王 芹 龔亞斌 楊文笑 周 迪 許 玲

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤一科，上海 200437）

在我國(guó)腫瘤是發(fā)病率、病死率不斷上升的疾病，同時(shí)，由于治療手段的不斷精準(zhǔn)、優(yōu)化，其已逐漸納入慢性病范疇。腫瘤患者并發(fā)癥多，癥狀易變，治療周期長(zhǎng)，其面臨疊加治療的不良作用及變化的病情，通常需要制訂個(gè)體化的綜合治療方案。中醫(yī)腫瘤科較其他學(xué)科有其獨(dú)特之處，科室醫(yī)生會(huì)更及時(shí)跟進(jìn)腫瘤學(xué)的最新動(dòng)態(tài)，對(duì)腫瘤的治療方案時(shí)常改進(jìn)。中醫(yī)綜合療法是中醫(yī)腫瘤治療的特色。中醫(yī)復(fù)方及綜合治療對(duì)腫瘤患者而言，能延長(zhǎng)其生存時(shí)間，提高其生活質(zhì)量［1-3］。中醫(yī)腫瘤科人才培養(yǎng)極為迫切。在此要求下，中醫(yī)腫瘤科對(duì)中醫(yī)思維培養(yǎng)會(huì)更為重視。中醫(yī)思維培養(yǎng)內(nèi)容包括整體思維、象數(shù)思維、變易思維、中和思維、直覺(jué)思維、虛靜思維、順勢(shì)思維和功用思維等方式，以及一系列具體的思維方法的培養(yǎng)［4，5］。文章對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“規(guī)培”）的青年醫(yī)師，在腫瘤科的中醫(yī)思維培養(yǎng)模式進(jìn)行總結(jié)。

1 中醫(yī)腫瘤科人才培養(yǎng)目前存在的問(wèn)題

在1949年后，中醫(yī)院校的人才培養(yǎng)主要通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合的方式進(jìn)行，其中中醫(yī)和西醫(yī)課程根據(jù)各高校的要求，大致參半。但是這種模式培養(yǎng)的學(xué)生常常會(huì)出現(xiàn)中醫(yī)無(wú)大用的思維誤區(qū)，西醫(yī)的藥理機(jī)制和進(jìn)展花費(fèi)了學(xué)生大部分精力，導(dǎo)致學(xué)生中醫(yī)思維的應(yīng)用窘迫，無(wú)法靈活地展示出所學(xué)中醫(yī)知識(shí)并應(yīng)用于臨床，久之對(duì)中醫(yī)的興趣逐漸減少，逐漸西醫(yī)化。

中醫(yī)腫瘤學(xué)隸屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，疾病名稱(chēng)偏西醫(yī)化，許多腫瘤疾病的中醫(yī)診治未在課本完全展示，學(xué)生對(duì)中醫(yī)腫瘤學(xué)的了解不全。而腫瘤是致死率最高的疾病，中醫(yī)在腫瘤科的應(yīng)用對(duì)延長(zhǎng)患者生存期、提高患者生活質(zhì)量，提供很大的幫助。

2 腫瘤科中醫(yī)治療的特色

腫瘤科涉及的療程長(zhǎng)，根據(jù)患者所處的治療階段，中醫(yī)治療主要分為中醫(yī)強(qiáng)化治療，聯(lián)合化療、靶向、放療的中醫(yī)輔助治療以及中醫(yī)維持治療，所采用的中醫(yī)綜合治療方法包括辨證湯藥口服、中藥制劑靜脈輸液、中藥保留灌腸、外敷、針灸、氣功、音療、食療等。中醫(yī)腫瘤治療的范疇除了針對(duì)腫瘤患者的瘤體，更重視并發(fā)癥的治療，旨在提高患者生活質(zhì)量，從而延長(zhǎng)生存期。腫瘤科所涉及的中醫(yī)思維包括全程治療理念、傳統(tǒng)古中醫(yī)應(yīng)用理念、針對(duì)新技術(shù)治療并發(fā)癥中醫(yī)理論創(chuàng)新以及特色療法理念，需要通過(guò)一定的教學(xué)方式傳承下去。

3 啟發(fā)式教學(xué)培養(yǎng)中醫(yī)思維

啟發(fā)式教學(xué)是指教師在教學(xué)過(guò)程中，根據(jù)教學(xué)任務(wù)和學(xué)習(xí)的客觀規(guī)律，從學(xué)生的實(shí)際出發(fā)，采用多種方式，以啟發(fā)學(xué)生的思維為核心，促使他們積極主動(dòng)學(xué)習(xí)的一種教學(xué)指導(dǎo)思想。啟發(fā)式教學(xué)的關(guān)鍵在于設(shè)置問(wèn)題情境，強(qiáng)調(diào)學(xué)生是教學(xué)的主體。以下是科室在臨床教學(xué)中采用“實(shí)踐-理論-反思-探究”的啟發(fā)式教學(xué)模式的實(shí)踐。

3.1 案例查房輸出名醫(yī)治療思想王琦教授［6］認(rèn)為，“取象運(yùn)數(shù)，形神一體，氣為一元”是中醫(yī)思維模式的主要特征。通過(guò)案例式中醫(yī)查房、氛圍式思考，將中醫(yī)思維具體應(yīng)用在實(shí)踐中。遇到疑難病例，通過(guò)查房的交流匯報(bào)、名中醫(yī)指導(dǎo)，獲取不同的解讀思路，讓規(guī)培醫(yī)師更能體會(huì)到臨證治療的快樂(lè)。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科秉承“扶正抗癌”理念，認(rèn)為腫瘤不單是局部的病變，而是全身病變?cè)诰植康娘@現(xiàn)，突出全身治療的重要性。手術(shù)、放化療、分子靶向及免疫治療多種手段的運(yùn)用，使得癌細(xì)胞的生存環(huán)境復(fù)雜多變；氣機(jī)失調(diào)、痰瘀膠結(jié)是腫瘤形成的根本，恢復(fù)“一氣周流”，左升右降，推動(dòng)痰消瘀散，乃治療腫瘤之本［7］。一氣周流是清代醫(yī)家黃元御總結(jié)的中醫(yī)氣化模型。將黃元御的氣化思想理解貫通，并根據(jù)腫瘤病因病機(jī)，應(yīng)用于臨床，臨床實(shí)踐出療效后，創(chuàng)新性提出通過(guò)斡旋升降使腫瘤痰消瘀散。

寸口脈主五臟，為脈之大會(huì)；趺陽(yáng)脈主脾胃，為后天之本。寸口、趺陽(yáng)脈合診，既可診斷五臟之氣，特別是心、肺之有余不足，又可診斷后天脾胃之氣，故更為全面，辨證更為準(zhǔn)確。“百病皆由脾胃衰而生也”，腫瘤患者病程長(zhǎng)、治療手段多，因此本科在治療過(guò)程中十分重視患者的脾胃，而重視脾胃是治療腫瘤行之有效的方法［8］。案例式查房時(shí)間較門(mén)診時(shí)間充足，使用寸口、趺陽(yáng)脈合診，可以診治脾胃的強(qiáng)弱。規(guī)培醫(yī)師在案例查房時(shí)會(huì)脈證結(jié)合應(yīng)用，分析病情并回顧經(jīng)典脈診條文。重溫經(jīng)典，再而回歸臨床。

張伯禮院士也提出，中醫(yī)臨床思維應(yīng)在實(shí)踐中培養(yǎng)；而加強(qiáng)中醫(yī)思維教學(xué)實(shí)踐性的途徑之一，就是要重視案例式教學(xué)授課這種從實(shí)踐到理論的取向［9］。從臨床回歸經(jīng)典，學(xué)習(xí)經(jīng)典后再回來(lái)創(chuàng)新。中醫(yī)診療臨床的學(xué)習(xí)，使中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師直觀體會(huì)中醫(yī)思維。通過(guò)案例查房輸出名中醫(yī)治療思想，讓規(guī)培醫(yī)師重新扎進(jìn)中醫(yī)的圈子，通過(guò)實(shí)踐理論結(jié)合，提升自身中醫(yī)水平。

3.2 以整體觀思想教導(dǎo)塑造醫(yī)德醫(yī)風(fēng)中醫(yī)學(xué)深深地根植于中華傳統(tǒng)文化，而人文知識(shí)在中醫(yī)學(xué)中占據(jù)非常重要的地位。人文知識(shí)和天文、地理、藥物等傳統(tǒng)的自然科學(xué)知識(shí)互相交融，構(gòu)成了中醫(yī)學(xué)特殊的理論體系［10］。傳統(tǒng)文化的精神是“以人為本”，以人為本的學(xué)問(wèn)是以修身為本，修身的本質(zhì)是處理人與自然、人與社會(huì)、身與心三大關(guān)系。

整體觀念是中國(guó)古代社會(huì)哲學(xué)思想和方法在中醫(yī)學(xué)中的具體體現(xiàn)，是同源異構(gòu)及普遍聯(lián)系思維方法的具體表達(dá)，要求人們?cè)谟^察、分析、認(rèn)識(shí)和處理有關(guān)生命、健康和疾病等問(wèn)題時(shí)，必須注重人體自身的完整性及人與自然、社會(huì)環(huán)境之間的統(tǒng)一性和聯(lián)系性。中醫(yī)學(xué)是以整體觀念為指導(dǎo)思想，以臟腑經(jīng)絡(luò)的生理病理為基礎(chǔ)，以辨證論治為診療特點(diǎn)的醫(yī)學(xué)理論體系。腫瘤科在治療過(guò)程中，也時(shí)時(shí)應(yīng)用中醫(yī)整體觀念。在治療方法的選擇上，注重患者的生活質(zhì)量而不是瘤體大小，在保證患者生活質(zhì)量的前提下選擇治療方案，從而達(dá)到延長(zhǎng)有質(zhì)量的生存時(shí)間的目的［11］。此外，由于腫瘤科患者所患疾病特殊，與其溝通是一門(mén)學(xué)問(wèn)。溝通不及或太過(guò)，都會(huì)對(duì)患者能否配合后期治療產(chǎn)生很重要的影響。管床的規(guī)培醫(yī)師需要跟隨帶教老師掌握時(shí)時(shí)關(guān)懷的人文精神，做到“以人為本”。腫瘤科帶教老師在醫(yī)患溝通中需將中華傳統(tǒng)文化當(dāng)作重要基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)身心全程管理的重要性，同時(shí)將正確的人生觀、價(jià)值觀通過(guò)耳濡目染的方式傳授給規(guī)培醫(yī)師，這將對(duì)規(guī)培醫(yī)師心理健康及其畢業(yè)后的人格塑造發(fā)揮不可替代的作用。

氛圍傳承式以人為本、整體觀念的治療，人文溝通思想培養(yǎng)，對(duì)規(guī)培醫(yī)師的人生觀、價(jià)值觀及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的塑造十分必要。

3.3 以中醫(yī)傳統(tǒng)文化夯實(shí)基礎(chǔ)猶如中國(guó)教育學(xué)逐漸生長(zhǎng)出了具有本國(guó)實(shí)踐泥土芬芳的教育研究方法論［12］。學(xué)中醫(yī)不僅僅是對(duì)草藥及復(fù)方的熟練應(yīng)用，還包括對(duì)針灸、五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)的掌握。而從根本上掌握中醫(yī)傳統(tǒng)文化，需要有中國(guó)古代易學(xué)、儒家學(xué)說(shuō)以及佛教學(xué)說(shuō)的文化功底?！搬t(yī)易相通，理無(wú)二致”。中醫(yī)的思維方式源于《易經(jīng)》。從《易經(jīng)》來(lái)審視中醫(yī)理論思維，有利中醫(yī)之學(xué)習(xí)。致力于醫(yī)易學(xué)研究的醫(yī)師被歷代醫(yī)家推崇，被稱(chēng)為“大醫(yī)”。

廣博深厚的傳統(tǒng)文化功底，是中醫(yī)師必備的文化素養(yǎng)，只有做到上知天文、下知地理、中悉人事，才能理解和運(yùn)用中醫(yī)思維［5］。五運(yùn)六氣理論簡(jiǎn)稱(chēng)運(yùn)氣理論、運(yùn)氣學(xué)說(shuō)，是在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下，以氣-陰陽(yáng)-五行-神為理論基礎(chǔ)，運(yùn)用天干地支符號(hào)作為演繹工具，推論相關(guān)時(shí)段氣候變化規(guī)律及其對(duì)人體健康和疾病影響的理論體系［13］。運(yùn)氣理論充分闡述和體現(xiàn)了“天人合一”理念。金元四大家都是發(fā)揮了五運(yùn)六氣而自成一家的，特別是劉河間，他突出了六氣中的火。《素問(wèn)·至真要大論》的病機(jī)十九條中，有九條都是火和熱。劉河間依照這個(gè)理論，建立了諸火說(shuō)；李東垣重視脾胃；朱丹溪主張滋陰說(shuō)。這些都與五運(yùn)六氣有關(guān)。學(xué)習(xí)中醫(yī)不僅僅要學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)，還需要學(xué)習(xí)傳統(tǒng)文化，學(xué)習(xí)象術(shù)、五運(yùn)六氣?？剖覍⑽暹\(yùn)六氣的理論應(yīng)用于臨床及日常生活，同時(shí)重視啟發(fā)式教育，應(yīng)用問(wèn)題導(dǎo)向性教學(xué)模式，讓規(guī)培醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)新領(lǐng)域的知識(shí)。在科室晨讀《傷寒論》《黃帝內(nèi)經(jīng)》，復(fù)習(xí)經(jīng)典后，再進(jìn)一步反思，例如運(yùn)用五運(yùn)六氣以“六經(jīng)病欲解時(shí)”重溫《傷寒論》，又會(huì)有不一樣的收獲。學(xué)習(xí)應(yīng)用五運(yùn)六氣，通過(guò)學(xué)習(xí)天干地支符號(hào)引導(dǎo)自主學(xué)習(xí)拓展傳統(tǒng)文化及多種思想的碰撞，繼承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)。

這種“實(shí)踐-反思”啟發(fā)式取向教學(xué)方法［14］，能夠調(diào)動(dòng)規(guī)培醫(yī)師的積極性，使其傳承多元化思想、鉆研學(xué)術(shù)，服務(wù)于中醫(yī)；體現(xiàn)畢業(yè)后人才的培養(yǎng)模式：從傳授到引導(dǎo)、擴(kuò)展。

3.4 通過(guò)新技術(shù)帶動(dòng)中醫(yī)思維與時(shí)俱進(jìn)腫瘤的治療方案日新月異，腫瘤科醫(yī)生需要每日關(guān)注腫瘤學(xué)的最新動(dòng)態(tài)。伴隨著新的治療方案的使用，腫瘤患者出現(xiàn)的癥狀也和傳統(tǒng)中醫(yī)古籍的癥狀不全相同。比如靶向治療后的皮疹、腹瀉，放化療、免疫治療后疲乏，這些癥狀是新科技帶來(lái)的新癥狀。如何傳承與創(chuàng)新使用，治療好這些不良反應(yīng)，是我們這個(gè)時(shí)代中醫(yī)腫瘤學(xué)醫(yī)生的挑戰(zhàn)。比如同樣是皮疹，靶向藥物和免疫性皮疹治療的思路不同；通過(guò)臨床直觀接觸癥狀，提出問(wèn)題，再通過(guò)查閱文獻(xiàn)，回歸應(yīng)用臨床，體會(huì)療效。腫瘤科小講課及病例討論時(shí)經(jīng)常傳授規(guī)培醫(yī)師不同的知識(shí)點(diǎn)，同時(shí)也在傳授一個(gè)理念，即不是所有的治療都只能繼承，也可以創(chuàng)新，只需要應(yīng)用所學(xué)的中醫(yī)治療思維。診療技術(shù)每天都有進(jìn)步和發(fā)展，每朝、每代、每位醫(yī)家都有自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和見(jiàn)解。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間臨床實(shí)踐的考驗(yàn)，有效的就留下來(lái)，缺乏療效甚至錯(cuò)誤的就逐漸被淘汰。

這種“實(shí)踐-探究”的教學(xué)方式，開(kāi)拓了中醫(yī)思維，讓青年醫(yī)師集各家所長(zhǎng)，豐富專(zhuān)業(yè)理論并應(yīng)用于臨床，有助于新的學(xué)術(shù)思想的萌芽形成。

4 結(jié)語(yǔ)

習(xí)近平總書(shū)記在黨的十九大報(bào)告中提出，“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”［15］。規(guī)培是醫(yī)學(xué)生再教育的方式。對(duì)參加規(guī)培的青年醫(yī)師而言，臨床學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)寶貴；如何區(qū)別于課堂將中醫(yī)思維更好地傳授給規(guī)培醫(yī)師，是每個(gè)科室應(yīng)該思考的問(wèn)題。腫瘤科通過(guò)“實(shí)踐-理論-反思-探究”啟發(fā)式教學(xué)，結(jié)合科室特色氛圍傳承，帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師思考、學(xué)習(xí)、應(yīng)用、再思考，將中醫(yī)思維深印于腦中，逐漸形成習(xí)慣。區(qū)別于西醫(yī)的培養(yǎng)內(nèi)容，突出中醫(yī)規(guī)范化培養(yǎng)的特色，使規(guī)培醫(yī)師成為時(shí)刻會(huì)運(yùn)用中醫(yī)思維解決臨床問(wèn)題的中醫(yī)人。

最重要的是，在帶教過(guò)程中，依據(jù)科室特色給規(guī)培醫(yī)師營(yíng)造良好的中醫(yī)氛圍，使規(guī)培醫(yī)師將中醫(yī)思維熟練應(yīng)用于臨床，建立完整的培養(yǎng)模式，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)技能、塑造醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，在傳承的基礎(chǔ)上開(kāi)拓創(chuàng)新。