申 斌 于 川

（1.北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院治未病科，北京 101200；2.北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 101200）

70%的女性會經(jīng)歷乳痛［1］。乳痛是乳腺門診患者中最常見的癥狀之一［2］。乳痛癥是指來自乳腺實(shí)質(zhì)的疼痛［3］，根據(jù)是否和月經(jīng)周期相關(guān)，分為周期性乳痛癥和非周期性乳痛癥；其中周期性乳痛癥約占2/3，發(fā)病年齡多在30～50歲［4，5］。大多數(shù)患者乳痛的疼痛程度可能與慢性癌癥疼痛程度相似，略低于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疼痛程度［6］，影響其工作、學(xué)習(xí)及社交活動。

此病歸屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)行乳房脹痛”范疇。針灸治療乳痛既有特色優(yōu)勢，也有不足之處。為探索針刺治療周期性乳痛癥的方案，本文對針刺治療該病的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，并提出“調(diào)周舒筋”針刺法的治療思路。

1 針刺治療周期性乳痛癥研究進(jìn)展

針刺治療周期性乳痛癥主要有常規(guī)針刺、電熱針等方法。在取穴方面，李新光等［7］根據(jù)辨證施治，針刺治療乳痛癥52例；肝郁氣滯證采用內(nèi)關(guān)、中脘、太沖、足臨泣、乳根等穴，氣滯血瘀證采用章門、期門、乳根、太沖、內(nèi)關(guān)穴，氣血兩虧證采用心俞、脾俞、足三里、三陰交、乳根、肓門、百會穴；結(jié)果痊愈32 例，有效8例，顯效11例，無效1例。孫慕艷［8］采用前瞻隨機(jī)對照試驗(yàn)方法，觀察46例周期性乳腺痛患者，針刺組取乳根、屋翳、期門、足三里、膻中穴，假針刺組取乳根、屋翳、期門、足三里、膻中等穴位向右側(cè)旁開1寸處。該研究于患者經(jīng)前1 周開始治療，隔日1 次，1 個月經(jīng)周期治療3次，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期，共9次；發(fā)現(xiàn)針刺可能減輕周期性乳腺痛，但效果不優(yōu)于假針刺，可能是樣本量太小之故。張學(xué)成［9］觀察50例針刺緩解中重度周期性乳腺痛的療效和安全性，針刺組選穴膻中、乳根、屋翳、期門、足三里、三陰交，給予常規(guī)針刺；對照組則選擇針刺組穴位的旁開非穴點(diǎn)，微針淺刺不得氣。治療期共3個月經(jīng)周期，隨訪期共6個月經(jīng)周期。研究發(fā)現(xiàn)與模擬針刺相比，針刺在治療期間可以減輕中重度乳腺痛患者疼痛，特別是黃體后期的疼痛；但停止治療后，針刺組遠(yuǎn)期療效并不優(yōu)于模擬針刺組，緩解疼痛的效果可能無法維持至3個月及更長時間。趙瑋璇［10］對比交會穴處方組和常規(guī)取穴處方組治療乳痛癥的效果差異。常規(guī)取穴處方組為膻中、屋翳、乳根、豐隆、足三里、內(nèi)關(guān)、太沖，得氣后留針30 min；交會穴處方組在常規(guī)取穴處方組基礎(chǔ)上，按患者疼痛的部位加用不同的交會穴，并采用龍虎交戰(zhàn)針刺法。結(jié)果表明龍虎交戰(zhàn)法針刺交會穴對改善乳痛癥有較佳的療效，同時對兩脅脹滿、納呆腹脹的伴隨癥狀也有良性的調(diào)節(jié)作用。在針刺方法方面，王子彥［11］觀察電熱針治療乳痛癥的臨床效果與安全性，針刺組取阿是穴或陽性反應(yīng)點(diǎn)，及膻中、期門、腹結(jié)、足三里、神門、間使、太沖、豐隆等穴；電熱針組選穴同針刺組，加以電熱刺激。每周治療2～3 次，共16 次，8 周內(nèi)完成治療。結(jié)果表明，電熱針治療乳痛癥的短期緩解疼痛、改善患者因疼痛產(chǎn)生的不良情緒效果較普通針刺更佳；但長期效果與普通針刺組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李昂等［12］觀察國家級名老中醫(yī)殷克敬教授運(yùn)用“通調(diào)針法”治療乳痛癥的臨床效果，將64例患者隨機(jī)分為觀察組、對照組，每組32例。對照組口服逍遙丸，每次8丸，每日3次；觀察組采用通調(diào)針法治療，每日1次，兩組均為4個療程。結(jié)果表明，第1、4次療程結(jié)束后，兩組患者視覺模擬量表（VAS）評分和Cardiff乳房疼痛量表指數(shù)均明顯降低（P＜0.05），且觀察組降低程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）；另外，觀察組治愈率、總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

從上述有關(guān)針刺治療周期性乳痛癥的研究中，可發(fā)現(xiàn)存在如下問題：（1）診斷時部分研究對于乳痛癥未分周期性和非周期性。（2）研究質(zhì)量普遍較低，或未說明具體隨機(jī)方法，或未提及盲法，或缺乏對照比較，或?qū)φ战M設(shè)置不合理，如設(shè)置為常規(guī)針刺方法或中成藥物。（3）觀察指標(biāo)多為VAS評分、McGill疼痛問卷等主觀評分，缺乏客觀指標(biāo)。針刺治療周期性乳痛癥仍需要高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，并通過觀察經(jīng)前乳腺腺體厚度、筋膜壓力等客觀指標(biāo)，來證實(shí)針刺效果，為臨床提供可靠的指導(dǎo)證據(jù)。

2 調(diào)周舒筋針刺法論治周期性乳痛癥思路探討

2.1 以調(diào)周為原則指導(dǎo)穴位處方周期性乳痛癥與激素水平的變化、生活習(xí)慣、精神壓力及其他因素有關(guān)。乳腺組織變化與月經(jīng)周期相關(guān)，乳房形態(tài)隨著月經(jīng)周期激素水平的不同而發(fā)生變化，月經(jīng)與乳腺在生理、病理方面具有內(nèi)在聯(lián)系和共同的激素依賴［13］。有學(xué)者［14，15］認(rèn)為，在雌孕激素影響下，小葉間水腫、導(dǎo)管腺泡增生，引起經(jīng)前乳房脹大，乳腺體積可增加15%～25%；乳房筋膜小室中的壓力增加，引起末梢神經(jīng)壓力增大，導(dǎo)致疼痛。也有學(xué)者［16］認(rèn)為，周期性乳痛發(fā)作在黃體后期，其產(chǎn)生疼痛的原因可能與此時上皮細(xì)胞變性死亡、炎性介質(zhì)釋放，以及局部組織充血水腫導(dǎo)致的壓力升高有關(guān)。

中醫(yī)認(rèn)為，乳腺氣血在月經(jīng)周期中呈現(xiàn)經(jīng)前充盈、經(jīng)后疏泄的生理變化。經(jīng)前氣血充盈，乳腺小葉、導(dǎo)管發(fā)生生理性增生；行經(jīng)期血滿而溢，氣血得以疏泄；經(jīng)后期氣血漸復(fù)，乳腺小葉進(jìn)入復(fù)舊過程?！罢{(diào)周”是根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)月經(jīng)周期-激素變化相關(guān)理論，及中醫(yī)月經(jīng)周期-氣血陰陽變化特點(diǎn)而形成的周期性治療方法，廣泛運(yùn)用于與月經(jīng)相關(guān)的各類病癥［17］。周期性乳痛患者臨床表現(xiàn)為月經(jīng)前乳房脹滿疼痛，月經(jīng)來潮后疼痛減輕甚至緩解，因此應(yīng)根據(jù)月經(jīng)前后陰陽消長、氣血變化的不同，來指導(dǎo)針刺治療周期性乳痛癥的穴位處方。

2.1.1 經(jīng)前期 疏肝養(yǎng)心經(jīng)前期為女性月經(jīng)周期的第15～28 天，特點(diǎn)為陰盛陽生。氣為陽，血為陰，陰長至重陰，重陰必陽，當(dāng)陰轉(zhuǎn)為陽則進(jìn)入行經(jīng)期，陰隨陽泄。

因肝主疏泄氣機(jī)，有學(xué)者稱乳房為肝竅［18］，若在此期陽長極致，氣機(jī)郁滯，乳房氣血過度充盈，則出現(xiàn)脹痛?！秼D人規(guī)·乳病類》云：“肝經(jīng)怒火上沖，乳脹而溢者”?！锻庾C醫(yī)案匯編·乳脅腋肋部》提出“氣病則乳病”的病機(jī)，及“治乳癥，不出一氣字定之矣”的治則，更強(qiáng)調(diào)“治乳從一氣字著筆”。故在此期，應(yīng)以疏肝理氣為治則?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T痛癢瘡，皆屬于心”，根據(jù)“痛屬于心”的病機(jī)，應(yīng)從心主血與心主神志兩個層面分析，心主血的功能失調(diào)，則“不通則痛”或“不榮則痛”；而心主神的功能與疼痛感受密切相關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛的感受以及表現(xiàn)疼痛的行為方式，與過分關(guān)注、心理暗示等精神心理因素相關(guān)［19］。故此期取穴以肝膽經(jīng)、心經(jīng)穴為主。近部穴位可取膻中，其為心包募穴、氣會，有開胸解郁之功；期門，肝經(jīng)募穴，有疏肝理氣之效；阿是穴，局部脹痛處。

乳痛癥病位在胸部，根據(jù)“腧穴所在、主治所在”的原則，胸部腧穴是治療本病的首選。現(xiàn)代研究［20］表明，乳房受第2 至第6 肋間神經(jīng)的皮支支配，針刺治療乳腺疾病的處方中，胸部常用的屋翳、膻中、乳根、期門、阿是等腧穴，均位于肋間神經(jīng)在乳房處的分布區(qū)域，體現(xiàn)了腧穴的局部治療作用。根據(jù)“陽病治陰，陰病治陽”的原則，可取上背部與乳房相對的小腸經(jīng)天宗穴，《靈樞·衛(wèi)氣》云：“胸氣有街……氣在胸者，止之膺與背腧”，天宗同屬于胸中之氣街，可疏通胸乳之氣，善治乳房病變［21］。遠(yuǎn)道取穴可取肝經(jīng)滎（火）穴行間、輸（原）穴太沖，以疏肝理氣；膽經(jīng)滎（水）穴俠溪、經(jīng)（火）穴陽輔，以疏調(diào)膽氣；心經(jīng)原穴神門，以安神止痛；心包經(jīng)絡(luò)穴內(nèi)關(guān)，以寬胸理氣止痛。

2.1.2 經(jīng)后期 建中滋陰經(jīng)后期為女性月經(jīng)周期的第5～13 天，以陰長為主，陰長期應(yīng)藏而不瀉，以使空虛血海漸復(fù)。此期經(jīng)絡(luò)輸送氣血以濡養(yǎng)乳腺組織，足陽明胃經(jīng)“其直者，從缺盆下乳內(nèi)廉”。足少陰腎經(jīng)“其直者，從腎上貫肝膈，入肺中……其支者，從肺出，絡(luò)心，注胸中”?！额愖C治裁· 乳證論治》云：“乳房屬胃經(jīng)”，《素問· 骨空論》云：“沖脈……夾臍上行，至胸中而散”“任脈……循腹里，上關(guān)元”。此期血?？仗?、精血耗傷，若陰血不長，血海不復(fù)，乳腺復(fù)舊不全，則經(jīng)前期陰血虧虛、陽生不利，氣血失和而出現(xiàn)乳痛?！鹅`樞·經(jīng)脈》有云：“胃足陽明之脈……是主血所生病者……循膺、乳、氣街、股、伏兔、骭外廉、足跗上皆痛”。故此期應(yīng)以建中滋陰為治則。

“沖脈隸屬陽明”，脾胃為后天氣血生化之源，中焦脾胃功能正常，氣血化生充足，可助養(yǎng)沖脈，發(fā)揮濡養(yǎng)乳房組織的作用。近部取穴可取足陽明胃經(jīng)庫房、屋翳、膺窗、乳根、天樞、水道，以調(diào)陽明經(jīng)氣血通乳絡(luò)?！肚Ы鸱健分刑鞓醒芍巍鞍型矗瑦貉?，月水不以時休止，腹脹腸鳴，氣上沖胸”?！妒?jì)總錄》云：“蓋婦人沖任，為經(jīng)脈之海，上為乳汁，下為月事”。水道穴臨胞宮，有利水通經(jīng)之效，水運(yùn)則血行，經(jīng)調(diào)則乳通。遠(yuǎn)道取穴可取足三里、三陰交、太溪、照海，足三里為胃經(jīng)合穴，為強(qiáng)壯要穴，可健運(yùn)脾胃，促進(jìn)氣血化生；三陰交為脾經(jīng)穴，為肝、脾、腎三經(jīng)交會穴，有健脾活血之效；太溪為腎經(jīng)原穴，可補(bǔ)益腎氣；照海有滋腎養(yǎng)陰之效。

2.2 以舒筋為原則指導(dǎo)針刺手法人體是按一定的層次結(jié)構(gòu)組成的有機(jī)體，表里臟腑及皮、脈、肉、筋、骨等，無不貫穿著層次的理念［22］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中早有專篇提出，因人體層次不同，針刺的層次也應(yīng)有所不同，皮、肉、筋、脈、骨各個層次應(yīng)該采用不同的刺法。例如《素問·刺要論》云：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”，《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“病在肉，調(diào)之分肉；病在筋，調(diào)之筋”。

乳腺組織位于皮下淺筋膜的淺層與深層之間，淺筋膜含有豐富的脂肪、結(jié)締組織、平滑肌纖維，乳腺腺葉、腺小葉和脂肪組織都有纖維組織包圍，歸屬中醫(yī)“筋”的范疇。有學(xué)者［23］指出，以調(diào)節(jié)局部血?dú)鉃槟康牡尼樦敛∷欣谌⌒?。因此，乳腺局部穴位的針刺手法上，?yīng)以“舒筋”為原則，針刺深度應(yīng)刺至皮下淺筋膜層，針刺角度多為平刺或斜刺。在針刺治療中，為達(dá)到氣至病所的效果，針刺的方向常朝向病位［24］?，F(xiàn)代研究［25］表明針刺鎮(zhèn)痛應(yīng)刺向病灶。針刺治療乳痛癥時，針刺局部的腧穴如膻中、乳根、屋翳、阿是時，針尖應(yīng)指向病灶處。進(jìn)針后，同一穴位可向疼痛位置進(jìn)行多向透刺，一來可加強(qiáng)經(jīng)脈之間的聯(lián)系，二來取穴少而刺激量大，使針感容易擴(kuò)散、傳導(dǎo)，以宣導(dǎo)局部氣血，達(dá)通筋止痛、舒筋活血之效。

《靈樞·九針十二原》云：“凡用針者，虛則實(shí)之，滿則泄之，宛陳則除之”。點(diǎn)刺放血具有加強(qiáng)活血通絡(luò)的作用，可疏泄壅滯、暢通筋脈，筋脈通則乳痛自除。故除針刺外，還可采用點(diǎn)刺放血的方法，常選用膻中、乳根、天宗等穴，以通乳散結(jié)［26，27］。

3 結(jié)語

針刺治療通過刺激人體經(jīng)絡(luò)腧穴發(fā)揮作用，臨床通過穴位處方、針刺手法等來實(shí)現(xiàn)治療效果。本文對周期性乳痛的針刺治療方案加以分析論證，以“調(diào)周”為原則指導(dǎo)穴位處方，以“舒筋”為原則指導(dǎo)針刺手法，以期為臨床針刺治療周期性乳痛癥提供更多思路。