陳蘭玉 張紅

1復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011；2高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201900

產(chǎn)后出血為臨床常見的分娩并發(fā)癥，且其對(duì)產(chǎn)婦生命安全存在較大威脅。相關(guān)調(diào)查顯示：全球范圍內(nèi)，每年因產(chǎn)后出血死亡的產(chǎn)婦總數(shù)高達(dá)13.2萬例，在產(chǎn)婦死亡原因中占25%〔1-2〕。在我國(guó)，產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，占21.1%〔3〕。產(chǎn)后出血量相對(duì)較大，是導(dǎo)致我國(guó)孕婦發(fā)生死亡的主要原因。近年來，隨著臨床相關(guān)研究的逐漸深入，產(chǎn)后出血治療效果顯著提高，針對(duì)出血量大及難治性產(chǎn)后出血均有針對(duì)性治療手段(子宮切除)，但是接受子宮切除治療患者可發(fā)生性功能障礙及喪失生育能力等嚴(yán)重后果，對(duì)女性的生理、心理健康產(chǎn)生了嚴(yán)重?fù)p傷〔4〕。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，疾病預(yù)防得到了越來越多的重視，采取有效措施對(duì)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行規(guī)避對(duì)于保證孕產(chǎn)婦及新生兒生命安全具有重要意義。在采取針對(duì)性預(yù)防措施前，對(duì)產(chǎn)后出血相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行明確具有重要的指導(dǎo)意義。現(xiàn)階段，產(chǎn)道損傷、胎盤因素等在產(chǎn)后出血發(fā)生中的作用已逐漸明確，但如何進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防措施尚缺乏一定研究。本文擬分析初產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2021年1月至2022年12月進(jìn)行陰道分娩的初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合陰道分娩指征，可配合完成相關(guān)調(diào)查產(chǎn)婦；②知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕周<28周；②胎死宮內(nèi)；③認(rèn)知功能異常，難以配合完成相關(guān)調(diào)查患者。參照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)樣本量計(jì)算公式〔5〕計(jì)算樣本量，其中概率值p=0.5，誤差值α=0.05，統(tǒng)計(jì)量Z=1.96，總量E=107，計(jì)算得出本研究共納入患者122例。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料調(diào)查 科室設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括產(chǎn)婦年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、孕周、是否發(fā)生妊娠并發(fā)癥(妊娠期高血壓、糖尿病、貧血)、是否存在羊水過多、是否合并前置胎盤、分娩過程有無胎盤早剝/粘連/滯留、有無宮縮乏力等。

1.2.2產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)及出血量計(jì)算 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014年版)》〔6〕中關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：陰道分娩產(chǎn)婦在產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量>500 ml即可診斷。計(jì)算方法〔7〕：產(chǎn)婦將胎盤娩出后，在臀部放置聚血盆，收集產(chǎn)后2 h出血量；采用稱重法計(jì)算產(chǎn)后2～24 h出血量，二者綜合為產(chǎn)后總出血量。

1.2.3分組及實(shí)驗(yàn)方法 根據(jù)產(chǎn)后產(chǎn)婦是否發(fā)生產(chǎn)后出血，將其分別納入出血組及未出血組，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)兩組產(chǎn)婦一般資料進(jìn)行對(duì)比分析，總結(jié)初產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)后出血相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 陰道分娩后產(chǎn)后出血單因素分析

本研究共納入陰道分娩初產(chǎn)婦122例，產(chǎn)婦年齡22～33歲，平均(27.45±2.61)歲；孕周33～45周，平均(38.52±1.43)周；體重指數(shù)(Body mass index，BMI)23～31 kg/m2之間，平均(26.02±1.34)kg/m2。其中72例未發(fā)生產(chǎn)后出血納入未出血組，50例發(fā)生產(chǎn)后出血納入出血組。兩組研究對(duì)象一般資料對(duì)比分析，結(jié)果顯示：出血組年齡≥30歲、流產(chǎn)次數(shù)≥3次、合并妊娠期高血壓、合并妊娠期貧血、巨大兒、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連、宮縮乏力者占比高于未出血組(P<0.05)。見表1。

表1 陰道分娩產(chǎn)后出血單因素分析(n)

2.2 陰道分娩產(chǎn)后出血多因素分析

將陰道分娩后產(chǎn)后出血作為因變量，將單因素分析結(jié)果中P<0.05因素作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析(自變量賦值情況，見表2)，結(jié)果顯示：年齡≥30歲、合并妊娠期高血壓、合并妊娠期貧血、巨大兒、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連、宮縮乏力均為陰道分娩產(chǎn)后出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，R2=0.625，統(tǒng)計(jì)量=53.145)。見表3。

表2 自變量賦值

表3 陰道分娩產(chǎn)后出血Logistic回歸分析

3 討論

3.1 產(chǎn)婦年齡對(duì)產(chǎn)后出血的影響

陰道分娩產(chǎn)后出血的發(fā)病率相對(duì)較高，并且其具有較高的概率誘發(fā)患者失血性休克，進(jìn)而對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。產(chǎn)后出血可由一種或多種因素共同作用誘發(fā)，因此對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行明確，對(duì)于臨床治療、預(yù)防等均具有理想的指導(dǎo)作用〔8〕。本研究詳細(xì)分析了陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：年齡≥30歲為陰道分娩產(chǎn)后出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。這與王南等〔9〕的研究結(jié)果：當(dāng)產(chǎn)婦年齡>30歲、產(chǎn)次≥2次，發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)將顯著提高存在較高的一致性。年齡方面，結(jié)合女性生理：隨著年齡的增長(zhǎng)，產(chǎn)道骨化程度呈現(xiàn)一種提升趨勢(shì)及彈性呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，在陰道分娩過程中易誘發(fā)產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)道撕裂損傷等，進(jìn)而明顯增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。

3.2 妊娠期并發(fā)癥對(duì)產(chǎn)后出血的影響

本研究結(jié)果顯示：合并妊娠期高血壓、合并妊娠期貧血均為陰道分娩產(chǎn)后出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素。妊娠期并發(fā)癥方面：高血壓可導(dǎo)致小血管痙攣、脆性增加，在分娩過程中，隨著子宮收縮、子宮內(nèi)壓力變化，可導(dǎo)致血管破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)增加；貧血，尤其是中度以上的貧血可嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的凝血功能，造成胎盤剝離后血竇、產(chǎn)道傷口止血困難，進(jìn)而增加產(chǎn)后出血量〔11〕。相關(guān)調(diào)查顯示：合并高血壓、貧血等妊娠期并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦，多伴有焦慮、恐懼等心理，臨床護(hù)理過程中應(yīng)注意對(duì)產(chǎn)婦心理狀態(tài)的調(diào)節(jié)，增強(qiáng)其分娩信心。針對(duì)高血壓產(chǎn)婦，產(chǎn)前注重對(duì)血壓的監(jiān)控及控制，防止病情發(fā)展至子癇前期；如產(chǎn)婦已發(fā)生子癇前期，則需結(jié)合醫(yī)院搶救條件及患者的實(shí)際情況選擇合適的分娩方式〔12〕。針對(duì)貧血產(chǎn)婦，妊娠期間則需注重營(yíng)養(yǎng)攝入，護(hù)理人員對(duì)產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，針對(duì)性、適當(dāng)補(bǔ)充鈣、鐵等微量元素及維生素，如產(chǎn)婦合并中度及以上程度的貧血，在分娩過程中則需進(jìn)行備血、產(chǎn)后出血搶救、方式等措施，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血?jiǎng)t需立即進(jìn)行輸血等救治。

3.3 胎盤因素對(duì)產(chǎn)后出血的影響

本研究結(jié)果顯示：前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連為陰道分娩產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胎盤因素是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因之一，前置胎盤、胎盤早剝、粘連等均有誘發(fā)產(chǎn)后出血的發(fā)生，并且其與流產(chǎn)次數(shù)之間又存在明顯關(guān)聯(lián)，隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，發(fā)生前置胎盤、粘連等的風(fēng)險(xiǎn)也隨之提高，而前置胎盤、胎盤粘連則可對(duì)子宮收縮功能產(chǎn)生不利影響，限制產(chǎn)后子宮復(fù)舊，降低子宮組織對(duì)血竇的壓迫止血作用，增加出血風(fēng)險(xiǎn)；胎盤早剝可造成血竇的開放，造成大量出血的同時(shí)可增加羊水栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)產(chǎn)婦的生命安全具有較大的威脅〔13〕。前置胎盤以低置胎盤為主要臨床表現(xiàn)，其出血部位主要集中于子宮下段，針對(duì)此類產(chǎn)婦，在分娩過程中可應(yīng)用前列素類等可加強(qiáng)子宮下段收縮的藥物干預(yù)。針對(duì)胎盤粘連產(chǎn)婦，在分娩完成后應(yīng)注重對(duì)胎盤娩出情況及胎盤完整性的觀察，需輔以人工胎盤剝離促進(jìn)胎盤娩出，同時(shí)給予產(chǎn)婦子宮收縮劑加強(qiáng)子宮收縮〔14〕。

3.4 巨大兒及宮縮乏力對(duì)產(chǎn)后出血的影響

本研究結(jié)果顯示：巨大兒、宮縮乏力均為陰道分娩產(chǎn)后出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素。巨大兒則會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)壓力增加，造成子宮的過度膨脹，而子宮肌肉纖維在過度延伸過程中可導(dǎo)致收縮能力降低，在分娩過程中極易發(fā)生宮縮乏力，增加產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；此外，巨大兒在陰道分娩過程極易誘發(fā)產(chǎn)道撕裂。宮縮乏力是產(chǎn)后出血常見原因及重要環(huán)節(jié)，其誘發(fā)因素相對(duì)較多，心理、生理因素均可導(dǎo)致宮縮乏力的發(fā)生。在妊娠期間，注重對(duì)胎兒生長(zhǎng)情況觀察，合理為產(chǎn)婦制定營(yíng)養(yǎng)攝入目標(biāo)，結(jié)合產(chǎn)婦實(shí)際情況制定針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，避免胎兒生長(zhǎng)過大。相關(guān)研究指出：妊娠期合并糖尿病產(chǎn)婦發(fā)生巨大兒的概率更高。為此，妊娠期應(yīng)注重對(duì)產(chǎn)婦血糖水平的監(jiān)測(cè)，早期診斷妊娠期糖尿病以及進(jìn)行降糖干預(yù)。在分娩前發(fā)現(xiàn)巨大兒，需對(duì)產(chǎn)婦狀態(tài)進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，選擇合適的分娩方式以降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。宮縮乏力為導(dǎo)致產(chǎn)后出血的常見原因，其誘發(fā)因素較為復(fù)雜，預(yù)防護(hù)理措施以消除誘發(fā)因素為主。針對(duì)產(chǎn)前焦慮產(chǎn)婦，健康宣教、心理干預(yù)為理想的護(hù)理干預(yù)措施，選擇合適方式降低產(chǎn)婦焦慮、恐懼心理，協(xié)助其提高分娩信心在一定程度內(nèi)可降低宮縮乏力的發(fā)生〔15〕。針對(duì)高度焦慮產(chǎn)婦，在第一產(chǎn)程過程中可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，在降低繼發(fā)性、原發(fā)性宮縮乏力方面效果顯著。針對(duì)分娩過程中發(fā)生宮縮乏力產(chǎn)婦，在應(yīng)用縮宮藥物的基礎(chǔ)上可為產(chǎn)婦補(bǔ)充能量，提高其體能；分娩完成后進(jìn)行子宮按摩、填塞可刺激子宮收縮。

綜上所述，年齡、流產(chǎn)次數(shù)、妊娠期合并高血壓/貧血、巨大兒、胎盤因素以及宮縮乏力等均為陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床需對(duì)妊娠期孕婦各項(xiàng)產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，結(jié)合評(píng)估結(jié)果采取針對(duì)性的預(yù)防護(hù)理措施加以干預(yù)，以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突