任樹天 張保卿 王永康 王艷國

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院推拿科，天津 300250）

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生教育的必經(jīng)階段，是培養(yǎng)“德醫(yī)雙馨”醫(yī)生的重要途徑。醫(yī)學(xué)不同于一般的專業(yè)技術(shù)，從《大醫(yī)精誠》到《希波克拉底誓言》，古今中外的大醫(yī)家無一例外都把醫(yī)德培養(yǎng)放在醫(yī)學(xué)教育的首位，可見良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是一個優(yōu)秀醫(yī)者必備的基本素質(zhì)。

目前臨床實習(xí)的大學(xué)生主要是95 后、00 后的青年人，他們出生在我國經(jīng)濟繁榮、對外交流增加、信息化快速發(fā)展的時代。以手機為載體的網(wǎng)絡(luò)媒體廣泛應(yīng)用，使他們獲得信息及溝通的渠道更為廣泛。這些都深刻影響著他們的人生觀、價值觀和世界觀。近年，有學(xué)者［1］對醫(yī)學(xué)類大學(xué)生的思想進行系統(tǒng)、深入地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)大學(xué)生政治立場堅定，也有部分學(xué)生受多元文化的影響而出現(xiàn)意識形態(tài)的偏差；少數(shù)大學(xué)生不再用社會主義核心價值觀來判斷做一件事情是否有價值，而是以金錢來衡量做一件事情是否有意義，自我主義、功利主義、享樂主義的思想在青年醫(yī)學(xué)生中蔓延。

針對青年大學(xué)生的思想狀況，2019 年中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳頒布的《關(guān)于深化新時代學(xué)校思想政治理論課改革創(chuàng)新的若干意見》明確指出，要在高校教育中“系統(tǒng)開展馬克思主義理論教育，系統(tǒng)進行中國特色社會主義和中國夢教育、社會主義核心價值觀教育、法治教育、勞動教育、心理健康教育、中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化教育”［2］。這就要求我們必須把思政教育工作貫穿醫(yī)學(xué)教育的始終，尤其在臨床實習(xí)的關(guān)鍵階段。教師要充分挖掘思政元素，有意識地將課程思政和臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)融合，做到自然融入，使二者協(xié)同前行、相得益彰。

1 課程思政在推拿臨床教學(xué)的必要性

推拿是醫(yī)生用雙手在患者身體上施加不同的手法，恢復(fù)或改善人體生理功能，促使病情康復(fù)的一種方法［3］。這就要求推拿醫(yī)生不僅要有扎實的醫(yī)學(xué)理論知識，還要有精湛的手法，才能在臨床取得“手到病除”的治療效果。醫(yī)學(xué)生要想獲得這樣的能力，就必須在臨床實習(xí)中理論聯(lián)系實際，沉心靜氣，下苦功夫反復(fù)習(xí)練手法基本功。

在臨床實習(xí)階段，醫(yī)學(xué)生剛從校門邁入社會，內(nèi)心對未來充滿不確定，思想活躍并且可塑性大，是思政教育的關(guān)鍵時期。因此臨床教學(xué)當(dāng)中既要抓專業(yè)技能的學(xué)習(xí)，又要抓思政教育，使二者同向同行，將思政教育元素貫穿于臨床實習(xí)始終，實現(xiàn)全程育人、全方位育人、全員育人［4］，培養(yǎng)出德智體全面發(fā)展、職業(yè)道德高尚和專業(yè)基礎(chǔ)扎實的針灸推拿學(xué)人才，對于我國實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略有重要意義［5］。以頸椎病為例，隨著手機電腦的普遍應(yīng)用以及生活方式的改變，頸椎病發(fā)病率逐年升高，在青年人群中尤為凸顯，我國頸椎病患病率為3.8%～17.6%［6］。頸椎病不僅對患者的身心健康有影響，也影響著患者的勞動能力以及創(chuàng)造社會價值的能力。中醫(yī)推拿是治療頸椎病的有效手段，不僅效果好，受到人民群眾喜愛，而且還可以為國家節(jié)約醫(yī)療資源，為人民的健康保駕護航，為新時代中國特色社會主義建設(shè)貢獻中醫(yī)力量［3］。

課程思政作為一種整體性的課程觀和創(chuàng)新的教育理念，能夠打破學(xué)科、課程之間的壁壘，充分提升專業(yè)課程的德育功能，促進專業(yè)課程教育教學(xué)功能實現(xiàn)，因此在推拿臨床實習(xí)教學(xué)中開展思政課程是必要的［7］。

2 推拿臨床教學(xué)的特點以及融入思政元素的優(yōu)勢

推拿科主要治療的疾病為頸、肩、腰、膝等關(guān)節(jié)軟組織損傷性或退行性疾病。這一類疾病多屬于中醫(yī)“痹證”的范疇，主要特點是關(guān)節(jié)周圍疼痛和關(guān)節(jié)活動受限，從而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、勞動能力喪失。在長期的急慢性疼痛折磨之下，患者不僅在身體上非常痛苦，在心理上也會產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮和抑郁情緒。在推拿的臨床治療當(dāng)中，醫(yī)生不僅要解除患者的疾病痛苦，還要對患者進行心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮抑郁的情緒。有別于內(nèi)科醫(yī)生，推拿科醫(yī)生近距離用手法為患者進行治療，每次治療時間為15～30 min，一般療程為2 周?；颊咴诜潘傻臓顟B(tài)下，就會不斷向醫(yī)生傾訴，與醫(yī)生進行深入的溝通和交流。因此推拿施術(shù)的過程，不僅考驗醫(yī)生的體力，還考驗醫(yī)生的心理素質(zhì)和人文素養(yǎng)。如果推拿醫(yī)生沒有同情心、沒有“以患者為中心”的思想、沒有為患者解除痛苦的決心，推拿的效果是無法保證的?！洞筢t(yī)精誠》言：“凡大醫(yī)治病，必先安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心”，因此作為推拿醫(yī)生，必須“內(nèi)外兼修”，不僅要提升自己的專業(yè)技術(shù)能力，還要不斷提升自己的醫(yī)德修養(yǎng)［8］。

以“內(nèi)外兼修”為切入點，將思政課程融入臨床實習(xí)教學(xué)，使醫(yī)學(xué)生熟練掌握思政課程的內(nèi)容，樹立正確的政治思想信念，建立專業(yè)自信、文化自信，培養(yǎng)奉獻精神，是推拿臨床實習(xí)教學(xué)的優(yōu)勢所在。

3 基于頸椎病臨床診療過程思政元素的探索

3.1 以臨床療效樹立專業(yè)自信推拿臨床療效是肯定的。對于一些典型的疾病，推拿的療效非常之突出，可以說是“手到病除”。比如說寰樞關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)的眩暈，醫(yī)生只需要做一個整復(fù)手法，糾正寰樞關(guān)節(jié)紊亂，眩暈癥狀立刻解除。這樣的病例在臨床當(dāng)中比比皆是。作為臨床帶教老師，無論在門診還是在病房，都要通過不同形式，如教學(xué)查房、病例討論，或者口頭提醒學(xué)生注意觀察這種患者的診療過程，讓學(xué)生在具體的醫(yī)療情境當(dāng)中感受到推拿的效果，從而幫助學(xué)生樹立對推拿專業(yè)的信心。

3.2 深入挖掘古代文獻樹立理論自信和文化自信中醫(yī)推拿學(xué)是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下的治療手法。目前臨床診斷頸椎病主要是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論出發(fā)，常常淡化了中醫(yī)概念的應(yīng)用。因此在臨床教學(xué)當(dāng)中，無論從認(rèn)識疾病的病因病機，還是從治療疾病的部位，都要強化中醫(yī)理論的應(yīng)用。以頸椎病為例，頸型頸椎病和神經(jīng)根型頸椎病屬于痹證的范疇，脊髓型頸椎病屬于痿證的范疇，椎動脈型頸椎病、交感神經(jīng)型頸椎病屬于眩暈、頭痛、心悸的范疇。頸椎有內(nèi)外兩個動力穩(wěn)定系統(tǒng)，內(nèi)動力穩(wěn)定系統(tǒng)主要是橫突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)、椎間盤以及肌腱韌帶，外動力穩(wěn)定系統(tǒng)主要是肌肉、筋膜、皮膚。內(nèi)外動力穩(wěn)定系統(tǒng)互相平衡，保護脊髓、血管、神經(jīng)不受到損傷，維持人體生理功能正常?！端貑枴?刺要論》曰：“病有在毫毛腠理者，有在皮膚者，有在肌肉者，有在脈者，有在筋者，有在骨者，有在髓者”，《素問· 痹論》曰：“痹在于骨則重；在于脈則血凝而不流；在于筋則屈不伸，在于肉則不仁；在于皮則寒”，這說明皮、肉、筋、骨、脈、髓結(jié)構(gòu)的正常及互相平衡穩(wěn)定是頸椎生理功能正常的重要前提。

臨床診療時應(yīng)該中西并重，既要通過癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)將疾病診斷清楚，進一步辨析清楚損傷的關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)；也要從中醫(yī)角度出發(fā)，辨析清楚病變的經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋、穴位，以指導(dǎo)中醫(yī)推拿手法的實施。因為在臨床當(dāng)中，無論采用什么手法，如?、按、揉、點、一指禪法、彈撥法，最終作用靶點都是經(jīng)絡(luò)穴位。以神經(jīng)根型頸椎病頸6、7 椎間盤突出為例，一般患者的臨床表現(xiàn)為頸部疼痛，活動受限，患側(cè)的肩胛骨內(nèi)上角、肩胛內(nèi)緣疼痛，前臂尺側(cè)疼痛，小指疼痛。通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷方法分析病情，確定是尺神經(jīng)及其神經(jīng)根損傷，主要損傷的肌肉是斜角肌、斜方肌、提肩胛肌、菱形肌、岡下肌以及上肢沿著尺神經(jīng)分布區(qū)域的肌肉，主要損傷的關(guān)節(jié)是頸5～7 橫突關(guān)節(jié)。在中醫(yī)方面，根據(jù)《靈樞· 經(jīng)筋》中關(guān)于足太陽經(jīng)筋病候記載“小指支肘內(nèi)銳骨后廉痛，循臂陰，入腋下，腋下痛，腋后廉痛，繞肩胛引頸而痛，應(yīng)耳中鳴痛引頷，目瞑良久乃得視，頸筋急，則為筋痿頸腫”，將有這樣臨床表現(xiàn)的頸椎病診斷為手太陽經(jīng)筋型頸椎病。在治療上主要取風(fēng)池、天柱、天窗、曲垣、天宗、肩中俞、肩外俞，采用拿揉的方法放松；然后對第5～7 頸椎橫突、第5～7 頸椎棘突、附分次、膏肓次、天宗次以及患側(cè)上肢手太陽經(jīng)筋走行區(qū)域結(jié)筋病灶點，進行理筋散結(jié)；再取缺盆，采用點穴法使患者出現(xiàn)經(jīng)氣傳感到手的得氣感；最后對頸椎進行整復(fù)［9］。

總而言之，在分析頸椎病病理機制時，我們通過挖掘整理古代文獻，為臨床推拿精準(zhǔn)治療提供中醫(yī)理論依據(jù)。在臨床治療頸椎病時，通過經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋、穴位、手法等中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識的應(yīng)用，取得良好效果，從而樹立學(xué)生的文化自信，幫助其建立中醫(yī)思維模式。

3.3 以全程參與診療活動激發(fā)學(xué)習(xí)熱情無論是在門診還是在病房，都要注意讓學(xué)生全程參與診療過程，這樣學(xué)生就能夠很好地觀察患者的病情變化。入科時就要將頸椎病的診斷與治療知識以小講課的形式講授給學(xué)生，讓其盡快掌握頸椎病的診斷要點、體格檢查的方法、影像學(xué)讀片技巧，能夠迅速地在老師的指導(dǎo)下參與到頸椎病患者的診治中。要指導(dǎo)學(xué)生從問診、查體、閱片，到記錄病歷、確定治療處方，再到手法的實施，全程參與診療，尤其在整復(fù)正骨手法方面，既要苦練，也要體悟《醫(yī)宗金鑒·正骨心法》中“機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”的奧妙，促使學(xué)生有診療活動主人翁的精神，從而在醫(yī)療實踐中獲得成就感，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，不斷提高思辨能力和醫(yī)學(xué)信仰。

3.4 以大醫(yī)精誠培養(yǎng)奉獻精神推拿是中醫(yī)藥學(xué)中獨特的療法，考其源流，歷史當(dāng)中有很多的偉大的醫(yī)家，克服種種困難，將推拿手法傳承下來。例如近代的上海的朱春霆先生，17 歲時前往上海拜師，勤學(xué)苦練一指禪，治愈了諸多疑難雜癥，總結(jié)了一指禪推法訓(xùn)練的“沉肩、垂肘、懸腕、掌虛、指實”十字訣，對手法操作提出了“持久、有勁、均勻、柔和”四要素，創(chuàng)辦了中華人民共和國第一所推拿學(xué)校，從而使瀕臨失傳的一指禪推拿獲得了新生［10］。中華人民共和國成立以后，毛主席在1958 年發(fā)出了組織西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的號召，指出“中醫(yī)藥學(xué)是一個偉大的寶庫，應(yīng)當(dāng)努力挖掘加以提高”。在黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人的關(guān)懷下、各級黨委的支持下，大學(xué)剛畢業(yè)的空軍軍醫(yī)馮天有向民間醫(yī)師羅有明學(xué)習(xí)傳統(tǒng)中醫(yī)正骨推拿手法，在實踐的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗，編寫出《新醫(yī)正骨講義》《中西醫(yī)結(jié)合治療軟組織損傷》等專著，開創(chuàng)了我國中西醫(yī)結(jié)合治療脊柱疾病的新領(lǐng)域，在醫(yī)療、科研、教學(xué)及國內(nèi)外交流方面做出了貢獻［11］。

這些事跡里不僅蘊含著醫(yī)理，也蘊含著偉大的人文精神，即勤奮好學(xué)、追求真理、仁心仁術(shù)，同時也體現(xiàn)了黨和國家對中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的關(guān)懷和重視。帶教老師要把這些人物的學(xué)術(shù)思想和事跡融入臨床教學(xué)當(dāng)中，打動學(xué)生的心靈，使學(xué)生從青年時期就樹立愛國奉獻、大醫(yī)精誠的精神。

3.5 以博采眾長的精神拓展專業(yè)知識面推動推拿學(xué)發(fā)展隨著醫(yī)學(xué)的不斷進步，尤其近年康復(fù)醫(yī)學(xué)、運動醫(yī)學(xué)、影像學(xué)的發(fā)展，我們在臨床當(dāng)中也不斷地融合這些學(xué)科的理論和技術(shù)，以提高臨床療效。未來，科技仍將不斷進步，推拿學(xué)必將獲得更多的營養(yǎng)。這就要求在臨床教學(xué)當(dāng)中培養(yǎng)學(xué)生博采眾長的精神，關(guān)注各學(xué)科的新進展，拓展知識面，提升創(chuàng)新能力，為未來中醫(yī)學(xué)的進步培養(yǎng)更多的人才［12］。

4 結(jié)語

推拿的臨床特點，決定了其在臨床教學(xué)當(dāng)中必須抓思政教育。而推拿學(xué)科思政元素非常豐富，只要我們善于挖掘能夠與臨床專業(yè)知識融合的思政元素，就會對臨床專業(yè)知識教學(xué)起到促進作用。作為臨床帶教老師，必須秉承“傳承精華、守正創(chuàng)新”精神，立足推拿臨床實習(xí)教學(xué)的特點，孜孜不倦，培養(yǎng)新一代政治素質(zhì)過硬、醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛的推拿學(xué)人才。