王新星 楊 義 葛正行 王肖霞

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院教務(wù)科，貴州 貴陽 550003；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴州 貴陽 550003；3.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽 550003）

隨著社會文明程度的進(jìn)步，人們對健康的要求不斷提升，習(xí)近平總書記指出，公共衛(wèi)生安全是人類面臨的共同挑戰(zhàn)，需要各國攜手應(yīng)對。醫(yī)患溝通是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在診療活動中與患者及其家屬進(jìn)行信息、情感方面的交流。

1 中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)目標(biāo)

2008 年，根據(jù)國際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)與我國實(shí)際，教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合頒布了《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》，分別在思想道德與職業(yè)素質(zhì)、知識目標(biāo)和技能目標(biāo)方面規(guī)定了醫(yī)患溝通的具體要求，并明確提出要具有與患者及其家屬進(jìn)行交流的意識，使他們能充分參與、積極配合治療。在2010年的全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中，新增了職業(yè)素養(yǎng)內(nèi)容，人際溝通能力作為醫(yī)生的基本素質(zhì)，其要求越來越高。

以往有學(xué)者［1］提出醫(yī)患溝通的“三級化”模式，將醫(yī)患溝通的目標(biāo)分為三個(gè)層次：第一層次，要求能夠準(zhǔn)確地將溝通內(nèi)容表達(dá)出來，將專業(yè)術(shù)語轉(zhuǎn)化成患者及其家屬能夠聽懂的醫(yī)學(xué)概念及診療計(jì)劃；第二層次，要求在表達(dá)清楚的基礎(chǔ)上，使患者能夠?qū)贤▋?nèi)容正確理解且愿意積極配合；第三層次，要求在溝通過程中滲透人文關(guān)懷，與患者換位思考，產(chǎn)生同理心，增強(qiáng)雙方的信任度，構(gòu)建和諧合作的醫(yī)患關(guān)系。

2 我國中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)患溝通能力的現(xiàn)狀

2.1 我國高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通學(xué)課程開設(shè)較晚2002年以前，我國醫(yī)學(xué)教育中幾乎沒有院校開設(shè)醫(yī)患溝通課程，僅個(gè)別院校開設(shè)了“臨床交流技巧”類相關(guān)講座，各大出版社均無相關(guān)教材出版印刷。直至下半年，南京醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合首都醫(yī)科大學(xué)、上海第二醫(yī)科大學(xué)、福建醫(yī)科大學(xué)及南京中醫(yī)藥大學(xué)五家院校，共同編寫了《醫(yī)患溝通學(xué)》（我國首部高等醫(yī)學(xué)教育專業(yè)教材），并于2003 年9 月出版發(fā)行。同年，南京醫(yī)科大學(xué)首先在臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)及護(hù)理學(xué)專業(yè)中開設(shè)了36學(xué)時(shí)的必修課程，填補(bǔ)了我國醫(yī)學(xué)高等院校醫(yī)患溝通學(xué)課程的空白。教育部2006年首次在我國醫(yī)學(xué)教育課程體系中增設(shè)了醫(yī)患溝通學(xué)課程。

2.2 實(shí)踐教學(xué)中部分帶教老師不重視醫(yī)患溝通技巧的傳授在臨床實(shí)踐過程中，帶教老師對住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)極其有限，無法真正起到提高醫(yī)患溝通能力的效果［2］。學(xué)生在本科五年學(xué)習(xí)中，與患者直接接觸并進(jìn)行溝通的時(shí)間往往僅有臨床實(shí)習(xí)的一年。在后來的中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，住院醫(yī)師在各個(gè)科室的輪轉(zhuǎn)時(shí)間是有限的，對非本專業(yè)的科室存在基礎(chǔ)知識、臨床知識的掌握與理解的不足，加上臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，往往在醫(yī)患溝通中缺乏底氣，很多臨床處置先要征求上級醫(yī)師的決定，這雖然是醫(yī)療規(guī)范的必要動作，但也對其職業(yè)威望造成了一定的影響［3］。經(jīng)過有效醫(yī)患溝通學(xué)習(xí)的學(xué)生和不注重該項(xiàng)學(xué)習(xí)的學(xué)生，在與患者溝通中的表現(xiàn)截然不同。尤其考取了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的住院醫(yī)師，按照要求應(yīng)該進(jìn)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊，獨(dú)立倒班，面臨著作為管床醫(yī)生獨(dú)自與患者進(jìn)行面對面溝通的情況，這對住院醫(yī)師提出了更高的有效溝通要求。

3 提高住院醫(yī)師有效醫(yī)患溝通的途徑

3.1 提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地及臨床科室對醫(yī)患溝通教學(xué)的重視度要提高住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力，首先要從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地以及臨床科室層面加強(qiáng)重視；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地及科室要針對醫(yī)患溝通制定專門的政策及培訓(xùn)大綱、教學(xué)內(nèi)容，并安排專職人員，負(fù)責(zé)對中醫(yī)住院規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力進(jìn)行教學(xué)、監(jiān)督以及考評［4］。

3.2 開設(shè)住院醫(yī)師醫(yī)患溝通專題培訓(xùn)及線上線下混合教學(xué)將醫(yī)患溝通教學(xué)納入中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)章程中。在信息化時(shí)代，可以充分依托網(wǎng)絡(luò)工具，組織開設(shè)有關(guān)醫(yī)患溝通方面的專題講座以及加強(qiáng)醫(yī)患溝通實(shí)踐能力的培訓(xùn)［5］，不斷提高住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通技巧。同時(shí)，可以增設(shè)醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、語言學(xué)、人際溝通學(xué)等多維度線上線下混合教學(xué)模塊。這些人文社會科學(xué)知識的積累，可以幫助住院醫(yī)師更好地理解服務(wù)對象的社會心理，培養(yǎng)其社會責(zé)任感，以及人際交往和合作能力。

3.3 注重臨床溝通實(shí)踐醫(yī)師應(yīng)設(shè)身處地地為患者著想，最主要的就是尋求醫(yī)師理性認(rèn)知和患者感性認(rèn)知之間的平衡點(diǎn)，把握溝通時(shí)機(jī)，耐心傾聽患者的訴說，認(rèn)同患者的感受，對患者的描述給出正向反饋；察言觀色，注意對方的反應(yīng)，細(xì)致對焦，就焦點(diǎn)問題在醫(yī)患之間達(dá)成理解和共識；充分利用身體語言，拉近與患者的距離，也可以借用比喻、類比、舉例等方法，讓患者能夠更形象、直觀、具體地理解醫(yī)師的行為。在溝通中，不僅應(yīng)注重和患者本人的溝通，也應(yīng)注重和患者家屬的溝通。患者家屬不宜過多，醫(yī)師應(yīng)與能做決定的家庭代表人物進(jìn)行溝通，避免和家屬之間進(jìn)行反復(fù)多次的溝通。當(dāng)患者家屬帶有情緒時(shí)，應(yīng)以同理心舒緩其情緒，幫助家屬理性判斷、人性溝通。讓患者家屬參與必要的診療決策，用探討、商量的語氣進(jìn)行溝通，避免命令式，將選擇權(quán)交到患方手里，盡量減少患方的抵觸情緒。溝通過程中，還要注意面對不同性別的患者可能溝通的風(fēng)格也會不同，男性更多是針對實(shí)際問題進(jìn)行探討，而女性則更傾向于通過情感交流來產(chǎn)生共鳴。

3.4 開展臨床帶教師資醫(yī)患溝通帶教水平測培醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，需要無聲地滲透到日常帶教的過程中。針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地帶教老師的醫(yī)患溝通水平進(jìn)行測試，根據(jù)實(shí)際測評結(jié)果，有重點(diǎn)、有目的地開展師資培訓(xùn)。注重培養(yǎng)帶教老師的醫(yī)患溝通能力、帶教意識、帶教水平，探索新的教學(xué)模式并不斷加強(qiáng)醫(yī)患溝通師資隊(duì)伍的建設(shè)。高素質(zhì)的臨床教師能以言傳身教的方式加強(qiáng)對學(xué)生人文精神的滲透，師帶徒，將人文精神傳承下去。此外，還應(yīng)結(jié)合目前國內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)的內(nèi)容與方式，以基于崗位勝任力理念為出發(fā)點(diǎn)，從職業(yè)素養(yǎng)、臨床思維、專業(yè)能力、教學(xué)能力、人際溝通五個(gè)方面對師資培訓(xùn)內(nèi)容的設(shè)計(jì)進(jìn)行嘗試與探索［6-10］。

3.5 各個(gè)層面突擊培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床專業(yè)知識醫(yī)學(xué)專業(yè)素質(zhì)，即醫(yī)生對專業(yè)知識和診療技能的掌握能力，是醫(yī)務(wù)人員與患方溝通的核心內(nèi)容。住院醫(yī)師醫(yī)患溝通效果欠佳，從某些層面來說，和自身的臨床專業(yè)水平及經(jīng)驗(yàn)不足有一定關(guān)系。如果醫(yī)師自己對相關(guān)醫(yī)學(xué)知識沒有獨(dú)到的見解，就很難清晰、透徹地將病情轉(zhuǎn)換成通俗易懂的語言與患者交代。醫(yī)師對疾病的治療、處置、預(yù)后等闡述不清，患者和家屬則難以信服，甚至產(chǎn)生懷疑、不信任。尤其臨床上某些疾病即使在診療過程中也有致患者意外死亡的可能，這就需要住院醫(yī)師對病情變化察微知著，及時(shí)采取有效的診治措施，并保持連續(xù)性溝通，充分調(diào)動患者的積極性，增強(qiáng)其依從性。

3.6 情景演練及引入標(biāo)準(zhǔn)化病人首先，設(shè)計(jì)情景演練，讓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師身處于真實(shí)臨床情境中，通過主動參與演練，發(fā)現(xiàn)更多醫(yī)患溝通上的細(xì)節(jié)問題，并對自身的不足之處產(chǎn)生思考；其次，還可以在醫(yī)患溝通培訓(xùn)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人。每次問診結(jié)束后對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行問卷測評，充分發(fā)揮其作為患者、教學(xué)評估者以及教學(xué)指導(dǎo)者多重角色的功能［11］。同時(shí)，可以開展知識競賽、臨床技能競賽、診療小品等活動；亦可圍繞住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作開展一系列科學(xué)研究，讓科研反哺教學(xué)。

3.7 樹立醫(yī)學(xué)和人文融通理念隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展和社會文明的不斷進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已轉(zhuǎn)變?yōu)榱恕吧?心理-社會醫(yī)學(xué)模式”［12］。我國目前的醫(yī)學(xué)教育和臨床實(shí)踐比較注重專業(yè)知識的培養(yǎng)，往往容易忽視人文教育［13，14］?！搬t(yī)患共同體”是醫(yī)患溝通的認(rèn)識內(nèi)核，即樹立人人皆患者、人人皆醫(yī)者的觀念。醫(yī)患溝通能力在實(shí)際的臨床工作中體現(xiàn)于多個(gè)方面，不僅包括對于病情的交代與溝通，也包括與患者、家屬精神層面的溝通。患者來自不同的社會階層，他們身份各異，受教育的程度、經(jīng)濟(jì)狀況、生活背景都不盡相同，醫(yī)療保險(xiǎn)種類、報(bào)銷比例也不同，以及大多數(shù)患者存在焦慮、恐懼、抑郁、多疑等心理特點(diǎn)，這些因素都使患者的就醫(yī)需求、對療效的滿意度不盡相同。如住院醫(yī)師在溝通過程中態(tài)度不夠熱情、對病情解釋不清、對醫(yī)療費(fèi)用尤其自費(fèi)項(xiàng)目交代不清等看似很小的問題，若患者心理預(yù)期過高或?qū)Ο熜Р粷M意，就會成為醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索。相反，如果住院醫(yī)師根據(jù)患者的年齡、文化程度、理解能力，選擇通俗易懂的語言，充分告知患方相關(guān)疾病的知識和診療預(yù)后，在充分理解的基礎(chǔ)上，患者及家屬更容易積極配合。

3.8 針對患方的醫(yī)學(xué)與健康教育醫(yī)患矛盾的主要原因之一，是患者缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)和健康知識，因此應(yīng)盡可能地縮小醫(yī)患雙方醫(yī)學(xué)信息的不對稱，建立一個(gè)全新的“健康俱樂部”，使他們在醫(yī)療期間更快地與醫(yī)師產(chǎn)生共同的認(rèn)知，從而互相理解、積極合作。醫(yī)患溝通是醫(yī)-患雙循環(huán)的過程，住院醫(yī)師應(yīng)積極主動地與患者進(jìn)行溝通交流，交代清楚疾病的診療方案、診療方案的利弊風(fēng)險(xiǎn)等患者急需知道的信息，在確保其知情權(quán)的前提下，將選擇權(quán)交予患方，與其共同擬定個(gè)性化診療方案。同時(shí)患者也應(yīng)該緊跟醫(yī)者的腳步，學(xué)些自己疾病的相關(guān)知識，做好心理建設(shè)，增加雙方溝通的有效性。而且很多疾病，比如呼吸系統(tǒng)疾病支氣管哮喘，與接觸過敏原因素相關(guān)，患方經(jīng)過宣教注重避免接觸過敏源、正確使用藥物吸入裝置，將能有效預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)與加重。如吸煙對慢性胃炎、消化性潰瘍、炎癥性腸病等消化道疾病有明確的影響，醫(yī)師應(yīng)囑咐患者戒煙。

3.9 醫(yī)務(wù)志愿者與醫(yī)務(wù)社工服務(wù)要鼓勵(lì)拓展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的視野，為其創(chuàng)造更多參與社會實(shí)踐的機(jī)會，例如參加義診活動、社區(qū)醫(yī)務(wù)志愿活動、醫(yī)院內(nèi)志愿服務(wù)、敬老院義務(wù)勞動、健康知識宣傳講座等，這有利于住院醫(yī)師以各種形式廣泛接觸不同類型的患者，在社會實(shí)踐中不斷提升醫(yī)患溝通能力。

3.10 完善考評體系 建立并完善考核制度與考評體系，將住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力納入輪轉(zhuǎn)期間的考核，與獎學(xué)金評定、優(yōu)秀住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師評定等掛鉤，更有利于調(diào)動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師參與醫(yī)患溝通的積極性，并能不斷督促其主動提高醫(yī)患溝通能力。同時(shí)可以幫助住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行正確的職業(yè)生涯規(guī)劃，對其心理素質(zhì)、應(yīng)對方式、自我效能、責(zé)任感及個(gè)人興趣等有鞏固作用［15］。

4 小結(jié)

中醫(yī)診病重視整體觀念，強(qiáng)調(diào)天人合一，“醫(yī)者，意也；醫(yī)者，理也”“為醫(yī)必須上通天文、下知地理、中識人事”，因人、因時(shí)、因地制宜的思想為個(gè)性化溝通提供良好條件。良好的醫(yī)患溝通能力是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要，也是提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)患矛盾、打造健康大環(huán)境的重要途徑。培養(yǎng)中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力，不僅要培養(yǎng)其準(zhǔn)確表達(dá)、解釋醫(yī)療知識的能力，更重要的是培養(yǎng)其在醫(yī)患溝通過程中滲透人文關(guān)懷、取得患者信任、打造“醫(yī)患共同體”的能力，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。