致氣滯血行不暢，胃絡(luò)痹阻，引起脾胃升降失常；或陰損及陽，氣陰兩傷，脾胃失于濡養(yǎng)，運(yùn)化升降失常，使精微不布，濕邪內(nèi)生，水谷難化，而成虛實(shí)夾雜之證；消渴日久，氣陰兩傷，脾胃失于濡養(yǎng)，健運(yùn)失職，寒熱痰食之邪阻滯中焦，脾胃升降失司，痞塞不暢[11]。有研究主張將DGP分為急性期和緩解期。急性期以脾胃陽虛、胃氣上逆為主，日久陰損及陽，脾胃陽氣虛微，胃中無火，難以腐熟水谷，故朝食暮吐，暮食朝吐，應(yīng)急則治其標(biāo)[12]。緩解期分為三個(gè)證型：中焦壅滯，寒熱錯(cuò)雜；中焦虛寒，脾腎陽衰；脾胃虛弱，痰濕阻滯?；凇瓣幓鹄碚摗?，尹樣樣等[13]提出DGP的病機(jī)為脾胃虛弱、清陽不升、相火內(nèi)生，須從補(bǔ)脾胃、瀉陰火、升清陽等方面進(jìn)行治療。羅利紅等[14]以“脾氣散精-脾主肌肉”為主要指導(dǎo)思想，認(rèn)為DGP的重要發(fā)病機(jī)理為脾不散精，脾主肌肉功能失常，治療當(dāng)以“助脾散精以固本”為主。

2??DGP的治療

2.1??飲食治療

研究表明，高脂及高纖維食物會(huì)顯著降低胃排空的速度，建議DGP患者行低脂、低纖維類飲食，且少食多餐（平均6～8次/d）[15]；同時(shí)，建議餐后增加適量運(yùn)動(dòng)量，刺激胃排空與血糖消耗。

2.2??西醫(yī)治療

在控制血糖的基礎(chǔ)上，西醫(yī)治療以提高胃動(dòng)力、緩解癥狀、提高患者生活質(zhì)量為目標(biāo)。高血糖會(huì)影響胃排空，減弱促胃動(dòng)力藥的效果。給予DGP患者口服降糖藥或胰島素，嚴(yán)格控制血糖，是DGP預(yù)防和治療的關(guān)鍵。

DGP常用治療藥物有：①胃動(dòng)素激動(dòng)劑。與平滑肌細(xì)胞膜上的胃動(dòng)素受體結(jié)合，刺激胃動(dòng)素分泌，加快胃運(yùn)動(dòng)。如紅霉素、阿奇霉素等。②多巴胺受體拮抗劑。通過阻斷多巴胺受體，減輕上消化道癥狀，同時(shí)可促進(jìn)胃排空。如甲氧氯普安、伊托必利、多潘立酮等。③5-羥色胺受體激動(dòng)劑。通過刺激胃腸道肌間神經(jīng)叢的5-羥色胺受體，促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，加強(qiáng)胃腸平滑肌收縮，促進(jìn)胃排空。如西沙比利、替加色羅、莫沙必利、那羅必利等。④促生長(zhǎng)激素釋放激素受體激動(dòng)劑。由胃底黏膜細(xì)胞分泌的促生長(zhǎng)激素釋放激素可結(jié)合受體促進(jìn)胃動(dòng)力。研究表明，其類似物胃饑餓素受體激動(dòng)劑TZP-102等可加速胃排空，有望成為治療DGP的潛在藥物[16]。

DGP的治療須促進(jìn)胃排空，嚴(yán)格控制血糖水平，同時(shí)需注意部分藥物具有抑制內(nèi)臟感覺、影響中樞系統(tǒng)等不良反應(yīng)，應(yīng)綜合判斷藥物的使用風(fēng)險(xiǎn)。美國食品藥品監(jiān)督管理局曾發(fā)出警告，長(zhǎng)期使用胃復(fù)安可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或引起不可逆損傷[17]。多潘立酮和西沙比利也可能誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常。

2.3??中醫(yī)治療

2.3.1??中藥湯劑治療??白琳等[18]研究發(fā)現(xiàn)，加味附子理中湯可降低DGP患者的空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白水平，提高治療有效率；該方以附子行十二經(jīng)絡(luò)，溫經(jīng)散寒，溫補(bǔ)益腎，人參可補(bǔ)氣健脾，白術(shù)健脾燥濕，甘草和中補(bǔ)土，配以法半夏、黨參、黃連、代赭石、旋覆花、陳皮等健脾燥濕化痰藥物，調(diào)理氣機(jī)升降，寒熱并用，以恢復(fù)脾胃氣機(jī)。張艷霞等[19]將運(yùn)脾化瘀湯劑應(yīng)用于DGP患者，結(jié)果顯示該方可調(diào)節(jié)患者血清中的腦-腸肽水平，改善臨床癥狀。于文彥等[20]研究證實(shí)，補(bǔ)中益氣湯可多成分、多靶點(diǎn)、多通路調(diào)控DGP患者的胰島素和血糖水平，抑制細(xì)胞凋亡和炎癥反應(yīng)等，從而影響DGP的發(fā)生發(fā)展。李霖芝等[21]在模型小鼠中證實(shí)，半夏瀉心湯可改善小鼠的血糖水平，提高胃排空速率，其增強(qiáng)胃動(dòng)力的作用可能與晚期糖基化終末產(chǎn)物、一氧化氮合酶等的生成有關(guān)。陳宏達(dá)等[22]擬健脾理氣合劑以達(dá)行氣健脾和胃之功效，結(jié)果顯示該方可顯著降低DGP患者的一氧化氮水平，提高胃排空率。

2.3.2??針灸治療??足三里為胃病首選穴位，配以足三陰交會(huì)之三陰交，并與梁門共同作用以達(dá)到補(bǔ)脾益胃、行氣導(dǎo)滯之功效。張?zhí)烊A等[23]應(yīng)用電針刺激DGP大鼠的“足三里”“三陰交”“梁門”，研究顯示電針可能通過影響磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白信號(hào)通路調(diào)節(jié)胃竇部ICC的自噬水平，從而改善胃動(dòng)力。肖樂等[24]研究發(fā)現(xiàn)，每日應(yīng)用電針刺激“足三里”“梁門”“三陰交”可使模型大鼠胃竇組織中的NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3水平明顯升高，胃黏膜好轉(zhuǎn)，炎癥細(xì)胞浸潤顯著減少，尿糖、血糖水平降低，胃排空率升高。馬曉麗等[25]研究顯示，電針足三里穴可降低DGP大鼠的血糖水平，促進(jìn)胃排空及小腸推進(jìn)，其可能通過調(diào)控細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶信號(hào)通路促進(jìn)腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增殖分化，從而改善DGP大鼠的胃腸功能。

2.3.3??針灸聯(lián)合療法??郭新霞[26]對(duì)DGP患者進(jìn)行對(duì)比臨床觀察，觀察組和對(duì)照組均給予西藥治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用雷火神針聯(lián)合半夏瀉心湯輔助治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后，觀察組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、血清胃泌素17、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ比值較對(duì)照組好。楊春蓮等[27]給予對(duì)照組DGP患者半夏瀉心湯加味治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予溫針治療，兩組患者治療后的胃電振幅、胃電頻率均高于治療前，且治療后觀察組的胃電振幅、胃電頻率高于對(duì)照組，有效率明顯增加。陳佳等[28]給予對(duì)照組DGP患者多潘立酮片口服治療，觀察組在此基礎(chǔ)上以雙固一通針刺百會(huì)、神庭、中脘及雙側(cè)足三里、合谷、太沖等穴位，結(jié)果顯示聯(lián)合治療可顯著改善患者的臨床癥狀，提高胃排空率，同時(shí)能有效降低胃動(dòng)素、胃泌素水平，調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)水平。陳濤等[29]給予治療組DGP患者益氣健脾和胃湯，同時(shí)針刺中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、胰俞、脾俞等，對(duì)照組給予莫沙必利口服治療，結(jié)果顯示治療組的總有效率較對(duì)照組顯著升高，益氣健脾和胃湯配合針刺能有效改善DGP患者的胃排空率和臨床癥狀，療效確切。麥威等[30]研究認(rèn)為，電針聯(lián)合壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸可在一定程度上降低DGP大鼠的血糖水平，提高胃腸動(dòng)力，這可能與調(diào)節(jié)胃竇組織中含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶-3、抗凋亡蛋白Bcl-2等的表達(dá)，減少細(xì)胞凋亡有關(guān)。

2.3.4??其他中醫(yī)療法??鄭舒寧等[31]將氣陰兩虛DGP患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予多潘立酮片口服治療，治療組在此基礎(chǔ)上予以養(yǎng)陰益氣中藥聯(lián)合耳穴壓豆治療，結(jié)果顯示治療后治療組的總有效率明顯升高。楊斯皓等[32]研究表明，自擬糖胃方結(jié)合穴位熱敷中藥香包可明顯改善DGP患者的臨床癥狀，雙向調(diào)節(jié)體質(zhì)量指數(shù)，減少臨床復(fù)發(fā)。

2.4??中西醫(yī)結(jié)合治療

兩組DGP患者在常規(guī)降糖的基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予枸櫞酸莫沙必利分散片治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合消痞方治療，結(jié)果表明研究組患者的胃泌素水平、胃動(dòng)素水平、胃排空時(shí)間均低于對(duì)照組，聯(lián)合使用可明顯提高總有效率[33]。蘇月嫻等[34]以枸櫞酸莫沙必利為對(duì)照組治療方案，治療組在此基礎(chǔ)上給予調(diào)肝理脾法，結(jié)果顯示治療組DGP患者的證候積分明顯低于對(duì)照組。鹿曉君等[35]給予對(duì)照組DGP患者多潘立酮治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合曲麥枳術(shù)丸口服及針灸治療，結(jié)果顯示對(duì)照組患者的胃輕癱癥狀嚴(yán)重指數(shù)表總分明顯降低，胃電圖波形主頻率及胃腸電節(jié)律紊亂百分比降低更為顯著。

3??小結(jié)與展望

目前，關(guān)于DGP的作用機(jī)制和影響因素的研究仍在逐步探索完善中。臨床治療方面以控制血糖為基礎(chǔ)，并配合促進(jìn)胃動(dòng)力。西藥以緩解癥狀為主，部分藥物存在不良反應(yīng)，不可長(zhǎng)期服用，以避免引起不可逆損傷。中醫(yī)針灸的臨床效果較為顯著，現(xiàn)已成為治療DGP的優(yōu)選治療方案。傳統(tǒng)中藥湯劑具有一定療效，其與西藥或針灸聯(lián)合使用可進(jìn)一步提高療效。現(xiàn)仍需進(jìn)一步完善相關(guān)治療方案，標(biāo)準(zhǔn)化辨證分型，開展大樣本量的臨床實(shí)驗(yàn)研究，積極調(diào)控血糖，改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–05–10）

（修回日期：2023–11–15）