唐思宇 瞿雁 蔣歡 蔡涵暉 劉景全 楊向紅

胸骨切開術(shù)（median sternotomy，MS）是一種傳統(tǒng)的心臟手術(shù)入路方式，存在一定的缺點，包括無法避免的失血、輸血和較長的康復(fù)期[1-2]。為改善心臟手術(shù)的早期康復(fù)，微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)（minimally invasive thoracoscopic，MIs）方式應(yīng)運而生，其在維持胸骨完整性、術(shù)區(qū)恢復(fù)和術(shù)后護理等方面具有明顯的優(yōu)勢[3]。目前臨床上胸腔鏡輔助或MIs 下二尖瓣、三尖瓣手術(shù)已很成熟[4]。但由于主動脈瓣解剖結(jié)構(gòu)特殊、主動脈根部操作空間小和主動脈瓣置換（aortic valve replacement，AVR）難度大等原因，MIs 下AVR 手術(shù)開展較少。本研究回顧性分析通過MIs 和MS 行AVR 患者在入住ICU期間的臨床資料，采用傾向性評分逆概率加權(quán)法，比較兩種手術(shù)方法患者術(shù)后恢復(fù)情況，探討MIs 能否在同等風(fēng)險水平下，達(dá)到創(chuàng)傷小、恢復(fù)快以及節(jié)省費用的目的，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019 年8 月至2022 年6 月在浙江省人民醫(yī)院行AVR 手術(shù)的患者265 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲；（2）既往有心臟手術(shù)史；（3）進行二次心臟手術(shù)；（4）需同期接受冠狀動脈旁路移植手術(shù)者；（5）臨床資料不全。其中男182 例（68.68%），女83 例（31.32%），中位年齡60（52,69）歲；行MIs 117 例（MIs組），MS 148 例（MS 組）。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：浙人醫(yī)倫審2022 其他第356 號）。

1.2 方法 兩組患者術(shù)后均進ICU 治療。收集并記錄本研究的主要結(jié)局指標(biāo)（重癥監(jiān)護時長）和次要結(jié)局指標(biāo)（重癥監(jiān)護期間傷后愈合不良、心律失常、肺炎、胸腔積液、卒中、低心排綜合征、死亡、主動脈球囊反搏、體外膜肺氧合、氣管切開、機械通氣時長、術(shù)區(qū)引流總量、血漿用量、血小板用量、紅細(xì)胞用量、血制品總用量、手術(shù)費用、總計費用以及住院總時間等）。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者基線資料，包括BMI、急性生理與慢性健康評分、身高、體重、性別、年齡、紐約心臟協(xié)會分級、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕病性心臟病、心肌病、冠心病、體外循環(huán)時間、阻斷時間等指標(biāo)。采用傾向性評分逆概率加權(quán)法[5]匹配兩組患者，使其基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。而后比較匹配后兩組患者重癥監(jiān)護時長及次要結(jié)局指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用R 4.1.0 統(tǒng)計軟件。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Wilcoxon 秩和檢驗。標(biāo)準(zhǔn)化差異（standardized mean difference，SMD）＜0.1 表示傾向性評分逆概率加權(quán)法匹配后沒有實際意義的差異。采用Kaplan-Meier 法繪制重癥監(jiān)護時長曲線，兩組患者重癥監(jiān)護時長曲線的比較采用log-rank 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者急性生理與慢性健康評分、身高、性別、年齡、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕病性心臟病、心肌病等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。與MS 組比較，MIs 組患者BMI 較小、體重較輕、紐約心臟協(xié)會分級存異、冠心病較多、體外循環(huán)時間較短、阻斷時間較短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。采用傾向性評分逆概率加權(quán)法匹配后，兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者傾向性評分逆概率加權(quán)法匹配前、后基線資料比較

2.2 傾向性評分逆概率加權(quán)法匹配后兩組患者主要結(jié)局指標(biāo)及次要結(jié)局指標(biāo)比較 兩組患者基線資料匹配后，MIs 組患者重癥監(jiān)護時長短于MS 組（26 h比70 h，χ2=174.763，log-rankP＜0.001），見圖1。兩組患者在傷口愈合不良、心律失常、肺炎、胸腔積液、低心排綜合征、死亡、主動脈球囊反搏、體外膜肺氧合、氣管切開、血漿用量、血小板用量、紅細(xì)胞用量、血制品用量、手術(shù)費用等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。與MS 組比較，MIs 組患者卒中發(fā)生較少、機械通氣時間較短、術(shù)區(qū)引流總量較少、住院總計費用降低及住院總時間縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

圖1 傾向性評分逆概率加權(quán)法匹配后兩組患者重癥監(jiān)護時長的Kaplan-Meier 曲線比較

表2 傾向性評分逆概率加權(quán)法匹配后兩組患者次要結(jié)局指標(biāo)比較

3 討論

本研究分析MIs 患者重癥監(jiān)護室期間及術(shù)后的臨床數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MIs 組患者重癥監(jiān)護時長顯著縮短，術(shù)后引流量明顯減少、機械通氣時間明顯縮短。該優(yōu)勢可能與微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥減少相關(guān)[2]。成熟的手術(shù)技巧使得體外循環(huán)時間縮短，而較短的體外循環(huán)時間可減少炎癥細(xì)胞因子的釋放，從而降低其他并發(fā)癥的發(fā)生率，如肝腎功能不全、肺部感染和呼吸機相關(guān)性肺炎，而以上優(yōu)點又顯著縮短重癥監(jiān)護時長和住院時間，加速患者康復(fù)并減少住院費用[6]。早期國外研究報道，體外循環(huán)時間與阻斷時間方面MIs 組顯著高于MS 組[7]，但這得益于胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展和主刀醫(yī)生的經(jīng)驗積累。也有研究報道微創(chuàng)主動脈瓣手術(shù)的體外循環(huán)及阻斷時間逐漸下降[8-10]。本研究結(jié)果顯示，相較于MS 組，MIs 組患者體外循環(huán)時間與阻斷時間顯著降低，使得患者術(shù)后恢復(fù)獲益。

近年來早期拔管成為心臟術(shù)后快速康復(fù)的要點，對于心臟手術(shù)的患者來說，早期拔管可避免長時間正壓通氣帶來的不良反應(yīng)，在降低術(shù)后并發(fā)癥(呼吸機相關(guān)性肺炎、膈肌萎縮等)、縮短重癥監(jiān)護時長、總住院時間、減少醫(yī)療費用、死亡率中獲益[11-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，MIs 組機械通氣時間較MS 組顯著縮短，這表明MIs 有助于盡早拔管，這與以往研究結(jié)果相符[14-15]。研究指出，MIs 相較于MS 部分術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低[16-18]。本研究發(fā)現(xiàn)MIs 組患者術(shù)后卒中事件發(fā)生率顯著下降，而其他并發(fā)癥與MS 組比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。卒中是心臟手術(shù)后毀滅性的并發(fā)癥，會加大患者術(shù)后的死亡風(fēng)險[19]。Kaczmarczyk 等[20]同樣發(fā)現(xiàn)MIs 組中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較低。MIs 組患者術(shù)后引流量明顯減少，主要得益于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后出血少[2]，也可能得益于手術(shù)和體外循環(huán)持續(xù)時間的縮短[21]。有研究表明，體外循環(huán)時間可影響凝血酶的形成以及血小板數(shù)量和功能異常，造成凝血功能紊亂，增加術(shù)中和（或）術(shù)后出血風(fēng)險[22-23]。本研究結(jié)果顯示匹配前MIs 組總用血量明顯減少，匹配后雖有下降但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，究其原因可能是樣本量不夠大，以及輸血治療的理念有關(guān)，提示在臨床實踐中需根據(jù)患者具體情況合理輸血。研究報道在手術(shù)效果相同的情況下，微創(chuàng)主動脈瓣手術(shù)更節(jié)約成本[24]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式的手術(shù)費用相近，但MIs 組總住院費用下降。隨著MIs 使用技術(shù)的熟練及一次性耗材的集采推廣，MIs 下AVR 手術(shù)將會帶來更大的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益。

本研究也存在一些局限性。首先，這是一項單中心回顧性研究，患者未經(jīng)隨機分組分配到MI 組或MS組。其次，即便采用傾向性評分逆概率加權(quán)法來平衡兩組患者的部分術(shù)前特征，固有的選擇偏倚無法完全消除，故需足夠樣本量的多中心前瞻性隨機對照試驗來驗證結(jié)果。

綜上所述，患者在同等基線水平下，MIs 下行AVR手術(shù)相比MS 不僅可縮短重癥監(jiān)護時長、機械通氣支持的時間和住院總時間，同時可減少術(shù)后引流量、降低術(shù)后卒中并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院總費用。