楊利娟,楊傳經(jīng),李敏

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州貴陽(yáng) 550002;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,貴州貴陽(yáng) 550003;3.西南醫(yī)科大學(xué),四川瀘州 646000)

肥胖癥屬于一種代謝障礙性疾病,發(fā)生原因主要與營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩導(dǎo)致體內(nèi)脂肪堆積或脂質(zhì)分布異常使體質(zhì)量超過(guò)規(guī)定范圍有關(guān)。隨著社會(huì)快速發(fā)展,肥胖癥的發(fā)病率迅速上升,肥胖已然成為全球性的影響人們生命質(zhì)量及健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。肥胖的危害性廣,是高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中、呼吸暫停綜合征、肝腎功能不全等多種疾病的重要危險(xiǎn)因素[2-3]。及時(shí)選擇有效的干預(yù)措施使肥胖癥患者的體質(zhì)量得到很好的控制迫在眉睫。目前,臨床診治肥胖癥主要采用服用藥物、外科手術(shù)治療與飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)、行為相結(jié)合的生活方式干預(yù),但干預(yù)效果不甚明顯,且存在一定的不足[4-5]。例如,減肥產(chǎn)品由于出現(xiàn)不良反應(yīng)較多,甚至存在安全問(wèn)題,臨床上嚴(yán)禁廣泛使用;采用相關(guān)外科手術(shù)減肥者,需要具備嚴(yán)格的手術(shù)指征,且手術(shù)治療費(fèi)用高昂,存在術(shù)后產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),不易被廣大肥胖癥患者所接受[6];干預(yù)飲食、運(yùn)動(dòng)與行為相結(jié)合的干預(yù)方式則需要肥胖癥患者長(zhǎng)期堅(jiān)持,但往往大多肥胖癥患者因自控能力較差,并不能長(zhǎng)期堅(jiān)持,從而中斷減重進(jìn)程。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)肥胖癥的認(rèn)識(shí)具有悠久歷史,講究體質(zhì)與辨證辨病相結(jié)合,療效甚優(yōu)且無(wú)明顯毒副作用。楊傳經(jīng)教授認(rèn)為,肥胖癥的發(fā)生發(fā)展與“橫向少陽(yáng)樞機(jī)不利”“縱向三焦氣化不暢”具有密切聯(lián)系,可從這兩方面進(jìn)行辨析。人體內(nèi)臟腑氣機(jī)失調(diào)、氣血津液輸布異常,少陽(yáng)樞機(jī)及三焦氣化功能受到影響,而致橫向少陽(yáng)樞機(jī)不利、縱向三焦氣化不暢,釀生痰濁、水濕。楊傳經(jīng)教授以調(diào)整少陽(yáng)樞機(jī)、暢達(dá)三焦氣化功能為主,運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方柴芩減肥湯通暢氣機(jī),輸布水液,從而收到預(yù)想效果。

楊傳經(jīng)教授為第4屆全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,貴州省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌委員,貴州省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事,師從國(guó)醫(yī)大師熊繼柏、劉尚義。其從事中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病及慢性并發(fā)癥及甲狀腺相關(guān)性疾病的基礎(chǔ)與臨床研究近20年,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。近年來(lái),楊傳經(jīng)教授基于少陽(yáng)三焦之縱橫論運(yùn)用柴芩溫膽系列方辨治代謝、內(nèi)分泌疾病等。筆者師從楊傳經(jīng)教授,現(xiàn)將其治療肥胖癥的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。

1 基于“少陽(yáng)三焦”探究少陽(yáng)樞機(jī)及三焦氣化與肥胖癥的關(guān)系

膽經(jīng)屬少陽(yáng),與肝經(jīng)相表里,膽為肝之余氣所化生,肝失疏泄,必定侵犯膽經(jīng)。膽經(jīng)與三焦經(jīng)同屬少陽(yáng),三焦經(jīng)氣不暢可出現(xiàn)少陽(yáng)的病變?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》首次提到“少陽(yáng)樞機(jī)”一詞,“少陽(yáng)為樞”,“樞”指少陽(yáng)具有宣發(fā)、通調(diào)的功能,可調(diào)暢氣機(jī),疏調(diào)水道,使三焦氣化暢通,水液代謝平衡[7]。若少陽(yáng)樞機(jī)不利,則影響脾之運(yùn)化作用,致使水濕運(yùn)化失衡,痰濁阻于中焦,膏脂代謝失常,日久則產(chǎn)生氣滯、痰濁、水濕等病理狀態(tài),進(jìn)而形成肥胖[8]。三焦之名來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其認(rèn)為三焦為六腑之一,居于臟器之外,軀殼之內(nèi),外連腠理,內(nèi)鄰諸臟,是一有形之膜性腑器,又名“焦膜”。三焦廣布人體,非表非里,為內(nèi)外轉(zhuǎn)樞之關(guān)鍵,故三焦病變具有“病主半表半里、治在內(nèi)外分解”的特點(diǎn)。三焦具有水火兩種特性,既是運(yùn)行水液的通道,又是游行相火的大腑,因而有“為病寒熱夾雜,治須寒溫并調(diào)”的說(shuō)法[9]。此外,三焦主持諸氣,運(yùn)行水谷、精微,是全身氣血津液出入之樞紐?？坠庖坏萚10]提出“三焦膜系”理論,認(rèn)為三焦膜系不通,會(huì)使病理產(chǎn)物積聚于“半表半里”和中焦脾胃、下焦腎及腸的膜層,久而就形成肥胖。

該病屬于中醫(yī)“肥人”“脂人”“膏人”“肥滿”“痰濕”等范疇?！鹅`樞·逆順?lè)适荨吩?“肥人……其為人也,貪于取與?！薄端貑?wèn)·奇病論》云:“此肥美之所發(fā)也……必?cái)?shù)食甘美而多肥也?！标P(guān)于肥胖癥的病因病機(jī),《脾胃論·脾胃盛衰論》記載:“脾胃俱旺,則能食而肥……或少食而肥,雖肥而四肢不舉。”飲食無(wú)度則生胃病,安于勞逸則生脾病,脾胃病久則功能虛衰,則不能化生氣血精微以營(yíng)養(yǎng)臟腑[11]。《丹溪心法》言:“肥人多氣虛,肥人多痰濕。”多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,肥胖癥與先天稟賦不足、年老體弱、嗜食肥甘、缺乏運(yùn)動(dòng)、心情不悅等多種病理因素相關(guān),病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí),病位在中焦之脾胃,與上焦之肺、下焦之肝腎等臟關(guān)系密切。其發(fā)病機(jī)制是中焦之脾胃虛衰,脾失健運(yùn),少陽(yáng)樞機(jī)不利,三焦不暢,痰濕內(nèi)聚。脾主運(yùn)化,胃主受納、腐熟,若脾胃樞機(jī)不利,則脾失健運(yùn),運(yùn)化轉(zhuǎn)輸無(wú)力,水谷精微不能正常輸布,化為膏脂和痰濕,留滯于體內(nèi)而致肥胖;若三焦不暢,氣化失常,則水停三焦,致氣機(jī)郁滯,氣郁化火,煉脂為膏而致肥胖。

綜上,楊傳經(jīng)教授認(rèn)為,肥胖癥發(fā)生之病位、病所除中焦之脾胃外,還重點(diǎn)涉及半表半里之所,而關(guān)鍵機(jī)制為橫向少陽(yáng)樞機(jī)不利,中焦脾胃功能失調(diào),影響縱向三焦氣化,使氣機(jī)不暢,水液代謝失衡,以致氣滯、痰濁、水濕等病理產(chǎn)物蓄積于半表半里處。只有從根本上調(diào)整少陽(yáng)樞機(jī)、暢達(dá)三焦氣機(jī),才能促使體內(nèi)脂質(zhì)正常輸布與代謝,從而起到減重降脂之效。

2 柴芩減肥湯來(lái)源

楊傳經(jīng)教授團(tuán)隊(duì)基于少陽(yáng)三焦縱橫論,通過(guò)辨病、辨證、辨體運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方柴胡溫膽瀉心湯治療代謝綜合征及其并發(fā)癥(2型糖尿病)、與代謝相關(guān)的疾病(非酒精性脂肪肝)等[12-14],收效頗佳,后轉(zhuǎn)向肥胖癥的研究?；谠摾碚?結(jié)合肥胖癥的病位、病因病機(jī),楊傳經(jīng)教授創(chuàng)制了柴芩減肥湯。柴芩減肥湯由小柴胡湯(出自《傷寒雜病論》)、溫膽湯(出自《溫?zé)嵴摗?、半夏瀉心湯(出自《傷寒雜病論》)加減化裁而來(lái)。①柴胡苦平,可直入肝膽經(jīng),引肝氣升、膽氣降以調(diào)暢氣機(jī);黃芩苦寒,善清泄少陽(yáng)半表半里之熱。兩者共為君藥,取自小柴胡湯,一散一清,使藥力入人體焦膜,達(dá)和解少陽(yáng)樞機(jī)之功。②茯苓與甘草益氣健脾,兼運(yùn)化水濕,且茯苓淡滲利濕,導(dǎo)濕熱之下行;陳皮理氣健脾,燥濕化痰;半夏燥濕開(kāi)郁以暢中焦。四藥相互配伍,共為臣藥,取自溫膽湯,有益氣健脾、燥濕化痰利水、暢達(dá)三焦氣化之功。③黃芩、黃連、干姜平調(diào)寒熱,辛開(kāi)苦降,且干姜溫補(bǔ)肥人之陽(yáng)虛;人參、甘草補(bǔ)中焦之虛。五藥合用,補(bǔ)中虛,寒溫并用,取自半夏瀉心湯,可使中焦之脾胃樞機(jī)得復(fù),中焦樞機(jī)得通。半夏瀉心湯主治寒熱錯(cuò)雜之痞證及病屬中氣虛弱、寒熱互結(jié)之證,研究表明其對(duì)中焦脾胃系統(tǒng)之疾有獨(dú)特作用[15]。古代有“肥人多陽(yáng)虛、多氣虛,肥人多水濕痰濁”之說(shuō)[11]。中焦脾胃為人體升降之樞機(jī),若中焦之脾胃受損,則樞機(jī)升降失常,氣機(jī)壅滯,則生脘痞滿悶,久之變生濕濁及寒熱錯(cuò)雜等證,中醫(yī)治療講究補(bǔ)脾胃須兼顧調(diào)樞機(jī),首選半夏瀉心湯以和中補(bǔ)脾。④白術(shù)苦溫燥濕補(bǔ)脾,與茯苓相伍,一補(bǔ)一滲,一燥一利,使痰濕濁祛而脾運(yùn)復(fù),脾胃樞機(jī)利則痰濕濁自除;枳殼理氣行滯消脹;竹茹清熱化痰和胃;絞股藍(lán)益氣健脾,兼顧祛痰濕之郁熱;荷葉升發(fā)清陽(yáng),清暑利濕,解熱消食,能輕身瘦身。諸藥相配,協(xié)助君、臣藥升陽(yáng)健脾化濁。上述諸藥配伍合理、精當(dāng),能調(diào)橫向之少陽(yáng)樞機(jī)利,暢縱向之三焦氣化、水濕代謝,總起調(diào)少陽(yáng)、暢三焦、化痰濕、清濁熱之功,達(dá)到減重調(diào)脂之目的。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,34歲,因“進(jìn)行性體質(zhì)量增加3個(gè)月”于2021年12月17日來(lái)診?，F(xiàn)病史:患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體質(zhì)量進(jìn)行性增加,3個(gè)月來(lái)體質(zhì)量增加約14 kg,患者未予重視。現(xiàn)患者為求減肥就診。刻下癥:形盛體胖,肢體困倦,伴頭暈、口干,神疲嗜臥,心煩少寐,大便干,小便調(diào),舌淡紅,苔白厚膩,脈沉弦滑略數(shù)?；颊咦栽V平素喜食肥甘嗜酒,易暴飲暴食。體質(zhì)量105 kg,身高1.78 m,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)33.1 kg/m2。實(shí)驗(yàn)室檢查示:總膽固醇(TC)10.09 mmol/L,三酰甘油(TG)12.69 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)6.28 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.80 mmol/L。腹部彩超提示:脂肪肝。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖檢查未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷:肥胖癥;高脂血癥。中醫(yī)診斷:肥滿,少陽(yáng)痰濕郁熱證。治法:調(diào)少陽(yáng),暢三焦,化痰濕,清濁熱。方以柴芩減肥湯加減。處方:竹葉柴胡10 g,黃芩片10 g,法半夏10 g,陳皮15 g,茯苓30 g,甘草片10 g,白術(shù)10 g,枳殼15 g,竹茹30 g,絞股藍(lán)15 g,酒黃連3 g,干姜10 g,黨參片15 g,荷葉15 g,大黃6 g,滑石20 g(先煎),梔子10 g,淡豆豉10 g。水煎,每日1劑,每日2次,每次100 m L,并囑患者合理飲食、適時(shí)運(yùn)動(dòng),服藥后無(wú)不適感。該患者服藥1個(gè)月,體質(zhì)量下降4 kg,后多次復(fù)診,予上方加減服用4個(gè)月后,頭暈、口干、神疲嗜臥、心煩少寐較前明顯改善,納眠可,二便調(diào),舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉弦。體質(zhì)量下降至92 kg,BMI 29.4 kg/m2。復(fù)查血脂示:TC 2.18 mmol/L,TG 2.30 mmol/L,LDL-C 0.74 mmol/L,HDL-C 1.97 mmol/L。

按語(yǔ):本案為青年男性患者,常喜食肥甘,嗜酒,久之損傷中焦脾胃,致脾胃虧虛,脾失健運(yùn),無(wú)力輸布水谷精微,反生膏脂和水濕、痰濁,留滯于半表半里間而致肥胖,并伴見(jiàn)神疲嗜臥;痰濕郁久化熱濁,熱擾胸膈,故見(jiàn)心煩失眠;熱灼津液,故見(jiàn)口干、大便干;脾氣虧虛,脾不升清,故見(jiàn)頭暈。舌淡紅、苔白厚膩、沉弦滑略數(shù)均為少陽(yáng)痰濕郁熱之象,故以中藥復(fù)方柴芩減肥湯化裁調(diào)整少陽(yáng)樞機(jī)、暢達(dá)三焦氣化,結(jié)合大黃、滑石、梔子、淡豆豉加減治療本病。大黃、滑石相伍,蕩滌胃腸濕熱,滑利溺竅,兼以黨參、甘草既補(bǔ)中焦之虛,調(diào)理脾胃樞機(jī),又防大黃、滑石滑利太過(guò)。痰濕郁久化熱,上擾胸膈,故以梔子、淡豆豉清熱除煩、宣發(fā)郁熱。全方以調(diào)少陽(yáng)樞機(jī)而化痰濕為要,三焦通而濁熱除,進(jìn)而患者體質(zhì)量減,脂質(zhì)降,逐漸身瘦。

4 小結(jié)

據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì),全球肥胖人口無(wú)論是成人還是兒童在近30年內(nèi)均出現(xiàn)快速增長(zhǎng),超重或肥胖總?cè)藬?shù)近10 億,預(yù)計(jì)到2030 年全球肥胖人口將達(dá)11.2億[16-17]?？刂品逝诌@一危險(xiǎn)因素,可有效減少心腦血管疾病的發(fā)生。楊傳經(jīng)教授基于少陽(yáng)三焦縱橫論,循肥胖發(fā)病機(jī)制,提出肥胖癥病位在半表半里,方擬柴芩減肥湯加減治療,以恢復(fù)少陽(yáng)樞機(jī)功能,暢通三焦氣機(jī),從而使氣血津液運(yùn)行疏暢。總之,以柴芩減肥湯為基礎(chǔ)方,隨證加減選藥,橫向調(diào)節(jié)少陽(yáng)樞機(jī)氣機(jī),縱向調(diào)整三焦氣化、水濕代謝,使氣、血、津、液得以正常生成、輸布和排泄,異常之水濕、痰濁、膏脂等得以消散,進(jìn)而使機(jī)體代謝回歸正常的狀態(tài),達(dá)到減重降脂的目的。