陳思達(dá)，梁雪芳，劉永波，溫丹婷，胡向丹，肖 靜*，劉敏如

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣州 510006；2.劉敏如女科醫(yī)系研究院，廣東 深圳 518000）

卵巢功能減退性疾病是婦科疑難雜病，未及絕經(jīng)期而出現(xiàn)卵巢功能低下，導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、生育力下降或不孕等，甚至出現(xiàn)絕經(jīng)期證候，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。根據(jù)病情進(jìn)展不同程度的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其歸于卵巢儲(chǔ)備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）、早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insuきciency，POI）、卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），DOR、POI 為疾病早期階段，POF 為POI 的終末階段[1]。目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳免疫、酶學(xué)缺陷、氧化應(yīng)激[2]、卵巢破壞性因素（卵巢相關(guān)疾病或手術(shù)史、放化療、感染等）以及環(huán)境心理因素等相關(guān)[3]，尚無確切有效的西醫(yī)治療策略，提倡早期篩查，心理及生活方式干預(yù)、遺傳咨詢，個(gè)體化選擇性激素補(bǔ)充或治療[4]、免疫治療[5]、干細(xì)胞移植[6]等，有生育計(jì)劃者可評估行輔助生殖技術(shù)或生育力保存[7]。

劉敏如，成都中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，國務(wù)院政府特殊津貼專家，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第三屆副會(huì)長，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科分會(huì)第二屆主任委員，第三屆名譽(yù)主委，中國首位女國醫(yī)大師，擅長治療月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、功能失調(diào)性子宮出血、閉經(jīng)、圍絕經(jīng)期相關(guān)病證、子宮內(nèi)膜異位癥、不孕、婦科腫瘤等婦科疑難重癥。劉敏如從事中醫(yī)婦科醫(yī)教研工作六十余載，博古通今，用藥考究，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，善于分期辨治卵巢功能減退，臨床收效良好?，F(xiàn)將劉敏如經(jīng)驗(yàn)整理成文，以饗讀者。

1 首創(chuàng)經(jīng)水早斷諸證病名

中醫(yī)無卵巢功能減退病名，臨床根據(jù)出現(xiàn)的癥狀、西醫(yī)生殖內(nèi)分泌的診斷進(jìn)行辨證論治可獲得一定療效，但由于中西醫(yī)理論體系不同，采用西醫(yī)病名診斷，中醫(yī)辨證治療，在教學(xué)和臨床上缺乏系統(tǒng)性。劉敏如認(rèn)為，有必要從中醫(yī)角度進(jìn)行疾病系統(tǒng)研究，與時(shí)俱進(jìn)地補(bǔ)遺中醫(yī)婦科病種，為中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)提供參考。經(jīng)過研讀古代文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，劉敏如首創(chuàng)“經(jīng)水早斷諸證”病名，闡釋經(jīng)水早斷出現(xiàn)的伴隨征象，即指女子40 歲以前出現(xiàn)的，不限于經(jīng)水未老先斷，還可包括月經(jīng)稀發(fā)、難以受孕或不孕，或出現(xiàn)絕經(jīng)前后諸證等臨床表現(xiàn)。

2 病因病機(jī)

經(jīng)水早斷一詞最早見于《傅青主女科》，書載“有年未至七七而經(jīng)水先斷者，人以為血枯經(jīng)閉也，誰知是心肝脾之氣郁乎……經(jīng)水之名者，原以水出于腎，乃癸干之化……然則經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”[8]。歷代醫(yī)家認(rèn)識卵巢功能減退多從腎切入。如《素問·奇病論》所云：“胞絡(luò)者，系于腎，若腎精虧虛，沖任不充，胞宮不滿則經(jīng)不至，必待其胞宮血滿而溢，才下為經(jīng)水”?！夺t(yī)學(xué)正傳》云：“月經(jīng)全憑腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸”。

劉敏如在所著《中醫(yī)天癸古今論》《中醫(yī)婦科學(xué)》表述了其生殖觀：臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)作用于胞宮，是女性生殖的生理基礎(chǔ)，腦-腎-天癸-沖任-胞宮是女性生殖軸心。劉敏如認(rèn)為經(jīng)水早斷諸證病因病機(jī)根本在腎氣（腎陰、腎陽）、腎精不足，并與心肝脾三經(jīng)郁滯相關(guān)，互為因果，共同致病。

先天稟賦不足，腎氣不足，天癸不裕，可致精血虛少，沖任失調(diào)；后天多種致病因素，如房勞多產(chǎn)、六淫時(shí)毒內(nèi)侵、環(huán)境因素、盆腹腔手術(shù)史、長期使用化療或免疫抑制劑等藥物、腮腺炎或結(jié)核病史等影響，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，氣血失調(diào)，腎氣益弱，精血流通受礙，則腎氣不開；腎水不足，不上濟(jì)于心，則水火不能相濟(jì)；腎陽不能溫煦于脾，脾失運(yùn)化，則氣血不生；用陽過甚，腎精耗損，肝失滋養(yǎng)，肝氣郁結(jié)，肝腎陰血俱損，天癸失養(yǎng)。心肝脾郁滯，腎氣虧虛，天癸早耗，沖任虛損，從而致胞脈閉，而出現(xiàn)經(jīng)水早斷諸證。

3 辨治思路

經(jīng)水早斷諸證臨床辨治要點(diǎn)，首當(dāng)辨明疾病分期，其次辨陰陽氣血的失衡和累及的臟腑確定治法治則。

3.1 辨分期階段 隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的深入研究和臨床積累，劉敏如認(rèn)識到該病是一組臨床表現(xiàn)多樣、病因復(fù)雜且進(jìn)行性發(fā)展的疾病。結(jié)合中醫(yī)四診資料與現(xiàn)代理化檢查，劉敏如按不同階段進(jìn)行辨證分期。

3.1.1 早期階段 1）腎氣不足，天癸不裕：40 歲前出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)，間而停閉不復(fù)或伴見絕經(jīng)前后諸證癥狀，或有第二性征發(fā)育不健，脈沉弱，苔薄白，實(shí)驗(yàn)室檢查符合DOR 診斷。2）腎氣虧虛，天癸早耗：既往房事不節(jié)或產(chǎn)創(chuàng)失血史或慢性疾病史，月經(jīng)稀發(fā)，或兼見絕經(jīng)前后諸證，情志不舒，或無明顯癥狀。脈弱，或舌淡多津薄白，或舌紅少津，苔薄黃，或苔厚膩。實(shí)驗(yàn)室檢查符合POI 診斷。

3.1.2 晚期階段 即天癸早竭，經(jīng)水不復(fù)，表現(xiàn)為月經(jīng)停閉不復(fù)至，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的卵巢功能衰竭，實(shí)驗(yàn)室檢查符合POF 診斷。

3.2 辨氣血陰陽失衡及受累臟腑 劉敏如辨治經(jīng)水早斷諸證，以氣血陰陽為綱，臟腑虛候?yàn)槟?，認(rèn)為總體病性以虛為主，可兼夾實(shí)證，根據(jù)臨床癥狀不同，應(yīng)辨明所累臟腑側(cè)重差異。劉敏如總結(jié)分析病機(jī)，確立常見證型有[9]：腎陰虛、肝氣郁結(jié)證；腎陽虛、脾陽不運(yùn)證；腎水虧、心血不足證；腎精虛、髓?？仗撟C。

劉敏如認(rèn)為腎為發(fā)動(dòng)元陽、資生元陰、蒸騰元?dú)庵?，女性圍絕經(jīng)期生理特點(diǎn)為腎氣漸衰、精血漸虧、天癸漸竭[10]。臨證除可見月經(jīng)停閉、稀發(fā)、量少等，尚需結(jié)合證候分析，辨明腎氣、腎陰、腎陽、腎精虧虛之不同，腎陰虛、腎精不足者，均可伴有陰道干澀、性交困難、帶下量少，舌紅苔少，脈細(xì)，陰虛者另多見眩暈耳鳴，兼雜骨蒸潮熱、顴紅盜汗等內(nèi)熱之象，精虧者可有發(fā)育遲緩，齒松發(fā)脫等，但病性無寒熱偏頗；腎氣不足者，可以遺尿、尿頻、小便清長等見證；腎陽虛者，常伴有腰膝酸軟冷痛、性欲減退、宮寒不孕、夜尿多、尺脈沉等征象。其次，疾病亦有心肝脾他臟受累之象，肝氣郁結(jié)者兼有局部脹痛、情志郁怒、脈弦等；脾陽不運(yùn)者可出現(xiàn)倦怠納呆滯、痰多舌白、苔白膩等；心血不足者多眠差、心悸、胸悶；髓海空虛者可有健忘、頭暈耳鳴等癥狀。

3.3 治法治則 清代陳士鐸《辨證錄·卷之十一·婦人科·血枯門》言治療經(jīng)水早斷當(dāng)散三經(jīng)之郁，于補(bǔ)腎之中補(bǔ)三經(jīng)之氣，并最早提出方用溢經(jīng)湯或續(xù)補(bǔ)湯。劉敏如認(rèn)為腎為五臟六腑之根，腎虛致心肝脾之陰陽氣血失調(diào)，反之心肝脾一經(jīng)有郁，又可致腎之氣郁而不宣，不能盈滿以化經(jīng)水外泄，非獨(dú)三經(jīng)齊郁，治療當(dāng)分而論之。

劉敏如提出了“健康是形與神俱而為以應(yīng)天地的生命活態(tài)表達(dá)”的大健康觀，重視身心并調(diào)，認(rèn)為本病的治療以補(bǔ)腎填精，調(diào)理心脾肝，平衡臟腑陰陽為大法，隨證化裁?？偨Y(jié)其治療思路及用藥規(guī)律如下：1）補(bǔ)腎大法貫穿始終，兼顧分期。劉敏如稟持“腎氣為根，保陰為本”的學(xué)術(shù)思想[11]，善用先賢成方化裁，如左（右）歸飲、滋腎育胎丸等，以達(dá)補(bǔ)益腎氣，滋腎填精，溫腎助陽之效，對于合并生育要求的患者，推崇以五子衍宗丸（明代《攝生眾妙方》）為底方加減化裁，方中菟絲子、枸杞子補(bǔ)腎填精，平補(bǔ)陰陽，覆盆子、五味子滋水固精，斂陰助陽；車前子入肝走腎，通利小便，補(bǔ)中寓瀉，通補(bǔ)并用，補(bǔ)而不滯。研究證實(shí)五子衍宗丸可能通過影響活性氧代謝、抑制脂質(zhì)過度氧化、影響激素受體表達(dá)及發(fā)揮類雌激素樣作用，延緩卵巢衰老及抗骨質(zhì)疏松[12]。早期階段注重補(bǔ)腎氣、調(diào)氣血，治以芪韭杞太極膏（劉敏如自制方）或左（右）歸飲加減；晚期階段重視補(bǔ)腎資癸，填精益髓，處方予資癸女貞丸合資癸元陽丹（劉敏如成藥方）、溢經(jīng)湯加減。2）重視兼夾臟腑虛實(shí)偏候。在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上，劉敏如根據(jù)所累臟腑的病機(jī)相應(yīng)補(bǔ)瀉，或清肝解郁，或養(yǎng)血安神，或溫補(bǔ)脾陽，或填精生髓。腎陰虛、肝氣郁結(jié)證，處方以滋水清肝飲、生脈五子復(fù)經(jīng)湯（劉敏如習(xí)用方：生脈散合五子衍宗丸）為代表；腎陽虛、脾陽不運(yùn)證，代表方為右歸飲合補(bǔ)中益氣湯、滋腎育胎丸（羅元愷經(jīng)驗(yàn)方）；腎水虧、心血不足證，可予生脈散合補(bǔ)心丹、續(xù)補(bǔ)湯、左歸飲合五子衍宗丸加減；腎精虛、髓?？仗撟C，代表方為知柏地黃丸合五子衍宗丸，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”，劉敏如臨證常用花旗參、黃精、核桃仁、黑芝麻之類，以形化神，色黑入腎，補(bǔ)腎生髓。3）注重順應(yīng)氣血陰陽變化。劉敏如根據(jù)疾病的病性不同，針對性予以益氣、滋陰、養(yǎng)血、溫陽、行氣、祛瘀之品，用藥平和，強(qiáng)調(diào)不宜過投攻堅(jiān)峻猛之劑，滋腎調(diào)肝而不過膩，補(bǔ)益心脾而不過燥。補(bǔ)益類藥常有敗土助濕之弊，劉敏如臨證常以黃精替代熟地黃，配伍陳皮、砂仁、藿香、蘇葉之品醒脾行氣，防滋膩太過，另習(xí)用柴胡、槐花等性平之品疏肝。4）重視宣教用藥方法與禁忌。本病常伴月經(jīng)周期異常，劉敏如強(qiáng)調(diào)在月經(jīng)周期不同時(shí)期針對應(yīng)用中藥周期療法，臨證常囑患者經(jīng)后開始服藥，每日3 劑，建議兩餐之間服用偏滋補(bǔ)類藥物，以避免空腹服藥刺激胃腸或影響藥物吸收，并囑合并外感類疾病時(shí)停服。此外，劉敏如推崇藥盡其用，建議患者可用熬制后的中藥渣做熏洗、沐足之外用，以發(fā)揮最大藥物及經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。5）推薦“房氏十三針”養(yǎng)巢。房繄恭提出“調(diào)經(jīng)促孕十三針”治療經(jīng)水早斷諸證的科學(xué)研究，收效良好，為針灸治療該病的先驅(qū)，常選取百會(huì)、神庭寧心安神，配大赫、天樞、關(guān)元等穴位調(diào)節(jié)沖任，外加太溪、腎俞、太沖等穴位調(diào)補(bǔ)肝腎[13]。

4 病案舉例

患者于某，女，39歲，2017 年10月13日初診，主訴：月經(jīng)停閉4月。13歲初潮，既往月經(jīng)規(guī)則，7 d/28～33 d，G3P2A1，無生育要求，末次生產(chǎn)為2016 年7 月6 日剖宮產(chǎn)，術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)及盆腔黏連松解術(shù)，出血較多，產(chǎn)后哺乳10 個(gè)月，至今月經(jīng)來潮2 次，量少，LMP：2017 年6 月1 日。PMP：2017 年2 月，無生育要求。情緒緊張煩躁，面色瘀黯，帶下少，咽干，眠一般，舌暗紅，苔黃，左脈虛，右脈浮大。輔助檢查：第二性征發(fā)育正常，婦檢未及異常。2017 年9 月外院查FSH 127 IU/L，LH 59 IU/L，E2＜20 pmol/L，P 0.28 nmol/L，PRL 397 mIU/L，T 0.17 nmol/L。西醫(yī)診斷：卵巢早衰。中醫(yī)診斷：經(jīng)水早斷諸證（腎陰虛、肝氣郁結(jié)證），中藥內(nèi)服以滋水養(yǎng)陰，清肝解郁為法，處方：西洋參10 g，麥冬10 g，五味子6 g，黃芪20 g，菟絲子30 g，枸杞子15 g，石斛12 g，山萸肉12 g，覆盆子15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，王不留行15 g，紫河車4 g，肉蓯蓉12 g，益母草15 g，三七粉2 g，柴胡10 g，枳殼10 g，水煎取汁約200 mL，每日1 劑，每日3 次，連服10 劑，藥渣煮水沐足，他病忌服。并對患者進(jìn)行情緒疏導(dǎo)。

2017 年12 月2 日二診：服藥后月經(jīng)仍未潮，現(xiàn)自覺咽干，口干喜飲，白痰易咯出，餐后咳嗽加重，夜間痰多。處方：黃芩6 g，黃連3 g，枳殼12 g，竹茹12 g，法半夏10 g，陳皮12 g，土茯苓20 g，山萸肉15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，蟬蛻8 g，牛蒡子12 g，薄荷10 g，藿香10 g，枇杷葉10 g，苦杏仁10 g，7 劑，煎服法同前。

2018 年5 月31 日三診：二診后患者于經(jīng)后服用一診藥物治療，至今月經(jīng)來潮2次，PMP：2018年3月，量極少，LMP：2018 年5 月2 日，量少，護(hù)墊可，色鮮紅偏淡，無痛經(jīng)，下腹墜脹感，經(jīng)前無乳脹，現(xiàn)納眠可，大便成形，每日1 行，無夜尿，易疲乏，白發(fā)增多，偶口干，工作勞累，熬夜多，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)弱。輔助檢查：2018 年5 月復(fù)查FSH 70 IU/L，LH 28.97 IU/L，E2101 pmol/L，P 0.28 nmol/L，PRL 60 mIU/L，T 1.19 nmol/L。彩超：子宮大小正常，內(nèi)膜厚度3 mm。處方：淫羊藿15 g，黃精15 g，枸杞子15 g，黃芪15 g，當(dāng)歸6 g，川芎6 g，玉竹10 g，麥冬10 g，白芍15 g，雞血藤20 g，益母草15 g，山萸肉12 g，煎服法同前。囑經(jīng)期停服，停藥期間配合中成藥定坤丹內(nèi)服。

2018 年8 月16 日四診：服藥共20 劑，8 月初月經(jīng)來潮，4 ～5 d 干凈，護(hù)墊量，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉。處方：淫羊藿12 g，山萸肉12 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，川芎6 g，當(dāng)歸6 g，白芍15 g，熟地黃10 g，黃精10 g，黃芪20 g，石斛10 g，雞血藤15 g，7 劑，煎服法同前。

按：本例患者39 歲即出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、停閉、FSH ＞40 IU/L、E2水平下降等內(nèi)分泌異常表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查符合POF 階段改變，西醫(yī)診斷卵巢早衰，中醫(yī)診斷為經(jīng)水早斷諸證，疾病分期屬晚期階段（天癸早竭，經(jīng)水不復(fù)），進(jìn)一步結(jié)合四診資料判斷氣血陰陽失衡及受累臟腑。

卵巢早衰治療難度大，患者治療初期5 個(gè)月月經(jīng)未潮，劉敏如綜合全身病癥，選方用藥，最終獲得療效，使經(jīng)水復(fù)潮，激素水平較前改善。縱觀診治經(jīng)過，劉敏如遣方以補(bǔ)為主，始終重視顧護(hù)陰液，培固腎氣，僅適時(shí)配伍川芎、當(dāng)歸之類活血，攻補(bǔ)兼施，利血下行，強(qiáng)調(diào)不妄投辛散行氣、破血行血之品，避免陰液耗損。