宮 文 高屹文 錢美加 馮曉純※
(1.梅河口市中心醫(yī)院兒科,吉林 梅河口 135000;2.長春中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,吉林 長春 130117;3.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒童診療中心,吉林 長春 130021)
小兒腺樣體又稱咽扁桃體或增殖體,是所有正常兒童鼻咽腔都存在的淋巴組織團塊,位于鼻咽頂壁與后壁交界處,屬免疫器官,既有細胞免疫作用又有體液免疫作用;細菌或病毒感染引發(fā)腺樣體炎癥,導(dǎo)致腺樣體增生、肥大且引起相應(yīng)癥狀者,稱為腺樣體肥大[1,2]。患兒由于鼻腔氣道不通,長期用口呼吸,易造成頭部缺血、缺氧,出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、頭暈、反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn),嚴重者可引起牙頜面畸形出現(xiàn)“腺樣體面容”、肺源性心臟病、兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、兒童高血壓病、肺動脈高壓等[3,4],極大影響患兒的身體發(fā)育和智力發(fā)育。目前,西醫(yī)治療主要采取鼻內(nèi)鏡下手術(shù)以切除肥大的腺樣體,但破壞了患兒體內(nèi)鼻咽部的一道重要的免疫防護屏障,使局部免疫力紊亂;患兒一旦遭遇過敏原或病毒、細菌,更容易罹患過敏性支氣管炎、過敏性哮喘、下呼吸道感染或肺炎。中醫(yī)藥保守治療可縮小腺樣體體積,明顯減輕鼻塞、打鼾、開口呼吸等臨證癥狀,使部分患兒避免手術(shù)、復(fù)發(fā)患兒避免二次手術(shù),因此被廣大患兒及家長接受。根據(jù)臨床表現(xiàn)、證候特點,本病屬于中醫(yī)學(xué)“鼻淵”“鼻鼽”“鼾癥”范疇。導(dǎo)師馮曉純教授用“主客交病”理論治療小兒腺樣體肥大,臨床效果顯著。筆者有幸跟師抄方學(xué)習(xí),現(xiàn)將馮教授治療小兒腺樣體肥大的經(jīng)驗整理如下。
主客交病理論由明代醫(yī)家吳又可提出,他在《溫疫論·主客交》中言:“凡人向有他病尫羸,或久瘧,或內(nèi)傷瘀血,或吐血便血咳血,男子遺精白濁、精氣枯涸,女人崩漏帶下、血枯經(jīng)閉之類,以致肌肉消爍,邪火獨存……此際稍感疫氣……見其谷食暴絕,更加胸膈痞悶、身疼發(fā)熱,徹夜不寐……補之則邪火愈熾,瀉之則損脾壞胃,滋之則膠邪愈固,散之則經(jīng)絡(luò)益虛,疏之則精氣愈耗,守之則日消近死……所謂客邪膠固于血脈,主客交渾,最難得解,且愈久益固,治法當(dāng)乘其大肉未消、真元未敗,急用三甲散,多有得生者”[5]。吳氏在繼承《素問》“主氣不足,客氣勝也”“邪之所湊,其氣必虛”[6]等理論的基礎(chǔ)上,創(chuàng)新提出了正虛邪實、主客相搏而發(fā)病的基本思想——主客交病。主客交病指人體氣血精津虧虛,邪毒膠結(jié)于血脈為??;“主”為正,專指人身氣血精津等;“客”為邪,泛指外感邪毒[7]。因正氣久虧不足,又遭外感邪毒入侵,邪毒與血脈等人體正氣相互抗爭、膠結(jié),而形成頑癥痼疾。
小兒腺樣體肥大多因外感六淫之毒邪,與濕、痰、瘀膠結(jié),伏于頏顙,外邪客留,阻于鼻部血脈而發(fā),反復(fù)發(fā)作,病情纏綿難愈。臨床以持續(xù)性鼻塞、流濁涕,嗅覺減退,開口睡眠,少數(shù)伴有頭痛為臨床特點。若病久不愈,正虛邪深,可見患兒鼻子變得扁平、鼻翼發(fā)育不好、眼距增寬、張口呼吸、面部表情呆滯,呈現(xiàn)出特殊的“腺樣體面容”,與“客邪膠固于血脈,主客交渾,最難得解,且愈久愈固”[5]之病機最為符合。而本病之病機關(guān)鍵,在于“外感無形毒邪、內(nèi)有形之濕、痰、瘀與血脈膠結(jié)相摶”。其病位不在表,故散之不去;亦不在里,故攻之則不解。補之則邪亦深,逐之則正愈虛;唯有疏瘀和營、入陰搜絡(luò),使內(nèi)外之邪不與血脈相摶,方為正治之法。
馮曉純教授根據(jù)本病特點,針對其病機之外感無形毒邪,內(nèi)有形之濕、痰、瘀與血脈膠結(jié)相摶,提出疏瘀和營、入陰搜絡(luò)之法,使正氣得復(fù)、血脈得通,搜邪出陰分,令頏顙通暢、氣機調(diào)達而病愈。疏瘀為疏通瘀滯,不傷正氣;和營可使衛(wèi)營調(diào)和,邪不得入;入陰指深入陰分、血脈之中,搜邪指應(yīng)用蠕動之物入陰分,剔絡(luò)搜邪。代表方劑是三甲散。三甲散出自吳又可的《溫疫論》,吳氏創(chuàng)制的三甲散以鱉甲、龜甲、穿山甲、蟬蛻、僵蠶、牡蠣、當(dāng)歸、白芍、甘草、?蟲組成。馮師臨證師其義,制加減三甲散用于臨床,以鱉甲、牡蠣、穿山甲(豬蹄甲代之)、刺猬皮、石見穿、蟬蛻、僵蠶、當(dāng)歸、白芍、太子參、連翹、生甘草為基礎(chǔ)方。鱉甲、牡蠣,滋陰潛陽、軟堅散結(jié),引藥入陰分;現(xiàn)代藥理研究[8,9]表明,鱉甲含多種氨基酸、微量元素,有增強免疫功能、抗癌抗纖維化抑制癌細胞生長的作用;而牡蠣可以抗乳腺增生,有治子宮肌瘤、抗腫瘤、增強免疫之功。此二蠕動之物,搜陰絡(luò)之邪,抗腺體增生,為君藥。刺猬皮、穿山甲皆為血肉有情之品。刺猬皮入氣分,化瘀止痛消息肉,現(xiàn)代藥理研究[10-12]示刺猬皮對細胞的增殖起著重要作用,可用于前列腺肥大、修復(fù)潰瘍。穿山甲入血分,善穿山打洞,用其善走竄之性,搜盤踞頏顙血脈之邪,但《中華人民共和國藥典》已禁用穿山甲。而研究[13]表明,豬蹄甲與穿山甲抗炎消癰作用相似,其提取的有效成分能抑制組胺所致的毛細血管通透性增加而抗炎,故馮師臨證以色譜分析藥效相似的豬蹄甲代之。此二走竄之物,攻氣血之邪,為臣藥。石見穿清熱解毒、軟堅散結(jié),藥理研究[14]顯示其含萜類、多糖類、多酚類甾醇類化學(xué)成分30多種,有抗氧化、抑制腫瘤細胞生長的作用。僵蠶味辛苦、氣薄,可清熱解郁、勝風(fēng)除濕,含多種化學(xué)成分,有抗凝、抑菌、抗驚厥、抗癌、抗血栓等藥效[15]。蟬蛻味甘咸、性寒,輕浮宣散,可滌熱解毒、開宣肺竅,藥理成分有抗過敏、免疫抑制、抗腫瘤、抗炎、抗氧化、鎮(zhèn)咳平喘、解痙祛痰作用[16]。以上三藥可散重濁結(jié)滯之痰。當(dāng)歸、白芍、太子參三者可益氣養(yǎng)血和營以扶正。藥理研究[17-19]顯示,當(dāng)歸有抗氧化、抗腫瘤、保肝抗炎的作用;白芍有抗炎鎮(zhèn)痛、抗心肌肥厚、抗癌、抗血栓的作用;太子參有調(diào)節(jié)免疫,抗應(yīng)激、氧化,降血脂、血糖,腎臟及腸道保護,鎮(zhèn)咳作用。以上六藥合而為佐藥。連翹、生甘草,可清熱解毒、消腫排膿,現(xiàn)代實驗研究[20,21]表明,連翹有廣譜抗菌作用,對革蘭氏陽性菌、陰性菌、結(jié)核桿菌都有抑制作用,對急慢性炎癥均有緩解作用,同時對腺病毒、合胞病毒、柯薩奇病毒有抑制作用;生甘草可分離出多種活性成分,已證實有抗炎、抗氧化、抗病毒、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、抗?jié)?、抗抑郁、?zhèn)痛等多種藥理作用。二者引藥上行,直達病所,為使藥。全方陰陽氣血并復(fù)、疏瘀和營、入陰搜邪,使主客分離,則邪潰而無安身之地。
案1 許某某,男,7 歲,2017 年1 月7 日就診。主訴:鼻塞,打鼾,開口睡眠6個月。簡要病史:患兒平素易感,6 個月前出現(xiàn)鼻塞、打鼾、開口睡眠,初起較輕,家長未重視,病情逐漸加重,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,給予抗過敏,霧化等治療,病情緩解不明顯,建議手術(shù)治療,故家長帶患兒求診于中醫(yī)。既往史:蕁麻疹、過敏性鼻炎??滔略\見:生長發(fā)育正常,營養(yǎng)中等;鼻塞,時有流涕;打鼾、開口睡眠;飲食可,睡眠欠佳,尿便正常;舌質(zhì)紅、苔黃膩,舌下脈絡(luò)青紫分叉,脈沉弦而滑。查體:鼻黏膜充血、腫脹。鼻腔鏡報告(2017年1月5日):鼻黏膜充血、腫脹,腺樣體肥大堵塞鼻孔2/3。西醫(yī)診斷:腺樣體肥大。中醫(yī)診斷:鼻淵,熱毒痰瘀證。治法:疏瘀搜邪、清熱化痰通竅。方藥:加減三甲散。組方:鱉甲10 g,牡蠣15 g,豬蹄甲6 g,刺猬皮5 g,蟬蛻10 g,僵蠶10 g,當(dāng)歸10 g,白芍6 g,甘草5 g,太子參10 g,石見穿6 g,連翹10 g,白芷5 g,柴胡6 g。5劑7 d,水煎取汁120 mL,分3次溫服,每次40 mL。
1 月14 日二診:鼻塞明顯好轉(zhuǎn),偶有打鼾,睡姿不當(dāng)時有開口睡眠;鼻黏膜充血、腫脹均較前診減輕;舌質(zhì)紅、苔薄黃,脈沉滑。效不更方,上方去鱉甲、石見穿,加蒼耳子6 g,辛夷10 g。7劑9 d,煎服法同上。
1 月23 日三診:鼻塞、打鼾已消失,但夜間睡姿不當(dāng),仍有開口睡眠;鼻黏膜充血、腫脹均消失。前后用加減三甲散隨癥治療一個半月,痊愈。
按語:本案患兒正氣虛弱,平素易感,邪入陰分,血脈,客而留之;四診合參,辨客邪為熱、毒、痰、瘀,與血脈膠著,客于頏顙,阻塞氣道,故用加減三甲散,以疏瘀和營、入陰搜邪。另加柴胡,疏通氣機;加白芷,生肌排膿、消癰通竅。二診,唯鼻塞好轉(zhuǎn)不明顯,故去寒涼之鱉甲、石見穿,加辛散之蒼耳子、辛夷,加強祛風(fēng)散邪、通鼻利竅之功,取得顯著療效。三診繼續(xù)以加減三甲散鞏固治療至痊愈。
案2 劉某某,女,5歲,2020年10月27日。主訴:打鼾3 個月,加重伴鼻塞、流涕2 周。簡要病史:患兒3個月前無明顯誘因出現(xiàn)打鼾,就診于某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,診斷為“腺樣體肥大”,給予孟魯司特鈉咀嚼片口服,每次4 mg,每日1次,睡前嚼服;歐龍馬滴劑口服,每次3 mL,每天3 次;曲安奈德鼻噴劑噴鼻,每天2 次。經(jīng)治療月余,打鼾好轉(zhuǎn),停藥。近3 周因天氣轉(zhuǎn)涼,打鼾再次加重,并出現(xiàn)鼻塞、流涕,再次就診某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,仍予上述治療,好轉(zhuǎn)不明顯。經(jīng)人介紹來馮師門診就診。既往史:過敏體質(zhì),對霉菌、樺樹、蒿草過敏??滔略\見:生長發(fā)育正常,體型偏瘦;鼻塞,流清黃涕,晨起較重,打鼾;飲食正常,睡眠可,尿正常;大便干,2~3 日一行;舌紅、苔薄白,脈滑數(shù)。查體:氣池青紫,鼻黏膜充血、腫脹。某醫(yī)科大學(xué)鼻內(nèi)鏡檢查:腺樣體阻塞后鼻孔60%。西醫(yī)診斷:腺樣體肥大,過敏性鼻炎。中醫(yī)診斷:鼾眠,鼻鼽,風(fēng)濕痰瘀證。治法:疏瘀搜邪、清熱化痰通竅。方藥:(1)加減三甲散。組方:鱉甲6 g,牡蠣9 g,夏枯草6 g,山慈菇6 g,刺猬皮5 g,蟬蛻3 g,僵蠶3 g,當(dāng)歸9 g,白芍6 g,甘草5 g,太子參10 g,石見穿5 g,連翹5 g,蒼耳子2 g,辛夷5 g,鵝不食草10 g,貓爪草10 g。7 劑7 d,每日1劑,上藥水煎取汁120 mL,分3 次溫服,每次40 mL。(2)生理海鹽水(內(nèi)蒙古東銀科技有限公司,內(nèi)食藥監(jiān)械生產(chǎn)許可號:20150003 號,規(guī)格:每瓶60 mL)。噴鼻,每次1~2噴,每天4次。(3)利鼻香囊,佩戴。
11月1日二診:打鼾明顯好轉(zhuǎn),鼻塞減輕,無流涕;飲食正常,睡眠可,尿正常;大便干,2~3 日一行;舌淡紅、苔薄白,脈滑數(shù)。上方減蒼耳子、貓爪草,加火麻仁6 g,郁李仁10 g,以潤腸通便。煎服法同前。
11 月9 日三診:無鼻塞,無流涕,偶有打鼾;飲食佳,睡眠可,尿正常;大便干,2~3 日一行;舌淡紅、苔薄,脈數(shù)。臨床癥狀及體征均明顯好轉(zhuǎn),予二診方5劑鞏固治療,并囑藥后復(fù)查鼻內(nèi)鏡。
11 月14 日四診:鼻內(nèi)鏡檢查示腺樣體阻塞后鼻孔20%,基本痊愈,停藥。
按語:本案患兒系過敏體質(zhì),對多種物質(zhì)過敏,先天稟賦不足,飲食不當(dāng),或接觸過敏原,激蕩機體內(nèi)生變異之邪,客邪風(fēng)、濕、痰、瘀內(nèi)生,阻于血脈,客于頏顙,阻塞氣道,用加減三甲散,不變應(yīng)萬變。此案以山慈菇、夏枯草代穿山甲,加蒼耳子、辛夷以通竅抗過敏;加鵝不食草祛風(fēng)散寒、勝濕通竅;加貓爪草解毒散結(jié)、化痰消腫。二診,中病即止,去消毒之蒼耳子、貓爪草,加火麻仁、郁李仁以潤腸通便,瀉腸道熱。三診諸癥消,鞏固治療至痊愈。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對小兒腺樣體肥大多采取手術(shù)治療,創(chuàng)傷較大且易復(fù)發(fā),不易被患兒接受。本病雖屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”“鼻淵”的范疇,然臨證錯綜復(fù)雜,多有不同的兼證。馮曉純教授用疏瘀和營、入陰搜絡(luò)的代表方劑加減三甲散進行治療,以不變應(yīng)萬變,臨床效果確切,值得推廣。馮師隨證加減信手拈來,因《中華人民共和國藥典》禁用穿山甲,故臨床用山慈菇、夏枯草或豬蹄甲代穿山甲。對于氣池青紫者,加黨參、茯苓、麩炒白術(shù),以健脾益氣;脾虛便溏者,加白術(shù)、蒼術(shù)、莪術(shù)、葛根、升麻,以益氣健脾升陽;食積便秘者,加山楂、神曲、火麻仁、郁李仁,以消食和胃、潤腸通便;食少納差者,加雞內(nèi)金、水紅花子、劉寄奴,以消食祛積、開胃進食;舌下靜脈色暗,脈迂曲者,加赤芍、桃仁,以加強活血化瘀;舌苔厚膩者,加九節(jié)菖蒲、郁金、佩蘭,以和胃化濕;鼻流黃濁涕者,加皂角刺、魚腥草、鵝不食草,以清熱宣肺排膿;鼻流清涕不止者,加魚腦石、訶子、細辛,以通陽斂氣消炎;涕濁穢臭有異味者,加藿香、佩蘭,以芳香化濕除穢;咽赤喉痛者,加紫草、重樓、射干,以解毒利咽;頻頻清嗓者,加半夏、厚樸、木蝴蝶、鳳凰衣,以化痰開音。如患兒合并過敏性鼻炎,出現(xiàn)眼癢、流淚者,加白鮮皮、蟬蛻、烏梅、青葙子,以抗過敏,祛風(fēng)止癢。如小兒腺樣體肥大合并扁桃體腫大者,先別陰陽,扁桃體痛而紅腫者,為熱、為實、為陽,用加減三甲散合銀翹馬勃散;扁桃體腫而不痛、色不紅,為寒、為虛、為陰,用加減三甲散合麻黃附子細辛湯。對合并中耳炎,耳痛拒碰的患兒,用加減三甲散合龍膽瀉肝湯加減;耳痛綿綿,喜按者,用加減三甲散合益氣聰明湯加減。對合并化膿性中耳炎,膿潰久不愈者,用加減三甲散合托里透膿散加減。