邱伯雍 王永霞 陳 鵬 盧曉生 齊 績 徐偉玲 司春嬰

［河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心/國家區(qū)域（中醫(yī)）心血管診療中心，河南 鄭州 450003］

近年來醫(yī)療糾紛事件頻發(fā)，醫(yī)患矛盾的升級(jí)影響了醫(yī)務(wù)工作的正常運(yùn)行，引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注與討論［1-3］。和諧的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療行業(yè)有序發(fā)展的基礎(chǔ)，如何構(gòu)建和諧的就醫(yī)環(huán)境，成為踐行“健康中國2030”規(guī)劃綱要需要解決的重要問題［4］。醫(yī)學(xué)生在患者面前實(shí)踐臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，從事醫(yī)療工作，是未來臨床的主力。有效的醫(yī)患溝通不僅有利于正確診斷疾病，還可以增加醫(yī)患互信，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛。然而，大部分醫(yī)學(xué)生在掌握專業(yè)知識(shí)和技能外，與患者溝通的能力不足，成為臨床教學(xué)面臨的一項(xiàng)嚴(yán)峻問題。實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)、人文素質(zhì)、法律法規(guī)和規(guī)章制度觀念培養(yǎng)的重要時(shí)期，如何有效地提升醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，已成為當(dāng)前亟待解決的關(guān)鍵問題［5-7］。醫(yī)療糾紛制度規(guī)范和優(yōu)化了醫(yī)患就醫(yī)流程，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下充分溝通患者及家屬，同時(shí)保障了醫(yī)生和患者的權(quán)利，減少了不必要的糾紛。文章基于醫(yī)療糾紛制度，探索醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教學(xué)新方法，為醫(yī)患溝通教學(xué)改革提供一定的思路。

1 醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)健康發(fā)展是國家百年大計(jì)的重要一環(huán)。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在快速發(fā)展的同時(shí)，也出現(xiàn)了醫(yī)患糾紛頻發(fā)的問題。醫(yī)療糾紛事件往往由于患者對(duì)診療過程不滿，或者出現(xiàn)醫(yī)療事故，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生群體性“醫(yī)鬧”行為，對(duì)醫(yī)療行業(yè)造成重大威脅［8］。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)主體制度的不斷完善，人民的權(quán)利意識(shí)提升以及經(jīng)濟(jì)利益的訴求等諸多因素，使得醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患糾紛明顯上升?！吨袊t(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》公布數(shù)據(jù)顯示，有近2/3 的醫(yī)師經(jīng)歷過不同程度的醫(yī)療糾紛，且認(rèn)為執(zhí)業(yè)環(huán)境較過去沒有顯著改善；有占比更多的醫(yī)師認(rèn)為，醫(yī)療工作壓力大部分源于醫(yī)療糾紛、工作量大及患者的期望值太高［9］。統(tǒng)計(jì)［10，11］表明，2011 年—2020 年，這10 年間報(bào)道了大量的傷醫(yī)事件，其中2014 年—2016 年報(bào)道的傷醫(yī)事件最多，僅2014 年就高達(dá)到77 起，且事件性質(zhì)極其惡劣，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員死亡或殘疾的比例居高不下。醫(yī)患關(guān)系成為醫(yī)療過程中醫(yī)患雙方關(guān)心的問題，更是社會(huì)各界廣泛關(guān)注的敏感話題。糾紛事件經(jīng)過媒體輿論的發(fā)酵，尤其是失衡報(bào)道［12，13］，對(duì)醫(yī)療環(huán)境造成不良影響，不但傷害了醫(yī)方與患方的情感，打擊了醫(yī)護(hù)人員治病救人的積極性，而且損害了醫(yī)院的名譽(yù)和形象，不利于患者就醫(yī)。因此，及時(shí)有效的醫(yī)患溝通是醫(yī)療活動(dòng)得以順利進(jìn)行的重要途徑，對(duì)于預(yù)防醫(yī)療糾紛、緩和醫(yī)患矛盾、改善就醫(yī)環(huán)境大有裨益。

2 醫(yī)患溝通教學(xué)工作存在不足

醫(yī)患溝通教學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科［14］，涉及多學(xué)科內(nèi)容，包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、衛(wèi)生法律法規(guī)及社會(huì)交際學(xué)等。在醫(yī)患溝通教學(xué)方面，相對(duì)于發(fā)達(dá)國家我國起步較晚，發(fā)展較為滯緩，不少醫(yī)學(xué)高校的專業(yè)人才培養(yǎng)方案甚至缺少對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的要求［15］。當(dāng)前我國正在逐漸加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，但力度和水平仍有明顯不足。部分醫(yī)學(xué)院校仍未開設(shè)該課程，而已開設(shè)該課程的高校大都將其作為選修課。選修該課程學(xué)生的專業(yè)及知識(shí)儲(chǔ)備不同，層次差異較大，教學(xué)效果參差不齊。同時(shí)，醫(yī)患溝通教學(xué)普遍存在理論課程不足、實(shí)踐課程更少的問題。甚至很多醫(yī)學(xué)院校缺少實(shí)踐課程，單純的醫(yī)患溝通課程教學(xué)往往達(dá)不到相應(yīng)的教學(xué)目標(biāo)。僅靠理論灌輸，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床時(shí)不能很好地運(yùn)用溝通知識(shí)，缺少溝通意識(shí)和溝通技巧，缺少對(duì)規(guī)章制度的認(rèn)識(shí)，在面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系時(shí)會(huì)引起患者的誤解和不滿，存在發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)［16］。此外，各種考核和考試要求醫(yī)學(xué)生精通醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，普遍疏于對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的教學(xué)管理和考核。研究［17］表明，醫(yī)學(xué)院校采用問卷調(diào)查及理論分析來考核教學(xué)的結(jié)果，對(duì)于醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力掌握程度的評(píng)判缺乏科學(xué)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，亦難保障其教學(xué)效果?？傊?，醫(yī)患溝通教學(xué)仍存在體系不完整、教學(xué)水平評(píng)判不規(guī)范、實(shí)踐性較差等問題，亟需新的策略指導(dǎo)來提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，補(bǔ)足其應(yīng)對(duì)糾紛的能力。

3 在醫(yī)療糾紛制度指導(dǎo)下提升醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力

教學(xué)醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)起培養(yǎng)全面高水平醫(yī)學(xué)人才的任務(wù)，面對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)現(xiàn)狀，應(yīng)不斷加強(qiáng)相關(guān)教學(xué)，推進(jìn)教學(xué)改革，致力于提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，培養(yǎng)高水平、高素養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生。醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理制度是醫(yī)院為了防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量而形成的。醫(yī)療糾紛制度指導(dǎo)醫(yī)患溝通教學(xué)，有利于醫(yī)學(xué)生有效實(shí)踐，培養(yǎng)并提升醫(yī)患溝通能力。

3.1 醫(yī)療糾紛制度指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行有效溝通實(shí)踐醫(yī)患關(guān)系是復(fù)雜的人際關(guān)系，僅僅通過理論和課堂教學(xué)，不足以應(yīng)對(duì)多樣的醫(yī)患矛盾。因此需通過醫(yī)療糾紛制度指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行有效溝通實(shí)踐。首先，醫(yī)療糾紛制度指導(dǎo)下，醫(yī)學(xué)生可以更好地進(jìn)行醫(yī)患溝通實(shí)踐。醫(yī)學(xué)生在醫(yī)患協(xié)調(diào)部實(shí)習(xí)期間，通過學(xué)習(xí)醫(yī)療糾紛處理流程和制度，親身體驗(yàn)真實(shí)的醫(yī)療糾紛事件，學(xué)習(xí)并參與溝通談話，提高對(duì)溝通必要性的認(rèn)知。其次，醫(yī)療糾紛制度指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生及時(shí)有效地與患者溝通，把知情同意視為醫(yī)患溝通的重要組成部分；通過溝通實(shí)踐建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系，防止風(fēng)險(xiǎn)信息造成不必要的傷害［18］。同時(shí)，在實(shí)踐過程中，醫(yī)學(xué)生可以加深對(duì)法律、法規(guī)及制度的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)患之間的法制觀念和意識(shí)，規(guī)范和優(yōu)化醫(yī)療流程及操作，保護(hù)患者隱私，進(jìn)而有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2 醫(yī)療糾紛制度指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生有效溝通策略有效的溝通是改善醫(yī)患關(guān)系的橋梁，好的溝通策略可以獲得更好的醫(yī)療結(jié)果，在某種程度上，甚至與臨床知識(shí)和技能具有同等重要的地位［19］。相反，糟糕的醫(yī)患溝通方法會(huì)加劇矛盾，甚至導(dǎo)致糾紛［20］。在診療中，提前做好與患者及家屬溝通準(zhǔn)備措施，及時(shí)完善醫(yī)療資料。應(yīng)采用恰當(dāng)有效的策略，保持誠懇平和的態(tài)度，適當(dāng)使用肢體語言等來提高溝通的技巧。醫(yī)學(xué)生應(yīng)注重從以人為本的角度出發(fā)，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》［21］第九條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)以患者為中心，加強(qiáng)人文關(guān)懷……恪守職業(yè)道德”。換位思考，注意說話的藝術(shù)及語氣，防止言語不當(dāng)、授人以柄，甚或激惹患者及其家屬。此外，根據(jù)醫(yī)療糾紛制度，面對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)重大手術(shù)，如有醫(yī)療糾紛隱患或傾向患者，外院轉(zhuǎn)入的糾紛患者，年老患者，高齡產(chǎn)婦，新生兒，存在醫(yī)患溝通不暢、心理障礙或不信任醫(yī)方傾向的患者，應(yīng)在醫(yī)患協(xié)調(diào)部主持下采取高風(fēng)險(xiǎn)病例特約談話，降低醫(yī)患發(fā)生糾紛的概率。在醫(yī)療糾紛制度指導(dǎo)下，采用行之有效的溝通策略，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中的有效溝通能力。

3.3 醫(yī)療糾紛制度指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生有效預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛根據(jù)醫(yī)療糾紛制度的要求，在醫(yī)患教學(xué)過程中結(jié)合大量具體的案例，分析醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀及產(chǎn)生原因，根據(jù)糾紛的具體表現(xiàn)形式，給出不同的應(yīng)對(duì)策略。當(dāng)糾紛不可避免發(fā)生時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。根據(jù)是否有醫(yī)療過失行為和防止損害擴(kuò)大原則，立即采取及時(shí)、有效的救治措施，防止損害進(jìn)一步擴(kuò)大。及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人反映情況，在事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確的前提下，將有關(guān)情況如實(shí)向患者解釋說明。假如造成患者明顯的人身損害時(shí)，應(yīng)與患方協(xié)商妥善處理。若糾紛不能有效解決時(shí)，應(yīng)及時(shí)說明糾紛發(fā)生的起因及處理過程，上報(bào)主管職能部門介入解決。

當(dāng)發(fā)生重大糾紛甚至危機(jī)糾紛時(shí)，根據(jù)醫(yī)療糾紛制度，應(yīng)該遵循立即反饋主管部門處理原則，要處事不亂，防止矛盾激化。在事件責(zé)任未界定清楚之前，不可輕易草率地承擔(dān)責(zé)任。若危機(jī)事件確因工作失誤而引發(fā)，應(yīng)誠摯道歉，同時(shí)要立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，以免延誤處理糾紛的時(shí)機(jī)。當(dāng)患方發(fā)生過激行為或有鬧事苗頭時(shí)，應(yīng)立即聯(lián)系保衛(wèi)科協(xié)助解決。當(dāng)媒體采訪糾紛事實(shí)真相時(shí)，應(yīng)禮貌告知記者醫(yī)院規(guī)定，向科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)后，將記者領(lǐng)至負(fù)責(zé)采訪接待的部門；對(duì)涉及患者隱私等問題應(yīng)當(dāng)婉拒，避免因采訪帶來不良影響。若出現(xiàn)醫(yī)鬧事件時(shí)，根據(jù)醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置流程，立即向醫(yī)患協(xié)調(diào)部和應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告，提供事件詳實(shí)情況。注意結(jié)合原則性和靈活性，兼顧醫(yī)患雙方正當(dāng)權(quán)益及以人為本的方式積極處置，亦可通過醫(yī)患雙方或第三方機(jī)構(gòu)協(xié)商解決。

4 討論

切實(shí)提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，才能培養(yǎng)出真正合格的、適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展需求的醫(yī)生。改善醫(yī)患關(guān)系的道路是漫長而艱辛的，探索科學(xué)可行的醫(yī)患溝通教學(xué)方法，可以加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，促進(jìn)高等醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展。在醫(yī)療糾紛制度指導(dǎo)下，通過對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患溝通教學(xué)實(shí)踐，使其學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧和策略及醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理方法精髓，學(xué)會(huì)采取合理的防范和處理措施，可以有效提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，和諧醫(yī)患關(guān)系，減免糾紛的發(fā)生。