任威銘 ,戰(zhàn)麗彬

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院,南京 210023;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥創(chuàng)新工程技術(shù)中心,沈陽 110847)

2型糖尿病屬于中醫(yī)“消渴病”范疇,對于“消渴病”的發(fā)生發(fā)展病機與演變規(guī)律,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有多處提及。其中,《素問·氣厥論篇》對臟腑移熱致“消”多有論述。《素問·氣厥論篇》以“五臟六腑,寒熱相移者何”為開篇。移,即遷移,為去此而至彼,新處有而原處無之意。邪氣移易至其他臟腑,原臟腑的病證已不明顯或已消失,這是由于“氣厥”而導(dǎo)致的邪氣相移。“移熱”理論雖起自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,后世醫(yī)家也有不斷補充,但闡發(fā)其機理甚少,筆者通過對消渴病相關(guān)文獻(xiàn)的整理與研究,試從“移熱”理論探討消渴病病機演變規(guī)律,以期對該病致病機理的理解及對消渴病相關(guān)病證之2型糖尿病的辨證論治提供一定的理論參考與借鑒。

1 “移熱”理論溯源

陰虛燥熱是消渴病基本病機,多由熱盛為始,隨病情加重而逐漸傷陰。其中“移熱”在此具有重要作用?！端貑枴庳收撈纷钤鐝娬{(diào)了“臟腑寒熱相移”,即臟腑間的寒熱相移導(dǎo)致疾病的發(fā)展?！靶囊茻嵊诜?傳為鬲消”“大腸移熱于胃,善食而瘦”?！端貑枴分袑τ谙实陌l(fā)病及傳變發(fā)展提出了“得之氣厥”,即臟腑功能失調(diào)、氣機厥亂,一臟或一腑病變移至其他臟器中。后世醫(yī)家對此做出了不同注解。唐代王冰注“二陽,謂陽明大腸及胃之脈也……夫腸胃發(fā)病,心脾受之。心受之,則血不流;脾受之,則味不化”[1]43,并認(rèn)為“胃病深久,傳入于脾,故為風(fēng)熱以消削”,即胃腸病邪傳入心脾,心血不行,脾運失司。表明了“移熱”是消渴發(fā)展及傳變的重要病機。

2 “移熱”在消渴病病機演變中作用

上消“移熱”病機?！端貑枴庳收撈氛f“心移熱于肺,傳為鬲消”。王冰在《重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問·氣厥論》注解說“心肺兩間,中有斜鬲膜。鬲膜下際,內(nèi)連于橫鬲膜,故心熱入肺,久久傳化,內(nèi)為鬲熱消渴而多飲也”[1]184。鬲亦為“膈”,指胸中膈膜。鬲消指上焦心肺熱盛,消爍津液氣血而成消,表現(xiàn)為口渴多飲之類的癥狀,類似后世上消。清代張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·氣厥論》說“心肺居于膈上,火熱淫于肺金,則金水之液涸矣。鬲消者,膈上之津液耗竭而為消渴也”[2]。李杲以此作為上消之源。此肺熱熾盛多以心火亢盛為主。除心移熱于肺,造成肺熱熾盛,上消亦可由胃熱上承于肺。清代喻昌《醫(yī)門法律·消渴門》曰“上消者,胃以其熱上輸于肺,而子受母累;心復(fù)以其移熱之于肺,而金受火刑”[3]。此時肺熱熾盛,伴有心火偏亢,癥見胸滿心煩、精神短少、多飲而渴、少食而嘔。病理性質(zhì)以火熱為主,而陰虛不甚嚴(yán)重。

中消多由大腸或脾移熱所致。《素問·氣厥論篇》說“大腸移熱于胃,善食而瘦,謂之食亦”。胃與大腸同屬陽明經(jīng),為同名經(jīng)之間熱相移。早在《素問·陰陽別論篇》中,就有“二陽結(jié)謂之消”。二陽,即陽明經(jīng)。說明胃腸熱結(jié),是消渴病的重要機理。而大腸移熱于胃,陽明熱結(jié),傳入胃腑,胃熱消谷,飲食不化精微,同時耗傷陰液,食雖多而不為肌膚,所以有善食而瘦。所以后世醫(yī)家在論述中消時,認(rèn)為多由胃中積熱所致。清代馮兆張在《馮氏錦囊秘錄·消渴大小總論合參》中說“中消者謂內(nèi)虛胃熱,皆認(rèn)火熱為害”[4]362。表明中消以胃火為主。此外,后世醫(yī)家還認(rèn)為脾可移熱于胃,加重胃火。明代吳正倫在《脈癥治方·消渴》中說“中消者,脾移熱于胃也,善食而瘦,大便燥,而小便黃”[5]。此處胃中伏火由脾熱所傳。中消是胃熱極深,胃火積熾而形成胃中伏火的階段。胃主通降,喜潤惡燥。脾主運化,喜燥惡濕。脾臟積熱,耗傷脾陰。胃受火熾,胃陰不足,脾陰不足則不能制約胃火,使胃火越發(fā)旺盛,加重陰虛癥狀。即金代李杲《脾胃論·脾胃盛衰論》所說“又有善食而瘦者,胃伏火邪于氣,分則能食,脾虛則肌肉削”[6]8。中消胃熱熾盛,不僅胃陰虧虛,亦有脾虛存在。

下消多由肺胃移熱下行以及腎移熱膀胱所致?！端貑枴庳收撈分形磳ο孪麄髯冞M(jìn)行描述,后世醫(yī)家對此進(jìn)行拓展,多認(rèn)為腎移熱膀胱,導(dǎo)致下消,癥見煩躁引飲,耳輪焦干,小便如膏?！睹}癥治方·消渴》言“下消者,腎移熱于膀胱也小便淋濁,如脂膏之狀”[6]88,認(rèn)為下消是由于腎中燥熱傳至膀胱所致。清代陳復(fù)正《幼幼集成·消渴證治》說“消濁,乃上消之傳變。肺胃之熱久不清,乃致動而消腎,移熱于膀胱”[7]。清代黃庭鏡《目經(jīng)大成·消渴方》中說“下消者……此蓋先有上、中消癥,醫(yī)習(xí)而不察,熱邪下傳,銷鑠腎脂,或克伐太過,泄其真氣”[8],認(rèn)為下消是由于醫(yī)者不能及時救治,上中熱邪不能及時清除,傷及腎陰,導(dǎo)致小便渾濁、精微物質(zhì)外泄。《馮氏錦囊秘錄·消渴大小總論合參》則認(rèn)為這是“蓋肺主氣……肺病則津液無氣管攝,而精微亦隨溲下如膏油也”[6]361,由氣不攝津,精隨津下所導(dǎo)致。

除上述臟腑移熱傳變外,下焦腎陰不足,無以制命門之火,命門火不歸原,上浮傳變至上焦與中焦。明代趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·消渴論》中說“是下焦命門火不歸源,游于肺則為上消,游于胃即為中消”[9]。此時雖屬火熱傷陰,但命門之火外浮,不能單以清熱滋陰以治陰虛,當(dāng)引火歸元。

清代李用粹認(rèn)為臟腑移熱是導(dǎo)致消渴病情加重,火熱傷陰造成五臟“干燥”的重要病機。他在《證治匯補·消渴章》中說“上消于心,移熱于肺。中消于脾,移熱于胃。下消于腎,移熱于膀胱。傳染既久,腸胃合消,五臟干燥。故上輕,中重,下?！盵10],也表明了通過臟腑“移熱”,病勢及病情預(yù)后均有所改變。綜上所述,“移熱”在消渴病的發(fā)病及傳變中占重要作用,可以看作是火熱傷陰,導(dǎo)致陰虛不斷加重的過程。

3 “移熱”理論與消渴病位探討

在“移熱”理論中,“移”代表了病機中病位發(fā)生改變。由上述古代醫(yī)家對“移熱”理論的探討可以得知,“移熱”理論中,涉及的病位包括心、肺、脾、胃、腎、大腸、膀胱。而在消渴病或現(xiàn)代2型糖尿病中,病位以肺、胃、脾、腎為主。二者差異在于心、大腸、膀胱。以下則重點針對此三臟進(jìn)行論述。

3.1 心與“移熱”關(guān)系探討

心,為君主之官,在中醫(yī)學(xué)中其生理功能有主血脈,主神明,在體合脈?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中除《氣厥論》外,還有諸多論及心病致消的論述。如《素問·至真要大論篇》言“太陽司天……善噫嗌干,甚則色炲,渴而欲飲,病本于心”。此寒凌心火, 逼其火氣上炎?！端貑枴饨蛔兇笳撈费浴皻q水太過, 寒氣流行, 邪害心火。 民病身熱煩心躁悸……渴而妄冒”。此脾氣不能轉(zhuǎn)輸其津液故渴。《靈樞·本臟》載“心脆則善病消癉熱中”。臟腑脆弱則容易津液微薄,形成消癉?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》載“心脈微小為消癉, 滑甚為善渴”。此處認(rèn)為心肺主上焦,盛于上則善渴。元代朱震亨在《丹溪心法·消渴》中說“其熱氣上騰,心虛受之,心火散熳,不能收斂,胸中煩躁,舌赤唇紅,此渴引飲常多,小便數(shù)少,病屬上焦,謂之消渴”[11]。朱震亨認(rèn)為因為心氣虛弱,感受熱邪,心火散漫而致消渴。明代戴原禮《秘傳證治要訣·三消》載“上消消心, 心火炎上, 大渴而小便多”[12],認(rèn)為心火所致上消主因有三:飲食過多,食啖辛熱;用心過度;色欲過度,水火不交,心火過旺。明代周慎齋《慎齋遺書·渴》也有論述,“心思過度……此心火乘脾,胃燥而腎無救也”[13],從而發(fā)為消渴。清代喻昌《醫(yī)門法律·消渴論》則認(rèn)為“胃以其熱上輸于肺,而子受母累;心復(fù)以其熱移之于肺,而金受火刑”[4]300。

綜上,可以看出,古代醫(yī)家認(rèn)為心與消渴密切相關(guān)。除心肺同居于膈上,心移寒、移熱均可致消外,還有心為陽火,先受陽邪,陽火內(nèi)郁,火郁內(nèi)傳,肺金受制。心氣虛弱則津液虧少,或感受熱邪,心火散漫而致消渴。心陽氣盛則熱,可由于飲食過多,食啖辛熱,用心過度,色欲過度,水火不交,心火過旺所導(dǎo)致。而現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為心在消渴病中的作用有限,只在上消中的虛證有心氣耗傷致虛火刑肺致消渴,在水火既濟和金水相生等理論中也有所涉及,或當(dāng)疾病發(fā)展至血管病變,為心主血脈功能受損,心血不行而生瘀滯[14]。

3.2 腸與“移熱”關(guān)系探討

《素問·氣厥論篇》說“大腸移熱于胃,善食而瘦,又謂之食亦”。胃主受納腐熟,其氣以下行通利為順。如果邪熱犯胃,邪火消谷,則消谷善饑、飲食倍增。當(dāng)食物不能轉(zhuǎn)化為精微滋養(yǎng)全身、充養(yǎng)肌膚,加之邪熱耗陰傷精,反而造成善饑而消瘦的情況,形成“食亦”,即后世醫(yī)家所認(rèn)識的中消病證?！端貑枴庳收撈分姓J(rèn)為腸在此具有重要作用。《素問·陰陽別論篇》中提出“二陽結(jié),謂之消”,認(rèn)為消渴的最終病機為熱結(jié)腸胃,津液耗損。后世醫(yī)家多將胃與腸并列論述,但論述腸為何移熱至胃則論述較少,甚則“結(jié)”與“移”似有相矛盾之理。隋代楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·寒熱相移》認(rèn)為“大腸將熱與胃,胃得熱氣,實盛消食,故喜饑多食。以其熱盛,食入于胃,不作肌肉,故瘦”[15]。但仍沒有論述其中緣由及具體機理。筆者認(rèn)為,可能二陽結(jié)與腸移熱于胃是中消胃熱熾盛的共同病理機制?！短m室秘藏·消渴門》載“手陽明大腸主津,病消則目黃口干,是津不足也;足陽明胃主血,熱則消谷善饑,血中伏火,乃血不足也。結(jié)者,津血不足,結(jié)而不潤,皆燥熱為病也”[16]。胃與腸熱結(jié),共同致病。大腸熱結(jié)更會導(dǎo)致大便干結(jié),津液虧耗,陽明熱盛進(jìn)一步傳至胃,導(dǎo)致胃熱熾盛進(jìn)一步加重。從經(jīng)絡(luò)循行次序看,手陽明胃經(jīng)連及足陽明大腸經(jīng),是前后循行關(guān)系。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,人們逐漸認(rèn)識到腸道菌群可參與機體能量代謝的調(diào)控、改善胰島素抵抗等過程,對2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展起到重要作用。岳仁宋教授認(rèn)為胃強與腸道菌群紊亂互相影響,胃腸積熱狀態(tài)下,寄居其中的菌群必受其損,也會進(jìn)一步刺激宿主食欲,推動胃強的發(fā)展,進(jìn)而形成惡性循環(huán)。同時腸道菌群分泌丁酸鹽降低,丙酸鹽增加,加劇糖尿病進(jìn)展,促進(jìn)機體其他臟器病位改變,也進(jìn)一步拓展了“腸”在移熱理論中的重要作用[17]。

3.3 膀胱與“移熱”關(guān)系探討

《素問·氣厥論篇》中雖未提及膀胱“移熱”與消渴之間的關(guān)系,但在后世醫(yī)家論述中拓展了下消的病機演變。明代吳正倫《脈癥治方》載“下消者,腎移熱于膀胱也小便淋濁,如脂膏之狀”[6]88。腎為作強之官,主水。膀胱為州都之官,貯存水液,排泄尿液。二者密切相連,又有經(jīng)絡(luò)互相絡(luò)屬。消渴患者多食膏粱甘肥,過服金石熱藥,消渴久病及腎,出現(xiàn)“陽盛陰虛,津液不足,結(jié)而不潤”,此時火邪作祟,腎積熱日久,下傳膀胱,膀胱氣化不利,精微隨尿而下,則小便淋濁,狀如膏脂。膀胱氣化功能失職,濕熱逆行,經(jīng)腎氣逆沖上,加重上焦與中焦熱勢,則會使病情加重?！端貑枴ぴu熱病論篇》中說“巨陽主氣,故先受邪,少陰與其為表里也,得熱則上從之,從之則厥也”。即為此理。

4 “移熱”理論與消渴病性探討

《素問·氣厥論篇》中有論及“相移”的寒熱屬性,在消渴病中,以“移熱”為主。同時病理性質(zhì)存在著隨病位轉(zhuǎn)變,及病程延長,而有由實熱至陰虛的病性變化。那么何時為實熱,何時為虛熱,何時出現(xiàn)陰虛,需具體論述。

從病因所致病性過程如下。疾病初期,多以實熱為主,但臟腑較弱也可產(chǎn)生虛熱,病理性質(zhì)虛熱混雜。先天稟賦不足,五臟柔弱,陰虛者而易生虛熱。同時,臟腑也易受到內(nèi)傷火邪的轉(zhuǎn)移而受到侵襲。嗜食肥甘膏粱、恣肆飲酒可使中焦脾胃積熱;情志失調(diào)、肝郁久化熱均可導(dǎo)致體內(nèi)燥熱,病性以實熱為主。房事不節(jié)、誤服藥石可使腎精不足陰虛陽亢,生成虛熱。而從病位論及病性,心肺火熾,胃腸火熾,當(dāng)以實熱為主;心、肺、胃、腸之實火可焦煿陰液,使胃陰虧虛;當(dāng)日久及腎,腎陰嚴(yán)重受損,當(dāng)以陰虛為主,虛火蔓延,實火最次。

在“移熱”理論中,《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖單以“熱”概括不同病機,但在消渴病中,不同時期的“熱”具有不同特點?？梢愿爬樵餆?、郁熱、瘀熱以及虛熱,不能單以陰虛燥熱概括全程病機。

燥熱:燥為陽邪,消渴之燥多由內(nèi)而生。消渴患者多有“五臟脆”,素體臟腑陰虛,先天稟賦不足,易生燥熱。肺為嬌臟,易受火熱侵襲,口干而易飲。陽明熱結(jié),胃腸燥熱,則喜食易饑而大便干結(jié)。燥熱多見于疾病早期,病位在心肺胃。

郁熱:朱丹溪提出六郁,消渴病亦有郁火為病理。肝陰虛,疏泄失常,氣機不暢,郁而化火。脾胃虧虛,水谷不化,加上素食肥甘,化火為食郁而胃腸熱郁。素體肥胖,濕俱生痰化火。多見于疾病中期,中焦郁而化熱,肝郁氣滯化火加重?zé)釀?。陽明二?jīng)郁熱,形成二陽結(jié)謂之消。病有大腸移熱于胃,表現(xiàn)出中焦火盛,消谷善饑,肌膚瘦削,皮膚干燥,水谷精微不能營養(yǎng)四肢,水谷入胃而過。

瘀熱:此時陰虛火旺,煎熬陰血,陰血愈虧,瘀熱愈盛?；驓馓摕o力推動血行,均使血脈凝滯,瘀而不行化生火邪。血熱與血瘀互為因果,加重病情。張仲景在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》中說“病者如熱狀,煩滿,口干燥而渴,其脈反無熱,此為陰伏,是瘀血也”。此時瘀不拘于臟腑,乃病久瘀阻脈道,類似2型糖尿病血管并發(fā)癥期,同時“瘀”“熱”也是造成糖尿病心臟病的病機基礎(chǔ)[18]。

虛熱:虛熱為陰虛內(nèi)熱,因五臟脆弱,疾病初期燥熱內(nèi)盛,而既有陰虛,隨病程延長而逐漸加重,貫穿疾病全程。肺陰虧虛,虛熱較輕。胃熱熾盛,陽明多以實熱為主。當(dāng)以腎陰虧虛,虛熱最重。另有腎氣不足,無以制約腎中虛熱,虛火外浮,逆犯中焦上焦,劫奪其他臟腑陰液,加重全身虛熱。甚則陰虛及陽,造成陰陽兩衰,命火衰微。

“移熱”理論重在闡述消渴病不只關(guān)注單一臟腑病位及病性,當(dāng)以全身整體觀及動態(tài)性反映消渴病的全身病理狀態(tài)。病位之移可為三焦之間由上而下傳變,也可由下而上復(fù)逆加重。同一病變臟腑可在多個病理過程中反復(fù)加重。而病性之“熱”在不同階段亦有側(cè)重,從因臟腑虛而生“燥熱”,食、氣、痰、濕而生“郁熱”,陰血不行而生“瘀熱”,最后“虛熱”貫穿始終,表現(xiàn)了消渴的病理變化之復(fù)雜,遷延多變的特點。

5 結(jié)語

綜上,消渴“移熱”理論可闡述如下:“移熱”病位多涉及心、肺、脾、胃、大腸、腎、膀胱;由于心神過用,心陰不足,心肺互依,所以心火可移熱于肺,形成上消;脾和大腸受飲食積熱化生火邪,傳于胃中,形成中消,此時多以燥熱實火為主要病理性質(zhì);窮必及腎,病久上消與中消燥熱下傳于腎及膀胱,為下消,火熱日久傷陰,此時陰虛為主要病理性質(zhì),燥熱實火為次,若陰虛日久不愈,陰虛陽亢,可上灼上焦、中焦,加重全身癥狀,而隨著熱邪的轉(zhuǎn)移,可出現(xiàn)燥熱、郁熱、瘀熱以及虛熱的病理變化。根據(jù)“未病先防,既病防變,瘥后防復(fù)”的中醫(yī)理論,針對“臟腑移熱”傳變規(guī)律可在疾病全程予以相應(yīng)治法,在熱傳心肺時,予以清肺瀉火為主,養(yǎng)陰滋陰為輔。脾腸傳熱于胃時,清脾熱養(yǎng)脾陰,瀉腸腑之熱,以清或滋陰共用,同時防病傳下焦。當(dāng)病久不愈,腎陰虧虛,當(dāng)滋補腎陰,防邪復(fù)傳,可用六味地黃湯等方劑。2型糖尿病具有復(fù)雜多變的疾病特點,對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“移熱”理論的進(jìn)一步認(rèn)識,對2型糖尿病的精準(zhǔn)辨治具有重要的研究意義。